Fachkliniken Wangen Dr. med. Dirk Dammann Chefarzt Rehabilittionskinderklinik www..fachkliniken-wangen.de … und zur Schule geht er auch nicht psychische Belastungen bei chronischen Störungen

… und zur Schule geht er auch nicht Schulmeidendes Verhalten: Ein Symptom?

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Wo ist das Problem? Nicht das Erwartete ist oft sofort auch die richtige Antwort… 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Nächste Schritte Reden sie Kollegen / Schulleitung / Sozialdienst / Schulpsychologischer Dienst mit dem Schüler den Eltern Empfehlungen an die Eltern Diagnostik (Kinder- und Jugendpsychiatrie) Hilfen ( Schule/Schulamt, Beratungsstelle, Jugendamt) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

…von der Brille, die man auf hat Wie wir den Patienten verstehen, (und ihm dann auch helfen können) hängt ab… …von der Brille, die man auf hat

Es gibt 3 kinderpsychiatrische Gründe, nicht zur Schule zu gehen Schulangst Schulphobie Dissoziales Schulmeiden (Missbrauch der Elterlichen Sorge) Schulmeidendes Verhalten ist ein unspezifisches Symptom! 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Sorgerechtsentzug bei Verletzung der Schulpflicht bestätigt Gericht/Institution: BGH 7. Zivilsenat  Entscheidungsdatum: 11.09.2007 Aktenzeichen: XII ZB 41/07, XII ZB 42/07 In der Sache hat der BGH die – auf Ausführungen des BVerfG gestützte – Auffassung der Vorinstanzen bestätigt, dass der Besuch der staatlichen Grundschule dem legitimen Ziel der Durchsetzung des staatlichen Erziehungsauftrags diene. Die Allgemeinheit habe ein berechtigtes Interesse daran, der Entstehung von religiös oder weltanschaulich geprägten "Parallelgesellschaften" entgegenzuwirken und Minderheiten auf diesem Gebiet zu integrieren. Integration setze dabei auch voraus, dass religiöse oder weltanschauliche Minderheiten sich nicht selbst abgrenzten und sich einem Dialog mit Andersdenkenden und –gläubigen nicht verschlössen. Dies im Sinne gelebter Toleranz einzuüben und zu praktizieren sei eine wichtige Aufgabe der Grundschule. Nach Auffassung des BGH stellt sich die beharrliche Weigerung der Eltern, ihre Kinder der öffentlichen Grundschule oder einer anerkannten Ersatzschule zuzuführen, deshalb als Missbrauch der elterlichen Sorge dar. Eltern seien auch dann nicht berechtigt, ihre Kinder der Schulpflicht zu entziehen, wenn einzelne Lehrinhalte oder -methoden der Schule ihren Glaubensüberzeugungen entgegenstehen. 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Prävalenz I 18 % der Kinder- und Jugendlichen zeigen psychische Auffälligkeiten damit etwa gleich häufig wie Störungen im Erwachsenenalter 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Prävalenz psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Achse I MAS) (Ihle und Esser 2002, Nissen 2003) Angststörungen: 5 - 10,4% Dissoziale Störungen: 7,5% Depressive Störungen: 4,4% hohe Persistenzraten von 50 %! Hyperkinetische Störungen: 4,4% Essstörungen: ca. 3% der Mädchen Schädlicher Substanzgebrauch / Abhängigkeit Alkohol: 15,9% der Jugendlichen / jg. Erw. Illegale Drogen: 4,9% der Jugendlichen / jg. Erw. ________________________________________________________________________________ (Übergewicht 10-18% ) (Adipositas 4-8%) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Entwicklungs- und Geschlechtsunterschiede Expansive, externalisierte Störungsbilder Jungenlastigkeit soziale / emotionale Störungen Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Betragensstörungen Störung des Sozialverhaltens (2 – 6%) Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten (6 – 10%) Nicht-expansive Störungen, internalisierte Störungsbilder Mädchenlastigkeit Angststörungen (5 – 20%) Affektive Störungen Essstörungen psychosomatische Störungen Altersabhängig Schulalter: depressive Störungen Jungenlastig (2 – 20%) Wechsel der Störungsbilder mit dem Jugendalter: depressive Störungen bei Mädchen Geschlechtsabhängig Jungenlastigkeit psychischer Störungsbilder bis 13. Lebensjahr (Ihle und Esser 2002, Nissen 2003) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Sonstige Störungen des KJA (I) Ausscheidungsstörungen Enuresis (4 – 5 %) Enkopresis Fütter- und Essstörungen im Säuglings- oder Kleinkindalter Pica (Essen ungenießbarer Stoffe) Ruminationsstörung (wiederholtes Heraufwürgen und Wiederkauen von Nahrung) Fütterstörung (mangelnde Nahrungsaufnahme) Essstörungen in der Adoleszenz/Erwachsenenalter Anorexia nervosa (F50.0) Bulimia nervosa (F50.2) Adipositas (F50.4 E66.0) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Sonstige Störungen des KJA (II) Ticstörungen Tourette-Störung Chronische motorische oder vokale Ticstörung 2. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen* Autismus Asperger-Syndrom Desintegrative Störung Rett-Syndrom 3. Stottern (u.a. Kommunikationsstörungen) 4. Psychosomatische Erkrankungen Schmerzstörungen Asthma bronchiale und andere chronische Erkrankungen Schlafstörungen 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Epidemiologie und Dimension am Beispiel des ADHS ADHD ist weltweit die häufigste Verhaltensstörung im Kindes- und Jugendalter: Von ADHD sind 3 – 5 % aller Schulkinder betroffen ( Buitelaar 2002 ) ca. 200 000 – 600 000 Kinder/ Jugendliche in der Bundesrepublik ca. 2% der Erwachsenen Nicht die Krankheit, sondern die Erwartungen ändern sich! Steinhausen (2000) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann ADHS – lebenslänglich Jugendalter ca. 30–60% davon noch mit deutlichen Störungen mäßiger Schulabschluss Drogenkonsum Jugendkriminalität Unfallrisiko Dissozialität emotionale Labilität Aufmerksamkeitsstörung Aggressivität Erwachsenenalter etwa 50% behalten Störungen bei geringer beruflicher Status/Beschäftigung Organisationsdefizit Aktionismus Drogen/Alkohol Risikobereitschaft Polizeikonflikte Delinquenz Grundschulalter ca. 2–6% aller Kinder Schulschwächen Klassenkasper Störenfried motorische Unruhe Impulsivität Aufsässigkeit Aggressivität soziale Ausgrenzung Döpfner (1997); Nissen (1998); Trott (2000) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Folgen Patient Familie 3–5x mehr Scheidungen/ Trennungen11,12 2–4x mehr Geschwister- rivalität13 Gesundheitswesen 50% – in Motorradunfällen1 33% – Inanspruchnahme von chir. Ambulanz2 2–4x mehr Autounfälle3–5 Schule & Beruf 46% der Schule verwiesen6 35% vorzeitig abgegangen6 Niedrigerer beruflicher Status7 Gesellschaft Höheres Suchtrisiko8 Früherer „Einstieg“9 Wahrscheinlichkeit geringer, als Erwachsener aufzuhören10 Arbeitgeber Eltern nicht am Arbeitsplatz, Produktivitätsverlust14 1. DiScala et al. (1998) 6. Barkley et al. (1990) 9. Pomerleau et al. (1995) 12. Brown & Pacini (1989) 2. Liebson et al. (2001) 7. Mannuzza et al. (1997) 10. Wilens et al. (1995) 13. Mash & Johnston (1983) 3. NHTSA (1997) 8. Lojewski et al. (2002) 11. Barkley, Fischer et al. (1991) 14. Noe et al. (1999) 4+5. Barkley et al. (1993, 1996) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

ADHS und komorbide Störungen (MTA-Study, n=579) Oppositionelles Trotzverhalten 40% Tics 11% “reines” ADHS 31% Störung des Sozialverh. 14% Angst-Störungen 34% Given the high rate of comorbidity with ADHD, a differential diagnosis must exclude coexisting conditions that are symptomatically distinct (e.g. conduct disorder, learning disability, oppositional defiant disorder, Tourette’s disorder, and speech or language disability)1 and require distinct management. 1. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention-deficit hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999; 340: 40-46. MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096 Affektive Störungen 4% ©A.L.A.D.I.N. 2003 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Symptom Ursachenmodelle Kinderpsychiatrie Klinische Störung Teilleistungs-entwicklung Symptom Teilhabe Organische Erkrankung Psychosoziale Umgebung 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Multiaxiale Diagnostik nach ICD 10 Achse I: Klinische Störungen Achse II: Umschriebene Entwicklungsstörungen Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme Achse V: Globale Beurteilung des Funktionsniveaus 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Modell der ICF Gesundheitszustand Körperfunktion und -Strukturen Aktivitäten Partizipation Umweltfaktoren Personenbezogene Faktoren 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Ursachen

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Ein psychosoziales Ereignis von kurzer Dauer führt zu einer dauerhaften biologischen Veränderung einhergehend mit verändertem psychosozialem Verhalten. "Was Psychiater von Flusskrebsen lernen können" Spitzer 2000 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Pathogenese – Psychosoziale Faktoren und Folgen Familiäre Häufung Schwierige familiäre Verhältnisse Negative Reaktionen aus der Umwelt Verstärken die Symptomatik Begünstigen die Entwicklung von weiteren Problemen: (oppositionelles Verhalten, Aggressivität, Ängste und Depressionen) = Epiphänomene Biederman et al. (1990) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Wirkung frühen Fernsehkonsums Ein klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichen Fernsehkonsums und dem Auftreten von ADHD 1278 Kinder wurden mit einem Jahr, 1345 Kinder mit drei Jahren untersucht. [log. Regression: 1. Lj. mit ADHD im 7. Lj. als abhängiger Variable 1.09 (1.03 – 1.15) und Fernsehkonsum 3. Lj. und ADHD im 7. Lj. ebenfalls 1.09 (1.02 – 1.16)] 2. Zusammenhang zwischen frühem Fernsehkonsum und ADHD im Alter von 7 Jahren Christakis (2004) fand in einer nationalen Langzeitstudie einen, durch eine logistische Regression abgesicherten Zusammenhang 3 Einführung von Babyfernsehen (Teletubbies) und permanentes Fernsehen als familiäre Backgroundgestaltung vor allem in Unterschichtfamilien. 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Beispiel Ernährung BMI und soziale Schichtzugehörigkeit der Eltern sind genetisch bedeutend (überwiegen die protektive Wirkung des Stillens) „Lernen am Modell“ darf nicht unterschätzt werden! 20% der 5 – 10 -Jährigen zeigen ein mind. 6 Monate andauerndes wählerisches Essverhalten 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Diagnostik

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Ziele der Diagnostik Erfassen der individuellen Symptomatik Differentialdiagnostische Abgrenzung (Entwicklungsalter!) Diagnosesicherung  Kategoriale und dimensionale Klassifizierung  Assoziierte Störungen 4. Erkennen der individuellen Umgebungsbedingungen Situations- und Verhaltensanalyse  Was kann helfen?  Was macht es schlimmer? 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Anamnese Medizinische Untersuchungen Testpsychologische Untersuchung Verhaltenseinschätzung 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Differentialdiagnosen des ADHS (Bsp.: als Ursache für schulmeidendes Verhalten?) Hohes, noch altersentsprechendes Aktivitätsniveau Störung des Sozialverhaltens Umschriebene Entwicklungsstörung (Lese-, Schreib- und Rechenschwäche) Andere psychische Störungen  Depressive Episode  Angststörung,  Tic-Störung  Zwangsstörung  Psychosen (u. a. bipolare Störungen; Prodromi)  Autismusspektrum (z. B. Asperger-Syndrom) Fragiles X-Syndrom Schlafapnoesyndrom Restless-Legs-Syndrom Medikamentennebenwirkungen (z. B. einige Antikonvulsiva) Anfallsleiden Hyperthyreose 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Probleme der Diagnostik und Therapie im Kindes- und Jugendalter Einfluss von: biologischen, emotionalen, kognitiven und sozialen Entwicklungsaspekten (Plastizität und Kompensation) Unterscheidung zwischen normal und gestört beruht nicht auf qualitativem, sondern quantitativem Unterschied 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Hilfen / Therapie

Verstehen wir den Schüler? Welchen Grund hat „ihr“ Schüler, nicht zur Schule zu gehen Klären sie die verantwortlichen Rollen! Achten sie darauf, dass der Druck (wenn er nötig ist) da ist, wo er hingehört! Klärung der Frage, ob „Hilfe“ nötig ist Schulintern Beratung / Schulpsychologischer Dienst Konferenzen Extern Erziehungsberatung Jugendamt Medizin (Kinderpsychiater, Psychotherapie, Pharmakotherapie Klinik) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Was ist Psychotherapie? 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Psychotherapie ist die Behandlung von Menschen mit geistig-seelischen, körperlichen und psychosomatischen Krankheiten, Leidenszuständen oder Verhaltensstörungen mittels systematischer Anwendung psychologischer, d.h. wissenschaftlich fundierter Methoden verbaler und nonverbaler Kommunikation. M. Wollschläger (Hrsg.): Hirn – Herz – Seele – Schmerz. Psychotherapie zwischen Neurowissenschaften und Geisteswissenschaften. dgvt-Verlag, Tübingen 2008, S. 25-40 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Es geht um Verhaltensänderung Der Patient und die Familie müssen es aushalten (können) ! 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Rolle der Eltern 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Warum soll jemand sein Verhalten ändern? 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Multimodales Konzept Pädagogisch 2. Therapeutisch 3. Medizinisch Stets mit altersangemessener Beteiligung der Patienten in Kooperation mit den Eltern wenn möglich in Kooperation mit weiteren Bezugspersonen (Lehrer) 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Psychotherapeutische Verfahren Verhaltenstherapie Erkennen von problematischen- und Einüben neuer Verhaltensmuster Familientherapeutische Verfahren Tiefenpsychologie / Analyse Versus: Sozialtherapie Ergotherapie Speziell beschäftigungstherapeutische Aspekte zur Verbesserung von Fertigkeiten und zum Aufbau von Selbstvertrauen und Motivation … 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Und auch das passiert: Was für ein Glück empfinden wir, wenn die Eltern eines sozialgestörten Kindes sich so richtig daneben benehmen und die Behandlung abbrechen… Die Falle: Mangelnde Compliance als Entlastung des Therapeuten 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann das hilft nicht: 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Die Frage ob jemand Therapie benötigt, ist immer eine Frage des Standpunktes 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Oder der Sichtweise 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Gesprächstechniken Tipps: Helfer wie Eltern: Wertschätzende, wenig konfrontierende Kommunikation In der Ich-Form sprechen! Erwartungen als Wunsch benennen! Die Tatsache, dass sie sich einsetzen, zeigt ihr Interesse am Kind! 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Werden wir verstanden? Schlauchnut: In sie muß der Schlauchstecker geschoben werden, aber erst, nachdem er durch die Filterhaube gezogen wurde 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Vorsicht Missverständnisse! 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Mitunter gibt es störende Begleitumstände 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Umdeutung und Paradoxe Intervention kann Wunder bewirken Ach was!? Typischer Kommentar von Loriot-Figuren universell einsetzbar. „Wenn jemand bemerkt: 'Ihre Frau ist sympathisch' und der Ehemann sagt: 'Ach was!?, wirkt das verblüffend 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Die Emotion entscheidet über den Verlauf Die Emotion ist das, woran man sich erinnert 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Ressourcen nicht vergessen! energisch engagiert flexibel hilfsbereit kreativ lebhaft offen für neue Eindrücke reaktionsschnell sensibel spontan sportlich 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

- psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann Das Wesen der Therapie Wertschätzender Umgang 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Zur medikamentösen Therapie 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

brauchen wir bei schulmeidendem Verhalten meist nicht! Bitte auch nicht krank schreiben lassen… 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Wie wirken Psychopharmaka? 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Hypothetische Bedeutung von Neurotransmittern für psychische Prozesse Antidepressiva Noradrenalin Serotonin Atomo- xetin SSRI Aufmerk- samkeit Angst Irritabilität Impulsivität Motivation Aggression Risperidon Methyl- phenidat Antrieb (Nach Krause & Ryffel-Rawak, 2000) Dopamin 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Was also haben wir für Hilfen Schule Kollegen, Schulpsychologe, Sozialdienst, Schulamt Familie nach Ressourcen suchen, Aufgaben und Rollen klar verteilen! Jugendamt Hilfen nach dem KJHG?, ambulant, wie stationär Kinder- und Jugendpsychiatrie ambulant niedergelassene Kinder- und Jugendpsychiater, SPZ Psychotherapie VT, (Ergotherapie, TP), Pharmakotherapie stationäre Rehabilitationsbehandlung über Kasse oder DRV stationäre Kinder- und Jugendpsychiatrie frühestmögliche Vorstellung in der dortigen Ambulanz! Planung in Ruhe Familiengericht 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Reha ist dabei für die Patienten, bei denen die üblichen, ambulanten Maßnahmen nicht mehr greifen! 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 24.04.2008 - psychische Belastungen bei chronischen Störungen - Dr. Dirk Dammann