3. Interdisziplinärer Kongress „Quality of Cancer Care” (QoCC 2017) Zertifizierung ohne Wenn und Aber? – Chancen und Risiken der institutionalisierten Qualitätsimpulse J. Kossow1, F. Fischer1, M.W. Hoffmann1, E.H. Allemeyer1 1Klinik für Allgemein- u. Viszeralchirurgie mit Sektion Proktologie, Raphaelsklinik Münster Hintergrund: Seit einem Jahrzehnt besteht ein zunehmender Trend zur Zertifizierung von Zentren mit spezifischem Leistungsangebot in der gesamten Medizin. Wesentliche Institutionen, die ein Zertifikat für interdisziplinäre viszeralmedizinische Einrichtungen vergeben, sind die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) und die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV). Patientenströme bewegen sich durch Selbst- oder Fremdlenkung in Richtung zertifizierter Zentren. Gleichzeitig ist der Innovationsdruck für zukunftsorientierte Krankenhäuser besonders hoch. In unserer Studie haben wir Indizien für potentielle Chancen und Risiken der Zentrumszertifizierung untersucht. Methoden: (1) Quellenanalyse (Onkozert®, DGAV) zur (1.1) operativen Strategie der Zertifizierung (1.2) Kriteriengenerierung (2) Literaturanalyse der Evidenz zu Zentrumseffekten und (3) zu möglichen Risiken durch die Zertifizierung (4) Kosten-Nutzen-Rechnung unserer eigenen Zentrumszertifizierung (DKG) Autor Entität / Organ Effekt für... Ergebnis Gooiker 2014 Pankreas Resektionsrate, Überleben + Aquina 2016 Rektum Outcome, Mortalität Hohenberger2013 Qualitätsmanage-ment, Surgeon volume Borowski 2007 Kolorektale Chirurgie Onkologisches Outcome Huthmann 2013 Darmzentren Struktur, Behandlung Benz 2015 Zentrenbildung (Darmzentren) Klinische Versorgung Ergebnisse: (A) Zur operativen Strategie der Zertifizierung gehören (A.a) die Festlegung von Mindestmengen (A.b) ein strukturiertes Qualitäts- und Sicherheitsmanagement (A.c) eine Ausrichtung an wissenschaftlichen Leitlinien (A.d) eine Selbstkontrolle durch Langzeitbeobachtung der Behandlungsergebnisse (B) Die Kennzahlenfestlegungen für Zertifizierungsverfahren beruhen auf Expertenmeinungen (Evidenzlevel IV). (C) Eine Evidenz für Mindestmengen und für positive Effekte von Zentrumsbildungen ist begrenzt gegeben (Abb. 1). (D) Eine Evidenz für positive Effekte der Zentrumszertifizierung fehlt. (E) Die Kosten für die Einrichtung und Erstzertifizierung eines Darmkrebszentrums (DKZ) nach DKG betragen zwischen 50.000 u. 100.000 €, gefolgt von jährlichen Kosten von ca. 10.000 € (Abb. 2). (F) Der Personalaufwand beträgt in unserer Klinik für 3 Zentren: Je 1 Oberarzt mit 15 %, 10% und 5 % und 6 Assistenzärzte mit je 2 % der Arbeitszeit (Abb. 2). (G) Direkte Einkünfte durch das DKZ oder Pankreaszentrum wurden nicht erzielt. (H) In der Literatur werden vor allem Risiken durch Fehlanreize (zu großzügige Indikationsstellung zum Erreichen von Mindestmengen) und eine falsche Schwerpunktsetzung (Bürokratie) aufgezeigt. Abb. 1 Zentrumseffekte in der Literatur Kosten (E) Kosten / Jahr Audit 6.000 € Informationsmaterial & Veranstaltungen (inkl. Sponsoring) 2.000 € Kosten Software Personal (F) Bereich VK Kosten / VK Summe Psychoonkologie 0,2 100.000 € 20.000 € Sozialdienst 50.000 € 10.000 € QM 0,1 5.000 € Tumordokumentation 0,3 40.000 € 12.000 € Onkologische Pflege Study Nurse /Studienbetreuung 0,5 25.000 € Ernährungsberatung OA 117.000 € 11.700 € Assistenzarzt 0,04 78.000 € 3.120 € 101.820 € Anzahl Primärfälle 80 Mehraufwand / Fall 1.273 € Diskussion: Die Effekte der Zentrumszertifizierung werden kontrovers diskutiert. Nach unserer eigenen Erfahrung werden deutliche Verbesserungen für die interdisziplinäre Kommunikation sowie für die Prozessabläufe im Zentrum und damit insgesamt für die Versorgungsqualität der Patienten erreicht. Das Zertifikat schafft internen Leistungsdruck, verbessert indirekt die ärztliche Weiterbildung und ist ein effektives Wettbewerbsinstrument. Investitions-, Zeit- und Energieaufwand sind dagegen sehr hoch, eine Ausgleichsfinanzierung erfolgt nicht. Abb. 2 Finanzieller Einsatz am Beispiel des Darmkrebszentrums (mod. Nach S. Benz Nagold) Literatur: www.onkozert.de | www.dgav.de | Ökonomischer Druck schafft Fehlanreize, Büchler, M., Deutsches Ärzteblatt, 07. Dez. 2012, S. A2450 f | Zertifizierte Darmkrebszentren aus... . Huthmann, D., Z. Gastroenterologie 2012; 50: 753–759 | Impact of centralization of pancreatic cancer surgery on resection rates and survival. Gooiker Ga., Br J Surg. 2014:1000-5 | High volume improves outcomes: The argument for centralization of rectal cancer surgery. Aquina, C. T., Surgery 2016: 736–748 | Volume and outcome in rectal cancer surgery: the importance of quality management. Hohenberger, W., Int J. colorectal Dis 2013: 197-206 | Impact of surgeon volume and specialization on short-term outcomes in colorectal cancer surgery, Borowski, D. W.. BJS 2007: 880–889. | Verbessert die Zentrenbildung die klinische Versorgungsqualität? Benz, S., Onkologe 2015: 1-7