Anlage Pankreasstent

Erfolgsquote von Pankreasstents bei Schmerzen Methoden Symptomatische Patienten mit chronischer Pankreatitis & Obstruktion des Pankreashauptganges Endoskopische transpapilläre Drainage des Pankreasganges im Vergleich zur operativen Pankreatikojejunostomie (operative Verbindung des Pankreasganges mit dem Dünndarm zur Gangdruckentlastung) Schlussfolgerung: Operative Drainage war effizienter bezüglich Schmerzbefreiung Cahen et al: N Engl J Med 2007; 356:676-684

Probleme nach „großen“ Operationen Kausch-Whipple-OP Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion totale Pankreatektomie X Gallen- und Pankreasgang meist endoskopisch nicht mehr zugänglich

„Zugang von außen“ PTCD (Perkutane transhepatische Cholangio-Drainage Sterile Punktion der Gallenwege über die Haut Möglichkeit der Drainage nach außen (externe Drainage) Möglichkeit der Drainage in den Dünndarm (interne Drainage)

PTCD PTCD-Drainage

Externe Drainage-interne Drainage 1 Darstellung der Engstelle und Vorschieben eines Drahtes Aufdehnen der Engstelle mit dem Ballon

Externe Drainage-interne Drainage 2 Einlegen eines Metallstents/Prothese Guter Abfluss in den Dünndarm

Duodenalstenose-Duodenalstent Symptome der Magenausgangs-stenose/ Passagestörung des Zwölffingerdarms

Dünndarmstent bei ausgedehntem Pankreaskarzinom Patientin, 92 Jahre täglich 5-10 x Erbrechen Ursache: großes Pankreaskarzinom Einengung des Dünndarms nicht operationsfähige Patientin

Gallengangs +Dünndarmstent

Pankreasstent bei komplizierter chronischer Pankreatitis mit Pankreatikolithiasis

Pankreatikolithiasis (Pankreasgangsteine): Stellenwert der extrakorporalen Schockwellenlithotripsie ESWL (Steinzertrümmerung mittels Ultraschallschockwellen)?

Zusammenfassung: Endoskopische Therapie - Drainage von Pseudozysten - Überbrückung von Engstellen im Gallengang Überbrückung von Engstellen im Pankreasgang Endoskopische Steinentfernung nach ESWL - Schienung des Dünndarms - Zugang durch die Haut und die Leber möglich

Zusammenfassung: Therapie der chronischen Pankreatitis Alkoholkarenz + Nikotinkarenz !! Schmerztherapie Analgetika Neurolyse (Periduralanalgesie, Splanchikektomie, ...) Interventionelle Endoskopie Operation Therapie der Komplikationen Interventionelle Endoskopie oder Operation Therapie der exokrinen Insuffizienz Pankreatin (säuregeschützte Pellets < 2mm) Therapie der endokrinen Insuffizienz Insulin (Vorsicht mit intensivierter Therapie bei fehlender Patientenmitarbeit)

Pankreaskarzinom Inzidenz: 10 / 100.000 Einwohner pro Jahr Auftreten meist erst jenseits des 60. Lebensjahres Histologie: 90% duktaler Phänotyp Krankheitsverlauf: Frühzeitiges Wachstum in das peripankreatische Fettgewebe Frühzeitige Metastasierung Prognose: 5-Jahresüberlebensrate < 2% Fünf häufigste Tumortodesursache

Molekulare Pathogenese Rationale Diagnostik Therapeutische Standards Therapeutische Perspektiven Anmerkung: zu FAM dieses Protokoll erzielte in drei anderen randomisierten Studien gegen andere Chemotherapieprotokolle wesentlich kürzere Müs zu Flutamide: fehlende histologische Sicherung in einer Vielzahl der Fälle zu Burris: 5-FU hier möglicherweise quasi Placebo, da in der unwirksamsten Anwendungsform verabreicht (30 min Kurzinfusion) = Glimelius

Risikogruppen Chronische Pankreatitis Krebsfamiliensyndrome Alle Formen Insbesondere hereditäre Pankreatitis Krebsfamiliensyndrome Vererbte präexistente genetische Veränderungen, z.B. Mutationen der DNA-Reparaturgene Hereditäres Pankreaskarzinom Hippel-Lindau Syndrom

Risikogruppen Keine starken Risikofaktoren: Die meisten Pankreaskarzinome treten sporadisch, schicksalhaft auf Schwache Risikofaktoren Rauchen Übergewicht Chronische Pankreatitis Afro-Amerikaner > Kaukasier Diabetes bei Frauen > 2 Jahre Pankreaskarzinom in Familie Cameron: Johns Hopkins University, Lustgarten Foundation Conference 2001

Rauchen 30% fehlende sportl. Betätigung bei 10-15% JAMA 2001;286:967 Rauchen fehlende sportl. Betätigung bei Übergewicht, Diabetes (Ernährung) bekannte genetische Faktoren chronische Pankreatitis Helicobacter hereditäre Pankreatitis CFTR 30% 10-15% ? 1-2%

Sequenz der molekulargenetischen Veränderungen K-ras P16 P53, DPC4 Abnormale Expression tumor-assoziierter Glykoproteine: CEA, B72,3, CA125, CA19-9 Neue Terminologie: PanIN 1a, b, 2, 3 http://pathology.jhu.edu/pancreas panin Tumorprogressionsmodell

Duktale pankreatische intraepitheliale Neoplasie (PanIN) Tumorprogressionsmodell Loss of p16INK4a / p14ARF, P53, BRCA2, SMAD4 Moskaluk et al 1997, Wilnetz et al 1998, DiGuiseppe et al 1994, Boschman et al 1994, Apple et al 1999, Heinmöller et al 2000, Goggins et al 2000

„Pankreasraumforderung“ - das Problem CT MRT ? ERCP FDG-PET Ultraschall EUS nach Stefan Rosewicz, verstorben

Rationale Diagnostik Detektion und Tumorausschluss: MRT Verfahren der Wahl ERCP und visuelles PET prinzipiell gleichwertig, aber invasiv bzw. zu unspezifisch Abgrenzung gegenüber benignen Erkrankungen: FDG-PET ohne Stellenwert Lokale Irresektabilität (Inoperabilität): mit Einschränkung mittels MRT und EUS vorhersagbar Lokale Resektabilität: von keinem Verfahren zuverlässig vorhersagbar Trotz kompletter Bildgebung: ca. 30% frustrane Laparotomien 10% durch Laparoskopie (Bauchspiegelung) vermeidbar?

Stadienadaptierte Therapieoptionen

Palliative Chemotherapie des Pankreaskarzinoms Zugelassen von den Krankenkassen: Gemcitabin Erlotinib Nicht zugelassen aber bei Patienten in gutem Allgemeinzustand wahrscheinlich am wirksamsten: Gemcitabin + Oxaliplatin

Zusammenfassung: Pankreatitis Pathogenese der akuten & chronischen Pankreatitis Inizial zellulärer Stress & Trypsinogenaktivierung Nekrose: Bedeutung lipolytischer Enzyme Nekrose - Fibrose - Sequenz Therapie Symptomorientiert Schmerzen Pankreasspezifische Komplikationen Substitution der eingeschränkten Organfunktion Beherrschung der Multiorganbeteiligung

Zusammenfassung: Pankreaskarzinom Molekulargenetische Veränderungen zunehmend aufgeklärt Klinischer Verlauf Aggressives Wachstum und hohe Metastasierungsrate: Karzinom bildet eigene Wachstumsfaktoren + stimuliert Gefäßneubildung Kein Durchbruch bezüglich Frühdiagnose Kurativer, (adjuvanter) oder neoadjuvanter Therapie

Mit freundlicher Unterstützung von Axcan Pharma GmbH, Uetersen Lilly Deutschland GmbH, Bad Homburg Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen Solvay Arzneimittel GmbH, Hannover Wir danken für die Erstellung der Folien der Pankreasgruppe Leipzig: Dr. med. Hans Bödeker Dr. med. Albrecht Hoffmeister Prof. Dr. med. Volker Keim Prof. Dr. med. Joachim Mössner Dr. med. Jonas Rosendahl Prof. Dr. med. Ingolf Schiefke PD Dr. med. Niels Teich