Klinisches Institut für Pathologie, AKH Wien Lungenpathologie G. Dekan Klinisches Institut für Pathologie, AKH Wien

Pathologie Grundlagen (Definitionen) Morphologie (Makroskopie und Mikroskopie) klinisch-pathologische Korrelation Morphologie: Von häufigen und damit wichtigen Erkrankungen und wo Pathologie eine besondere Rolle spielt. Pathologie je nach Organisation auch Zyto, Bak, Sero. Korrelation: Allgemein stellt die Pathologie die definitive Tumordiagnose (davor lediglich Verdachtsdiagnose). Bei vielen anderen Erkrankungen Hinweise für Ätiologie und Prognose. Die Vorlesung ist aus Zeitgründen im wesentlichen ein Excerpt aus gängigen Pathobüchern (Riede-Schäfer, Böcker-Denk-Heitz) angereichert mit Bildern und Kommentaren. Etwas ausgedehnter werden interstitielle Lungenerkrankungen und Tumoren behandelt, tlw. auch im Praktikum. Weitergehende Informationen siehe Skriptum und dort. Außerdem kommt ein Großteil nochmals bei klinischen Vorlesungen. Weiters Hinweise bei besonders prüfungsrelevanten Punkten.

Lungenpathologie - Vorlesung Obstruktive Lungenerkrankungen Asthma COPD (chronische Bronchitis u. Emphysem) Restriktive Lungenerkrankungen ARDS / akuter Alveolarschaden interstitielle Lungenerkrankungen Pneumonien Tumoren der Lungen

Obstruktive - Restriktive Lungenerkrankungen Obstruktive Lungenerkrankung: Zunahme des Atemwiderstandes (Resistance) auf Grund einer Atemwegsverlegung von Trachea bis zu den Bronchioli respiratorii (excl. Tumor, Fremdkörper). 1. Verengung der Atemwege Akut: Asthma Bronchiale Chronisch: Chronische Bronchitis COPD 2. Verlust der elastischen Rückstellkraft Emphysem

Obstruktive - Restriktive Lungenerkrankungen Reduzierte Totalkapazität und Compliance der Lunge 1. Interstitielle und infiltritative Lungenerkrankungen Akut: ARDS/DAD Chronisch: Umweltbedingte Erkrankungen (24%) Sarkoidose (20% (jew. in pulm. Praxis)) Idiopathische Lungenfibrose (15%) Kollagen-vaskuläre Erkrankungen (8%) Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP) 2. Störung der Atemmechanik bei normaler Lunge Neuromuskulär (Poliomyelitis) Adipositas Kyphosen Pleuraschwarten

Obstruktive Lungenerkrankungen Asthma bronchiale Definition Persistierende Hyperreaktivität der Luftwege, mit anfallsartig auftretender, sich wiederholender, üblicherweise reversibler, diffuser Luftwegsverengung (NIH) Obstruktion durch: Entzündliche Bronchialwandinfiltration Hyperämie und Schleimhautödem Hypersekretion, Dyskrinie und Ventilobstruktion Muskelspasmus Häufig, ca 5% der Bevölkerung

Asthma bronchiale - Häufigkeit ca. 5% der Bevölkerung. Ätiologie und Pathogenese Exogen-allergisch Häufigste Form. Infekt-allergisch Infekte als Wegbereiter, zumeist primär Viren (Rhino-, Parainfluenza), nicht Bakterien. Nicht- allergisch Chemisch Psychisch und physisch Klinik Atemnot, exspiratorisches Distanzgiemen, Hilfsmuskeln, Zyanose, Schweiss etc.

Makroskopie Volumen pulmonum auctum (Tod bei Status asthmaticus) Lunge groß, blaß Schleimpfröpfe in Bronchien und Bronchiolen Obturationsatelektasen und überblähte Bezirke Mikroskopie (“airway remodelling”) Im Lumen Schleim mit Eosinophilen, Curschmann-Spiralen, Charcot-Leyden Kristalle Muköse Epithelmetaplasie (Becherzellvermehrung an Oberfläche) und Drüsenvermehrung) “Basalmembranverbreiterung” SH Ödem, Hyperämie, Eosinophile Muskelhypertrophie/-plasie (große und mittlere Luftwege) Veränderungen im Anfall sind morphologisch diagnostisch, aber nicht unbedingt dazwischen!

Obstruktive Lungenerkrankungen COPD - Chronische Bronchitis / Emphysem Häufigkeit Gesamtbevölkerung - 46% der Männer, -13% der Frauen; Raucher 15-20% Pathogenese Protease - Antiprotease Theorie Klinik Bronchitistyp - „Blue Bloater“ Husten, Auswurf, Obstruktion, Cor pulmonale. Emphysemtyp - „Pink Puffer“ Wenig Husten und Auswurf, progrediente Belastungsdyspnoe, Verlust der elastischen Rückstellkraft, später Cor pulmonale. American Thoracic Society

Obstruktive Lungenerkrankungen COPD - Chronische Bronchitis Definition Husten und Auswurf an den meisten Tagen jeweils mindestens 3 Monate in 2 aufeinanderfolgenden Jahren (WHO) Klinische Definition! Einfache morphologische Korrelation schwierig Ist durch Schleimüberproduktion definiert (große Luftwege) aber Basis der Obstruktion liegt in kleineren Luftwegen mit Entzündung, Fibrose und Einengung von Bronchiolen und in koexistierendem Emphysem Eine der häufigsten Erkrankungen, -20% der Raucher, Gesamtbevölkerung Männer-46% Klinische Diagnose aber auch entsprechende pathologische Befunde. Korrelation der Morphologie zur Klinik aber im Einzelfall schwierig.

COPD - Chronische Bronchitis Häufigkeit - 80% bei Autopsien Ätiologie und Pathogenese Chronische Irritation primär durch inhalierte Substanzen (Rauchen, NO2, SO2) und sekundär durch Infektionen. Beginnt beim Raucher als respiratorische Bronchiolitis -> chronisch destruktive Bronchiolitis und Peribronchiolitis -> Emphysem

Einfache chronische Bronchitis Mukopurulente Asthmoide Obstruktive Klinische Formen Einfache chronische Bronchitis Mukopurulente Asthmoide Obstruktive Pathologische Formen Chronisch katarrhalische Bronchitis Chronisch intramurale hypertrophe und atrophe Bronchitis Chronisch asthmoide Bronchitis Chronische Bronchiolitis Pathologische Formen erklären

Makroskopie COPD-chronische Bronchitis Schleim/mukopurulentes Exsudat in großen (u. kleinen) Luftwegen Wandverdickung, evtl. später Ausweitung der großen Luftwege Mikroskopie (s.a. Praktikum) Große Luftwege: Vergrößerung der Schleimdrüsen +/- Entzündung (Lymphozyten) Muköse Metaplasie, BM Verbreiterung, Plattenepithelmetaplasie -> .. Dysplasie -> … Ca Kleine Luftwege: Muköse Metaplasie, Entzündung (RB), Fibrose, Destruktion

Obstruktive Lungenerkrankungen COPD - Emphysem Definition Abnormale permanente Erweiterung und Wanddestruktion der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen ohne Fibrose (ATS) Morphologische Definition! American Thoracic Society

Emphysemeinteilung - COPD Zentroazinäres (= zentrolobuläres) Emphysem Ausgeweitete und unauffällige Lungenareale nebeneinander (s. a. Praktikum) Obere Lungenabschnitte Männliche Raucher Panazinäres (= panlobuläres) Emphysem Gleichmäßig ausgeweitet Untere und vordere Lungenabschnitte Alpha-1-Antitrypsinmangel Lokalisiertes Emphysem (= bullöses-, = Grenzflächen-(= paraseptales-, = subpleurales-), = distal azinäres-) Perifokales (= Narben, = irreguläres) Emphysem Interstitielles Emphysem Kurz auf Protease-anti-Protease eingehen

Restriktive Lungenerkrankungen (= “interstitielle Lungenerkrankungen”) Akut ARDS/Diffuser Alveolarschaden Chronisch Sarkoidose Exogen allergische Alveolitis Idiopathische Lungenfibrose Kollagenvaskuläre Erkrankungen Idiopathische interstitielle Pneumonien, etc.

Diffuse interstitielle Lungenerkrankungen Betreffen das Interstitium der Lunge in der Zone des Gasaustausches (Alveolen) und bieten eine ähnliche klinische Symptomatik, radiologisches Bild, Pathophysiologie und pathologische Veränderungen. Symptome: Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, etc. Funktion: Reduktion von Diffusion, Lungenvolumina, Dehnbarkeit (Compliance) etc. Röntgen/CT: „milchglasartige“ Schatten, Linien, Knötchen, etc. Pathologie: Entzündung, Granulationsgewebe, Narbengewebe, Granulome, etc. Histologie und bronchoalveoläre Lavage (BAL)

Restriktive Lungenerkrankungen Akut ARDS/Diffuser Alveolarschaden (DAD) Definition Akute Dyspnoe mit arterieller Hypoxämie (<50mmHg) refraktär gegenüber O2 Beatmung mit über 60mm Hg Diffuse beidseitige Verschattungen Steife Lunge Kein Linksherzversagen oder “Volume Overload” Grundmuster des schweren akuten Lungenschadens und wichtigste Spätkomplikation des Schocks 2-16/100 00; Schockniere beherrschbar! Lunge durch ECMO nur schlecht

Makroskopie Restriktive Lungenerkrankungen Akut ARDS/Diffuser Alveolarschaden (DAD) Ätiologie Pneumonie Sepsis Schweres Trauma mit Schock Aspiration, etc. Jeder schwere diffuse Lungenschaden gleich welche Noxe! Makroskopie Große, schwere, steife Lunge (>1000g).

Restriktive Lungenerkrankungen Akut ARDS/Diffuser Alveolarschaden (DAD) Mikroskopie (s. a. Praktikum) Bild der verschiedenen Phasen (exsudativ, proliferativ, fibrotisch) des diffusen Alveolarschadens = DAD Muster. Exsudative Phase:Ödem (Tag 1), hyaline Membranen(Tag 4-5), Zellnekrosen, Atelektasen Proliferative Phase: Deckzellproliferation und lockeres Granulationsgewebe mit Organisation (1 Woche) Fibrotische Phase: zunehmende Fibrose (danach) In jeder Phase rückbildungsfähig, aber nicht mehr wenn vernarbt (Fibrose) Ca 50% überleben, ca 25% bleiben Narben, ca 25% Restitutio

Restriktive Lungenerkrankungen Akut ARDS/Diffuser Alveolarschaden (DAD) DD: Infekt ? Granulome, Nekrosen, Viruseinschlüsse, Erreger, Mikroabszesse. Andere Erkrankung im Hintergrund ? akzelerierte UIP, eosinophile Pneumonie, EAA, Vaskulitis, etc. Vorwiegend klinische Differentialdiagnosen: medikamentös-toxische Schäden, Urämie, Sepsis, Transfusionen, Schock und Trauma. Akute interstitielle Pneumonie (AIP): Gesamtdiagnose bei keiner klinisch und pathologisch faßbaren Ursache

Restriktive Lungenerkrankungen Chronisch Sarkoidose Definition Granulomatöse Multisystemerkrankung unbekannter Ätiologie mit klassischerweise nicht-nekrotisierenden Epitheloidzellgranulomen. Ausschlußdiagnose. Epidemiologie und Klinik Ca. 20% der interstitiellen Lungenerkrankungen. Jung, weiblich, Nichtraucher. Formen: -Asymptomatisch -Isolierte kutane oder Augensymptomatik, Lymphknotenvergrößerungen, Hepatosplenomegalie -schleichend tuberkuloseähnlich -akut mit Fieber, Erythema nodosum und Polyarthritis

Restriktive Lungenerkrankungen Chronisch Sarkoidose Klinik und Verlauf Ca. 2/3 präsentieren als chronische Verlaufsform. 20% bleibt Lungen- oder Augendysfunktion; 10% sterben an Lungenfibrose und Cor pulmonale. Röntgen bei Präsentation: Stadium 0 (normal) 8%, Stadium I (Hiluslymphknotenverbreiterung) 43%, Stadium II (I und Lungeninfiltrate) 35%, Stadium III (Lungeninfiltrate) 18% Makroskopie Organomegalie (Leber, Milz, Lymphknoten) Lunge evtl. Fibrose sichtbar.

Restriktive Lungenerkrankungen Chronisch Sarkoidose Mikroskopie Granulomnachweis (Lymphknotenbeteiligung fast 100%, Lunge 90%, Milz und Leber häufig) zur Diagnosesicherung und Ausschluß anderer Erkrankungen (s. a. Praktikum) -Gut abgrenzbare lymphangitische Granulome meist ohne Nekrose -Geringe Entzündung -Neg. Erregernachweis -Keine Exposition/Deposition (Beryllium, Talk, Aluminium) BAL: lymphozytäre Alveolitis, erhöhte T4/T8 Ratio und Granulome Histokurspräparat

Restriktive Lungenerkrankungen Chronisch Exogen allergische Alveolitis (EAA) Ätiologie und Pathogenese Immunologisch mediierte interstitielle Lungenerkrankung mit Hypersensibilität (Typ III/IV) gegenüber inhalierten organischen Substanzen (häufig Pilze) im Alveolarbereich. Klinik Akute Form: Husten bei Exposition, 4-12h später Schüttelfrost, Dyspnoe Subakute Form: Wie chronische Bronchitis Chronische Form: Dyspnoe, Husten, Gewichtsabnahme, ILD mit Betonung der Unterfelder Ca. 10% der Exponierten hypersensibel, 5% der Erkrankten -> respiratorische Insuffizienz

Exogen-allergische Alveolitis (EAA) Histologie Akut: Wenig bekannt, mehr Neutrophile. Subakut: Bronchiolozentrische chronische Entzündung (1). Lockere nicht lymphangitische Granulome ohne Nekrose (2). Fokal OP-artiges Granulationsgewebe (3). Diagnostisch (1+2+3), verdächtig (1+2), möglich (1+3). Chronisch: Zunehmende Fibrose. Abnehmende diagnostische Veränderungen. DD: Sarkoidose, Infektion, LIP, NSIP, UIP.

ATS/ERS Classification IIP´s 2002

Klinik IIP

Restriktive Lungenerkrankungen Chronisch Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) Definition Progressive interstitielle Lungenfibrose unbekannter Ätiologie mit histologischem Usual Interstitial Pneumonia (UIP)-Muster. Ausschlußdiagnose (Asbestose, kollagenvaskuläre Erkrankungen, EAA, etc.) Epidemiologie und Klinik Männer überwiegen knapp, mittleres -höheres Alter (>40), ca. 15% der ILD´s . Progressiver Verlauf mit ca. 50% 5-Jahresüberleben. Makroskopisch Lungenfibrose mit Betonung der subpleuralen und basalen Lungenabschnitte.

Restriktive Lungenerkrankungen Chronisch Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) Mikroskopisch UIP-Muster -Fleckförmiger peripher azinär/subpleuraler fibrös-zystischer Umbau. -Fibroblastenherde am Übergang von narbig fibrosierten Arealen zum normalen Parenchym – normales Parenchym zur Diagnose notwendig. -Geringe – mäßiggradige Entzündung. Akzelerierte UIP: Zusätzlich Zeichen einer Infektion, einer OP oder DAD. DD: Asbestose (Asbestkörper etc.) Kollagenvaskuläre Erkrankungen (Klinik, Labor) Chronische EAA oder Sarkoidose (aktivere Zonen) Bestrahlungsfibrose (Bestrahlungsbereich und Atypien), etc.

Restriktive Lungenerkrankungen Chronisch Weitere histologische Muster/Erkrankungen: Nonspecific interstitial Pneumonia (NSIP)-Muster/NSIP Organizing Pneumonia (OP)-Muster/COP Desquamative interstitial Pneumonia (DIP)-Muster/DIP Respiratory Bronchiolitis (RB)-Muster/RB-ILD Lymphozytic interstitial Pneumonia (LIP)-Muster/LIP Unclassifiable Interstitial Pneumonia (s. a. Addendum)

Restriktive Lungenerkrankungen Chronisch Kollagenvaskuläre Erkrankungen Zeigen selten eine akute und häufig eine chronische Lungenbeteiligung mit unterschiedlichen histologischen Mustern. Selten ist aus dem pathologischen Lungenbefund allein eine kollagenvaskuläre Erkrankung diagnostizierbar (z.B. Rheumaknoten, Vollbild des M. Wegener, Lupus-Pneumonie, Goodpasture-Syndrom etc.). Die häufigsten histologischen Muster sind dabei NSIP- und UIP-Muster, aber prinzipiell sind alle Muster möglich. Klinisch-pathologische Korrelation! (s. a. Addendum)

Pneumokoniosen Definition Einatmung und Ablagerung von mineralischem Staub (meist Mischstaub). Häufig Berufskrankheiten! Morphologie -- mit fehlender bis geringer Gewebsreaktion bei sog. „inertem Staub“ (Kohlenstaub-Anthrakose, Eisen-Siderose, etc). -- mit fibroblastischer herdförmiger Reaktion (Quarz-Silikose, etc.). -- mit fibroblastischer diffuser Reaktion (Silikate (Asbest-Asbestose) etc.). und -- anderen Reaktionen wie: Bronchiolitis obliterans – Kadmium, etc. Giant cell interstital pneumonia (GIP) – Kobalt Granulomatöser Pneumonie – Aluminium, Beryllium, Cer, etc. Häufig Berufserkankungen

Pneumonien Alveoläre Pneumonien: Interstitielle Pneumonien Definition Entzündung der Lunge, enger als infektiöse Entzündung definiert. Morphologische Formen Alveoläre Pneumonien: Lobäre, segmentale, croupöse Pneumonie Große Lungenabschnitte, gleiches Stadium. Unbehandelt stadienhafter Ablauf: Rote Anschoppung (1.-2.Tag), Rote Hepatisation (2.-3. Tag), Graue (graugelbe) Hepatisation (5.-6. Tag), Lyse (7.-9. Tag), Restitutio oder Tod Herdpneumonien: Viele kleinere Herde mit unterschiedlichen Stadien, evtl. Konfluenz. endobronchiale Herdpneumonie: kanalikuläre Ausbreitung, 1-2cm groß. peribronchiale Herdpneumonie: transbr. Ausbreitg., 1-2mm. Interstitielle Pneumonien 6.häufigste Todesursache, oft aufgepfropft Primär klinische Diagnose (beim Lebenden) Pathologie (Morphologie) bei atypischen Verlauf

Pneumonien Primäre Pneumonien: Sekundäre Pneumonien Ätiologische Formen Primäre Pneumonien: Bakterielle-, Virale-, Rickettsien-, Mykoplasmen, Pneumozystis-, Pilz-, allergische Pneumonien Sekundäre Pneumonien Zirkulationsstörungen Stauung, Ödem, Infarkt, Blutung Bronchusveränderungen Stenosen, Bronchiektasien toxisch inhalativ , endogen (Urämie) Aspiration Immunsuppression

Pneumonien Community-Acquired vs. Nosocomial, Klinische Formen Community-Acquired vs. Nosocomial, Immunsuppression. Sehr wichtig! Komplikationen Chronische Pneumonie Pleuraergüsse Lungenabszeß Septikopyämie Septischer Schock Akute Rechtsherzinsuffizienz

Lungentumoren Primäre Lungentumoren Treten zu 90 – 95% als Karzinome mit den Hauptvertretern Plattenepithelkarzinom (25-40% und abnehmend), kleinzelliges Karzinom (20-25%), Adenokarzinom (25-40% und zunehmend) und als großzelliges Karzinom (10-15%) auf.

Lungentumoren Metastasen (sekundäre Lungentumoren) Mehr als 10x häufiger als primäre Lungentumoren! Entstehen lymphogen (Mamma, Magen, Pankreas) als Lymphangiosis carcinomatosa (DD: ILD). Hämatogen bei Nieren-, Rektumkarzinom, Melanom und Sarkom als Rundherd(e).

Lungenkarzinom Häufigkeit Ätiologie und Pathogenese Häufigste Karzinomtodesursache bei Männern und dritthäufigste und zunehmend bei Frauen in Österreich. Gipfel bei 50 - 60a, werden jünger, selten vor 40a. Ätiologie und Pathogenese Mehr als 90% Folge des Zigarettenrauchens (polyzyklische Kohlenwasserstoffe, Metallverbindungen (Ni, As), radioaktive Substanzen (Po) ...) Malignom mit der beststudierten Ätiologie ! Luftverunreinigung (Smog, Wok) Berufliche Exposition (Uran, Asbest, etc.)

Lungenca / A / m / f / Inzidenz - Mortalität ´83-´00

Lungenkarzinom Klinik In der diagnostisch wichtigen Frühphase leider uncharakteristisch (wie chronische Bronchitis)! Später lokal Pneumonie, Abszess (Bronchusobstruktion); Blutung (Gefäßarrosion); Pleuraerguß; Heiserkeit (N. laryng. recurr.); Schluckbeschwerden (Ösophagus); Zwerchfellähmung (N. phrenicus); oberes Hohlvenensyndrom (Gefäßkompression); Horner Syndrom (Halssympathicus); Perikarditis, Tamponade. System. paraneoplast Syndrome (Cushing - ACTH, Parathormon - Hyperkalzämie, Karzinoid Syndr. - Serotonin)

Lungenkarzinom Makroskopie Histologie Wichtig für Früherkennung, Operabilität und Metastasierungs-Ausbreitungsmuster (s. a. Praktikum). Zentral – peripher (inkl. Pancoast Tumor) – diffus infiltrierend Histologie Die histologische Klassifikation (= „Typing“) der Lungentumoren erfolgt nach WHO. Von wichtigster Bedeutung ist dabei die Differenzierung kleinzelliges gegen nichtkleinzelliges Karzinom

Lungentumorklassifikation (mod. nach WHO ´99/´04) Epitheliale Tumoren (Karzinome) Weichgewebstumoren Mesotheliale Tumoren (Mesotheliom) Sonstige Tumoren (Hamartom) Lymphoproliferative Erkrankungen Metastasen (mehr als 10x häufiger als prim.) Unklassifizierte Tumoren Tumorartige Läsionen

Epitheliale Lungentumoren (mod. nach WHO ´99/´04) Gutartige Papillome Adenome Präinvasive Läsionen Plattenepitheldysplasie, Ca in situ Atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) Diffuse idiopathische pulmonale neuroendokrine Zellhyperplasie (DIPNEC) Maligne

Maligne epitheliale Lungentumoren I (mod. nach WHO ´99/´04) Plattenepithelkarzinome (25-40% und abnehmend) Kleinzellige Karzinome (= niedrig diff. neuroendokrine Ca´s vom kleinzelligen Typ = kleinzellige neuroendokrine Karzinome, G3) (20-25%) Adenokarzinome (25-40% und zunehmend) Großzellige Karzinome (10-15%) Adenosquamöse Karzinome

Plattenepithelkarzinom Ältere Patienten, nimmt ab Makroskopisch meist zentral, gelegentlich peripher (Pancoast Tumor). Derb, grauweiß - knotig, früh Nekrosen, häufig Bronchusbezug. Bei Tod häufig noch auf Thorax beschränkt. Sequenz Plattenepithelmetaplasie des Bronchialepithels -> dysplastisches Epithel -> Carcinoma in situ -> invasives Karzinom. Mikroskopisch zumindest fokal Interzellularbrücken, ev. Einzelzellverhornungen, ev. Hornperlen; Tumorzelllagerung erinnert an Plattenepithel Seltene Subtypen (u. A.): Kleinzelliges Plattenepithelkarzinom (kein kleinzelliges Karzinom sondern Plattenepithelkarzinom!) Basaloides Plattenepithelkarzinom

Atypie -> invas. SqCCa / Zytologie 12,39 yrs

PeCa in situ Makro Mit freiem Auge oft nicht zu sehen, besser Bronchoskop (Lupe und weiß oder Fluoreszenzlicht) Typisch an Aufteilungsstelle (turbulente Strömung -Partikel lagern sich ab) Bis hier als präinvasive Läsion klassifiziert.

PeCa frühinvasiv Makro Kleinknotige Oberfläche

PeCa zentral invasiv Makro Peca typisch zentral, wenn es auch periphere gibt. Ausbreitung entlang des Bronchus oder direkt ins Parenchym

Kleinzelliges Karzinom Bösartigstes Karzinom, bei Diagnose meist schon systemisch. Makroskopisch meist zentral, gel. peripher. Weich, grauweiß, zerfallend. Sequenz (sehr selten!) DIPNEC -> invasives kleinzelliges Karzinom (meist keine Vorstufen). Mikroskopisch kleine, zytoplasmaarme, mitosereiche Tumorzellen mit häufigen Nekrosen (rasches Wachstum), neuroendokrinem Wuchsmuster und meist immunhistochemisch nachweisbaren neuroendokrinen Markern (s. a. Praktikum). Subtyp: Kombiniertes kleinzelliges Karzinom Kleinzelliges Karzinom mit nicht-kleinzelligen Anteilen (z. B. Plattenepithelca, Adenoca etc.)

Kleinzelliges Ca (SCCA) zentral Makro Ganz wichtige Unterscheidung Kleinzellig-Nichtkleinzellig! Zentraler Wuchstyp

SCCa Histo med

Adenokarzinom Jüngere Patienten, nimmt zu. Makroskopisch meist peripher (subpleural), auch zentral. Weicher, grauweiß - knotig, evtl. schleimglänzend. Metastasiert früh (über 2cm DM 40% Metastasen) primär hämatogen. Sequenz Bronchialisierung -> atypische adenomatöse Hyperplasie mit dysplastischem Epithel -> Adenoarcinoma in situ -> invasives Adenokarzinom. Mikroskopisch ist der Hauptvertreter das Adenokarzinom mit gemischtem Subtyp (s. a. Praktikum) Azinäres (drüsenbildendes), papilläres, bronchioloalveoläres Wuchsmuster oder solides Wuchsmuster mit Schleimbildung Seltener (u. A.): Bronchioloalveoläres Karzinom Rein bronchioloalveoläres Wuchsmuster, bessere Prognose!

AAH: normale Lunge Histo Formale Abfolge beim Adenokarzinom AAH: atypische adenomatöse Hyperplasie, präinvasive Läsion

RB Histo med

AAH: peribronchiale Fibrose Histo

Atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) Histo low Kleiner als 5mm Häufig multipel HR-CT

AAH Histo high Mäßig atyp. Zellen einlagig mit Abständen, keine Invasion

AAH: AdenoCa in situ Histo Atyp. Zellen mehrlagig, dicht liegend, keine Invasion

AdenoCa invasiv gemischter Typ Histo low Bronchioloalveolärer Wuchstyp ist nicht bronchioloalveoläres Karzinom

AdenoCa invasiv solid mit Schleim Histo Ohne Schleim wäre es ein großzelliges Karzinom

AAH/AdenoCa Makro AAH und AAH mit Ca daneben

Bronchioloalveoläres Ca (BACa) Makro Maligne Pneumonie, Lungenarchitektur makroskop. gewahrt

Bronchioloalveoläres Ca Makro high Gewahrte Lungenarchitektur

Bronchioloalveoläres Ca nichtmuzinös Histo

Bronchioloalveoläres Ca muzinös Histo

Großzelliges Karzinom Seltenster Vertreter der häufigen Lungenkarzinome mit zentralem oder peripheren Sitz und schlechter Prognose Große Tumorzellen, meist solide gelagert Fehlende Merkmale eines kleinzelligen oder anderen nicht-kleinzelligen Karzinoms Subtypen (u. A.): Großzelliges neuroendokrines Karzinom Große Tumorzellen und sonst Histologie und Immunhistochemie wie kleinzelliges Karzinom Kombiniertes großzelliges neuroendokrines Karzinom

Maligne epitheliale Lungentumoren II (mod. nach WHO ´99/´04) Ca´s mit pleomorphen und sarkomatoiden/sarkomatösen Elementen Karzinosarkome Pulmonale Blastome Karzinoide Karzinome vom Speicheldrüsentyp Andere

Karzinoid Pneumonie Makro Maligne epitheliale neuroendokrine Tumoren, selten, kein Übergang in SCCA

Karzinoid atypisch Histo

Neuroendokrine Lungentumoren Typisches Karzinoid (= neuroendokrines Karzinom niedrig maligner Potenz, G1) Monomorphe Tumorzellen mit neuroendokrinem Wuchsmuster, max. 1 Mitose/10 HPF, keine Nekrosen Atypisches Karzinoid (=hochdifferenziertes neuroendokrines Karzinom, G2) Gering polymorphe Tumorzellen mit neuroendokrinem Wuchsmuster, 2-10 Mitosen /10 HPF, wenig Nekrosen Großzelliges neuroendokrines Karzinom, G3 Kleinzelliges Karzinom (= kleinzelliges neuroendokrines Karzinom, G3 = niedrig differenziertes neuroendokrines Karzinom vom kleinzelligen Typ)

Neuroendokrine Lungentumore / Überleben

Lungenpathologie Addendum PS.: File mit allen Bildern leider zu gross für Mail, daher nur Ca Bilder

Pathologie der kollagenvaskulären Lungenerkrankungen (I)

Pathologie der kollagenvaskulären Lungenerkrankungen (II)

idiopathischer interstitieller Pneumonien Histologische Muster idiopathischer interstitieller Pneumonien

Nonspecific interstitial Pneumonia (NSIP) Histologisches Muster: Cellular pattern:Bis zu mäßiggradige chronische Entzündung Fibrosing pattern: +/-lockere granulationsgewebige Fibrose. oder (!) +/-dichte kollagene Fibrose. Fleckförmig betont und zeitlich homogenes Bindegewebe. In Fibrosearealen die Lungenarchitektur gewahrt.

Nonspecific interstitial Pneumonia (NSIP) DD: Cellular pattern: Jüngere EAA Kollagenvaskuläre Erkrankungen Medikamentös induzierte Erkrankungen Infekt Immundefizienz Fibrosing pattern: Ältere EAA Sarkoidose LCH

NSIP cellular Histo

NSIP fibrosing (locker) Histo

NSIP fibrosing (dicht) Histo

Kryptogen organisierende Pneumonie (COP) Histologisches Muster: Organisierende Pneumonie (OP) (vormals BOOP) Fleckförmig Granulationsgewebspröpfe in Alveolargängen +/- Umgebung. Geringe Entzündung in der Umgebung. Gewahrte Lungenarchitektur.

OP Histo low

OP Histo med

(BO)OP Histo med

Respiratorische Bronchiolitis assoz Respiratorische Bronchiolitis assoz. interstitielle Lungenerkrankung (RB-ILD) Histologisches Muster: Respiratorische Bronchiolitis RB) Bronchiolozentrische, herdförmige Makrophagenansammlungen mit feiner brauner Pigmentspeicherung in luftführenden Räumen. Bis zu milde peribronchiale Fibrose und geringe bronchioläre und peribronchioläre chronische Entzündung. Häufig zentrolobuläres Emphysem. DD: DIP (RB <----> DIP) Bronchiolitis NSIP

Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) Histologisches Muster: Diffuse alveoläre Ansammlungen von pigmentspeichernden Makrophagen. Evtl. geringe chronische Entzündung mit geringen lymphozytären Aggregaten und bis zu milde interstitielle Fibrose mit aktivierten Deckzellen. DD: Unspezifische„DIP-like“perifokale Reaktion um Tumoren, LCH, Fibroseareale, etc. Bei ILD´s in Rauchern als Überlagerung der jeweiligen histologischen Muster einer UIP, RB, NSIP, eosinophilen Pneumonie und Hämosiderose.

Lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP) Histologisches Muster: Dichte diffuse Infiltration der Alveolarwände mit T-Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen. Häufig follikuläre Hyperplasie des BALT im Hintergrund. Evtl. geringer Lungenumbau oder diskrete Granulome.

Alveoläres Hämorrhagiesyndrom/Vaskulitis Pauci-immun (oft mit ANCA assoziiert) Wegenersche Granulomatose (C-ANCA) Mikroskopische Polyangitis (P-ANCA) Churg-Strauss Syndrom (P-ANCA) Immunkomplex Ablagerungen Kryoglobulinämie Purpura Schönlein-Henoch Andere Immunkomplexvaskulitiden der kleinen Gefäße (i.e. Serumkrankheit, SLE) Anti-Basalmembran Antikörper Ablagerungen Goodpasture-Syndrom Jennette JC et al: Arthrit Rheum 37:187, 1994