Malnutrition und Frailty Gerhard Wirnsberger Univ. Klinik für Innere Medizin Graz

Offenlegung potentieller Interessenskonflikte Wissenschaftliche Leitung (Österreich) / Partner der EU Studie “Screening for Chronic Kidney Disease (CKD) among Older People across Europe (SCOPE)“ Leiter des SCOPE Workpage (WP) 7 “Dissemination Strategy“ Mitglied der EU Studie “Sarcopenia and Physical Frailty in Older People: Multi-Component Treatment Strategies (SPRINT-T)“ Keine finanziellen Interessenskonflikte

Ernährungszustand im Alter ... Physiologische Veränderungen Erkrankungen und Multimorbidität Ernährungszustand Individuelle genetische Anlagen Sozioökonomischer Status

Altersassoziierte Veränderungen Aufnahme Reduzierte Absorptionsfläche Reduzierter Blutfluss Splanchnikus Geringere Motilität Reduzierte gastrische Sekretion Weniger Pankreastrypsin Verzögerte Magenentleerung Verteilung Reduzierte Eiweissanteil (“Lean Body Mass“) Reduziertes Gesamtalbumin Erhöhter Fettanteil Reduziertes Gesamtkörperwasser Erhöhtes Serum α1-Glycoprotein Reduzierte Herzleistung Reduzierter zerebraler Blutfluss Veränderte Memebranpermeabilität Metabolismus Reduzierte Lebermasse Reduzierter hepatischer Blutfluss (Proteinsynthese) Veränderte Enzymaktivitäten Ausscheidung Reduzierter renaler Blutfluss Reduzierte glomeruläre Filtration (GFR) Reduzierte tubuläre Filtration (u.a. H+ Ionen)

Veränderter Wasserhaushalt Verminderte Stoffwechselkapazität Altern erhöht die Individualität Veränderte Grundstruktur (Organe, Muskel, Knochen etc.) Veränderter Wasserhaushalt Verminderte Stoffwechselkapazität Veränderte Organfunktion (Funktionsreserve)

Klinische Relevanz einer Malnutrition Mehr als 40 % der Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme malnutriert (McWhirter und Pennington 1994) Bestätigt durch Daten des Rezente österreichische Daten im allgemein - stationären Bereich zwischen 35 - 80 % in Abhängigkeit von der Abteilung Hoher Kostenfaktor (u.a. Verdoppelung der Spitalskosten) Zahlreiche Patienten malnutriert bei ICU Aufnahme

Malnutrition - Inflammation - Arteriosklerose (MIA-Syndrom) Bergström et al. AJKD 1998; Stenvinkel et al. Nephrol Dial Transplant 2000 Zytokine (IL-1, IL-6, TNF-a) Arteriosklerose Erythro- zyten Knochenmark Normoblasten Alte Ery´s Eisen- speicher Entzündung Malnutrition Akutphase - Reaktion Hohes CRP Hohes Fibrinogen Hohes Lp(a) Niedriges Albumin Entzündungs- block

Hinweise für eine Eisenmangel(anämie) als unabhängiger Risikofaktor Physischer Leistungsabfall Pennix et al. Am J Med 2003 Chaves et al. JAGS 2002 Erhöhte Sturzgefahr Eisenstaedt et al. Blood Reviews 2006 Steensma et al. Mayo Clinic Proc 2007

Ursachen von Eisenmangel Mangelernährung Malabsorption Blutverlust (Chronische) Inflammation Reduzierte Aufnahme Reduzierte duodenale Aufnahme Chronisch Reduzierte Aufnahme ins Blut (Sub) akut Reduzierter interner Transport

menstruation, other blood loss Iron Distribution in Healthy Adults Duodenum (ø 1 - 2 mg/day) Utilisation Dietary iron Other iron-containing enzymes (100 mg) Utilisation Bone marrow Plasma Transferrin (3 mg) Sloughed mucosal cells, desquamation, menstruation, other blood loss Muscle (300 mg) (300 mg) Iron Storage Erythrocytes (1800 mg) Iron loss 1 - 2 mg/day Liver (1000 mg) Reticuloendothelial macrophages (600 mg) Modified from Andrews NC. New Engl J Med 1999,341:1986

Regulation of Iron Vaulont, S. et al. J Clin Invest 2005,115:2079

Malnutrition: Risikofaktoren Meistens gemischt Schlechte Korrelation zwischen KG und Malnutrition Verminderte orale Nahrungszufuhr Lebenssituation (Pflegeheime als Risikofaktor !) Körperliche Inaktivität (!) Medikamentenverschreibung (> 9 !) Multimorbidität / konsumierende Erkrankungen (CRP !) Zerebrale Funktionsstörungen Metabolische Azidose, Insulinresistenz

Prävalenz der Malnutrition beim alten Menschen Zu Hause lebend Mobil (PAL 1,6) 5 - 12 % Frail (PAL 1,2) 11 - 20 % Pflegeheim 23 - 85 % Hospitalisiert 32 - 50 %

Ermittlung des Ernährungszustandes Ernährungsscreening - Methodik zur Vorauswahl von Risikopatienten - durch Pflegepersonal u/o Ernährungsteam, ... Ernährungsassessment - Detaillierte Bestimmung des Ernährungszustandes - durch Arzt/Ärztin u/o DiätologIn

Screening-Instrumente Mini Nutritional Assessment (MNA) Kurzform (MNA-SF) Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002) Grazer Malnutritionsscore (GMS) AKE-Screening für die geriatrische Langzeitbetreuung Short Nutrition Assessment Questionnaire Residential Care (SNAQ RC) Malnutrition Screening Tool (MST) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Short Nutrition Questionnaire (SNAQ) Short Nutrition Questionnaire 65+ und 65- (SNAQ 65+/65-) Screening Checkliste DETERMINE (Disease, Eating poorly, Tooth loss/mouth pain, Economic hardship, Reduced social contact, Multiple medicines, Involuntary weight loss/gain, Needs assistance in self-care, Elderly > 80)

Mangelernährungs-Screening Grazer Malnutritionscore (GMS)

Sensitivität und Spezifität GMS versus MNA-SF Accuracy (= Genauigkeit): 85 % Sensitivität: 77 % Spezifität: 94 %   Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) Graz Malnutrition Screening Nicht mangelernährt Risiko f. MN oder mangelernährt Total 51 16 67 mangelernährt 3 55 58 54 71 125 Sensitivität: Anzahl richtig positiver / (Anzahl richtig positiver + Anzahl falsch negativer) = 55 / (55 + 16) Spezifität: Anzahl richtig negativer/ (Anzahl richtig negativer + Anzahl falsch positiver) = 51 / (51 + 3) Roller R et al. Br J Nutrition 2015

Prävalenz der Mangelernährung Nach Altersgruppen

Prävalenz der Mangelernährung Nach Fachgebieten (Uni-Klinik Graz)

Malnutrition Diagnostische Kriterien Gewichtsverlust 5 % in 3 Monaten BMI (kg/m2) < 20 - 22 (18.5) Se-Albumin < 3,5 g/dl Arm Zirkumferenz < 31 cm (Sarkopenie) American Dietetic Association and the Gerontological Society of America

Wann wird interveniert ? Unfreiwilliger Gewichtsverlust von 5 % in 30 Tagen oder 10 % in 180 Tagen oder weniger BMI ≤ 21 kg/m2 Bewohner oder Patient lässt mehr als 25 % oder mehr bei 2/3 der Mahlzeiten stehen (in 7 Tagen bei 2000 kal/Tag) American Dietetic Association and the Gerontological Society of America

Tellerprotokoll

Essverhalten & Sterblichkeit keine Angabe n = 1492 X2 = 56,3 p < 0,0001 ACHTUNG: kleine Gruppen N=24 Nichtesser!! www.nutritionDay.org

Protein-Energy-Wasting Syndrome Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013,84:1096-1107

Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Consensus Statement Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013,84:1096-1107

Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Consensus Statement Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Recommendations DPI: Daily protein intake; DEI: Daily energy intake; MNT: Medical nutrition therapy. Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013

Mangelernährung Ernährungsmed. Intervention Genaue Bilanzierung Eiweiß / Kalorien / Flüssigkeit Azidoseausgleich Ersatznahrung (oral, enteral, parenteral) (Unspezifisch) medikamentöse Therapie Ernährungsberatung (soziales Umfeld !) Bewegung

Vorgangsweise bei Ernährungsproblemen Kostform anpassen Trink- nahrung Essen anreichern Essens/Trink-protokoll Sonden- Temporäre Parenterale Ernährung Ursachen- forschung Verbesserung der Pflege- qualität Erhöhung der Nährstoff- dichte Orale Ergänzungs- Adjuvante ernährung Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5 Stufe 6

Veränderung der Muskelmasse Proteinsynthese versus Abbau Zufuhr von Protein über Nahrung Altern / Anabole Resistenz AS + KH steigern bei Jungen, aber nicht bei alten Menschen die Muskel-synthese Alte Menschen brauchen höhere Dosen essentieller Aminosäuren (v.a. Leucin) Höherer Leucin Schwellen-wert bei älteren Menschen AS im Blut Insulin Bewegung Vasodilatation durch Gefäßreaktivität Aufnahme AS mTORC1 Aktivierung PROTEIN SYNTHESE PROTEIN ABBAU

Aktuelle internationale Empfehlungen Eiweiss: 1,0 - 1,2 g pro kg KG / Tag Bei Akuterkrankungen bis 1,5 g pro kg KG / Tag steigern.

EW-Bedarf im Alter Dekubitus Demenz Schluckstörungen Diabetes im hohen Alter Kachexie Diarrhoe / Obstipation Osteoporose Operationen

Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Consensus Statement Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Recommendations DPI: Daily protein intake; DEI: Daily energy intake; IBW: Ideal body weight ; EDW: Estimated dry weight ; PEW: Protein energy wasting. Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013

Malnutrition Medikamentöse Interventionen Anabole Steroide (Testosteron, Nandrolon) Appetitstimulierer (Megestrolacetat, Haloperidol ?) Anti-inflammatorische Medikation (Antioxidantien, Pentoxfyllin, Etanercept, IL-1 Rezeptorantagonisten) Präemptive Therapie möglicher kataboler Ursachen: Metabolische Azidose Chronische Inflammation (Se-CRP !) Insulinresistenz Etananercept = TNF antagonist Consensus Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013,84:1096-1107

Effects of Exercise and Steroids on Muscle Mass Johansen KL et al. JASN 2006

Ernährung und Bewegung 22 randomisierte Studien (680 Teilnehmer) Eiweißsupplementierung und Bewegung haben einen positiven Einfluss auf: Muskelmasse Muskelkraft Bei jungen mehr als bei älteren Probanden Cermak et al. AJCN 2012,96:1454-1464

The Nourish Study Supplementierung im Spital / Mortalität 652 hospitalisierte Patienten > 65 Jahre Herzinsuffizienz, COPD, Pneumonie 350 kCal / 20 g Eiweiß, 160 IU Vitamin D, 1,5 g HMB x 2 / Plazebo 90 Tage Schlussfolgerung Mortalitätsrate halbiert von 10 % auf 5 % Deutz et al. Clin Nutr 2016,35:18-26

Vergleich von eiweißreichen Zusatznahrungen Pro 10 g Eiweiß 350 Kalorien 300 mg K mg P 250 200 150 100 50 Fortimel® Meritene® Resource 2.0 Fresubin® Faser® energy drink

= Dynamische funktionelle Reserve Die NEUE Definition von Gesundheit bei multimorbiden, alten PatientInnen = Resilienz = Dynamische funktionelle Reserve

Eine Frage der Resilienz ... Scheffer M, Nature 2010, 467:411-412; Olde Rikkert MGM, EAMA 2015

Personenzentrierter Systemansatz Gesundheitspolitische Reformansätze ... Dienstleistungsorientierter Systemansatz Personenzentrierter Systemansatz ICD orientierte Versorgung Episodische Incentives Verständnis der Multimorbidität Kontinuierliche Versorgungsstruktur Dugdale P. Hospitals and multi-morbide chonic conditions. Sept 2013

Was wirklich zählt … … Funktionalität ! Funktioneller Status Soziale Teilhabe

Geriatrische Ernährungsmedizin ist Teamarbeit ...

Danke

Substitution von 1000 mg Eisen ? Ernährung Orale Medikation Bluttransfusion Intravenöse Medikation 40 kg Putenfleisch oder 6 kg Schweineleber ~ 120 Tabletten in -zig Tagen p.o. 4 Ery - Konzentrate (à 200 bis max. 240 mg Eisen) 1x 1000 mg in 15 Minuten i.v. 1 Konserve im Einkauf ~110,68 € (mit Handlingkosten: 376,-€) 1 Ampulle à 500mg 143,80 €