„Chirurgische Therapie der Kolondivertikulose/-itis" PD Dr. med. Feride Kröpil Chirurgische Klinik (A) Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum der Heinrich Heine Universität Düsseldorf

Lernziele Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis  Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Lernziele Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis  Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Die meisten Divertikel im Colon sind Pseudodivertikel. Definition: Divertikel diverticulum (lat.) = Abweg, Abweichung pilz-, birnen- oder sackförmige Ausstülpungen in der Wand eines Hohlorgans. Echte Divertikel: Ausstülpungen aller Darmwandanteile; in der Regel angeboren (z.B. Meckel-Divertikel des Dünndarms). Pseudodivertikel: nur die innersten Schichten der Darmwand (Mukosa, Submukosa) sind ausgestülpt; nicht angeboren, sondern erworben. Die meisten Divertikel im Colon sind Pseudodivertikel.

zahlreiche Darmdivertikel definieren eine Divertikulose Definition: Divertikulose zahlreiche Darmdivertikel definieren eine Divertikulose Rechte Flexur Linke Flexur Ca. 90% der Kolondivertikel sind im Colon sigmoideum lokalisiert

Ätiologie der Divertikulose: altersbedingte, verminderte Resistenz der Darmwand transmuraler Druckgradient zwischen Darmlumen und Bauchhöhle Schwachstellen um Lücken zwischen Gefäßen in der Darmwand ballaststoffarme Ernährung

Inzidenz der Divertikulose: ca. 30% der 60-Jährigen ca. 65% der 85-Jährigen Ähnliche Inzidenz bei Männern und Frauen

Definition: Divertikulitis Symptomatische Entzündung von Divertikeln Häufige "Zivilisationskrankheit" Inzidenz der Krankenhauseinweisungen: 15 / 100.000 / Jahr

Lernziele Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis  Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Komplikationen der Divertikulitis Komplikationen Häufigkeit  Freie Perforation         8% Phlegmone             35% Fistelbildung             9% Stenose/ Ileus        10% Blutung            3% Perikolischer Abszess     11 %

Symptome der Divertikulitis Schmerzen im linken Unterbauch (‚Linksappendizitis’) Spontanschmerz - Druckschmerz evtl. Peritonismus (bei komplizierter Form) Défènse musculaire (Abwehrspannung) Klopfschmerzhaftigkeit brettharter Bauch Übelkeit, Erbrechen, Fieber Veränderungen der Stuhlgewohnheiten Dysurie, Polyurie

Diagnostik der Divertikulitis Anamnese, klinische Untersuchung Laboruntersuchung Sonographie CT-Abdomen Ggf. Kolon-Kontrasteinlauf (Gastrografin!) Koloskopie (im entzündungsfreien Intervall)

Einteilung der Divertikulitis nach Hansen und Stock: Alle Stadien umfassende Klassifikation Basis für Therapieentscheidung 0 Divertikulose I akute unkomplizierte Divertikulitis II akute komplizierte Divertikulitis II a Peridivertikulitis II b gedeckte Perforation / Abszess II c freie Perforation III chronisch rezidivierende Divertikulitis

Lernziele Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis  Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ 0 (asymptomatische Divertikulose) keine Therapie! Typ I (unkomplizierte Divertikulitis) Konservative Therapie mit Antibiotika Cefuroxim oder Ciprofloxacin Metronidazol (für die Anaerobier!) Keine Operationsindikation Ausnahme: Risikopatienten v.a. Immunsupprimierte – elektive lap. Sigmaresektion (Chapman et al., 2005, Ann Surg)

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIA (phlegmonöse Divertikulitis) Konservative Therapie mit Antibiotika, ggf. Nahrungskarenz Typ IIB (gedeckt perforierte Divertikulitis) zunächst Konservative Therapie mit Antibiotika im Intervall (nach ca. 2 Wochen) frühelektive Sigmaresektion präoperative Coloskopie zur Abklärung des gesamten Colonrahmens.

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIC (frei perforierte Divertikulitis) Notfalloperation bei akutem Abdomen Colon-/ Sigmaresektion mit / ohne Kontinutätswiederherstellung hohe Letalität (bis 20 %) hohe Morbidität (bis 60 %)

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ III (chronisch rezidivierende Divertikulitis) Elektive lap. Sigmaresektion nach dem 2. Schub (durch Leitlinien empfohlen) ->aktuell kontrovers diskutiert! individualisierte Indikationsstellung (Anpassung an die spezifische Situation des Patienten) Ziele einer prophylaktischen Operation Verhinderung einer Divertikulitis bedingten septischen Komplikation Vermeidung von Notoperationen / Kolostomie

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Zweizeitiges Vorgehen Chirurgische Therapie der Divertikulitis Klassifikation der komplizierten Divertikulitis von Hinchey (1978) Grad Befund I perikolischer Abszeß IIa demarkierter Abszeß IIb komplizierter Abszeß/Fistel III eitrige Peritonitis IV kotige Peritonitis Einzeitiges Vorgehen Meist Elektiv-OP Zweizeitiges Vorgehen Meist Notfall-OP

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Einzeitiges Vorgehen bei rezidivierender Divertikulitis (Hansen und Stock Grad IIa, evtl. IIb, III; Hinchey Grad I, IIa, evtl. IIb): elektive Resektion des betroffenen Darmsegmentes End-zu-End-Anastomose in einem entzündungsfreien Intervall z. B. Sigmaresektion und primäre Anastomose End-zu-End-Descendorektostomie

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Einzeitiges Vorgehen

Einzeitiges Vorgehen Laparoskopische Sigmaresektion

Descendorektostomie mit Zirkularstapler

Descendorektostomie mit Zirkularstapler ……primär dicht, spannungsfrei und gut durchblutet

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Evtl. Anlage eines protektiven (doppelläufigen) Ileostoma (sog. Schutzileostomie)

Zweizeitiges Vorgehen Chirurgische Therapie der Divertikulitis Zweizeitiges Vorgehen bei komplizierter Divertikulitis (v.a. bei Perforation) Hansen und Stock IIc evtl. IIb; Hinchey Grad III, IV evtl. IIb): Diskontinuitätsresektion nach Hartmann (‚Hartmann-Operation’) mit Blindverschluß des Rektums (‚Hartmann-Stumpf’) Anlage eines endständigen Colostoma (Descendostoma)

Langanhaltender Duft! Doppelte Handschuhe tragen!! Perforierte Divertikulitis Insider Tipp Chirurgie Langanhaltender Duft! Doppelte Handschuhe tragen!!

Perforierte Divertikulitis

Zweizeitiges Vorgehen Chirurgische Therapie der Divertikulitis Zweizeitiges Vorgehen Kontinuitätswiederherstellung in der sogenannten ‚Hartmann- Wiederanschlußoperation’ Laparotomie Mobilisation/ Auslösen des Colostoma Mobilisation der linken Colonflexur (Strecke gewinnen für den Wiederanschluß!) Präparation des Hartmannstumpfes Herstellung der Anastomose (Handnaht oder transanales Stapling mit dem Zirkularstapler)

Probleme der Hartmann-OP: Divertikulitis – Notfall-OP Probleme der Hartmann-OP: Hohe Komplikationsrate anlässlich der Kontinuitäts-Wiederherstellung Anastomoseninsuffizienz 2-21% ( Mittelwert 7 %) „Major Complications“ 5-25% 20 –50% der Stomata werden nie rückverlagert  eingeschränkte Lebensqualität

Primäre Kolon-Anastomose: Divertikulitis – Notfall-OP Primäre Kolon-Anastomose: bei der akuten linksseitigen Kolonperforation ist primäre Anastomose mit Schutzileostomie dem Hartmann-Verfahren überlegen sogar bei generalisierter Peritonitis Hinchey Grad III und IV (Breitenstein et al., World J Surg 2007) Komplikationsraten nach Resektion gleich Ileostomie öfter rückverlagert weniger schwere Komplikationen kürzere Hospitalisation

Zusammenfassung Diagnostik: Klinik, Labor, Sonographie, CT 1. Schub, unkomplizierte Divertikulitis: konservative Therapie Rezidiv. oder komplizierte Divertikulitis: Operative Therapie Notfall: Hartmann –OP oder prim. Anastomose mit protekt. Stoma elektiv: Primäre Anastomose

…….noch Fragen???? Vielen Dank! http://www.uniklinik-duesseldorf.de/unternehmen/kliniken/klinik-fuer-allgemein-viszeral-und-kinderchirurgie/lehre/hauptvorlesung/