Rüdiger Müller SAIS Sprechstunde autoimmune Systemerkrankungen Klinik für Rheumatologie, Kantonsspital St. Gallen Kolloquium Pulmonale Hypertonie Bern,

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1 Rüdiger Müller SAIS Sprechstunde autoimmune Systemerkrankungen Klinik für Rheumatologie, Kantonsspital St. Gallen Kolloquium Pulmonale Hypertonie Bern, St. Gallen, Zürich 12. Mai 2016 Pulmonale Hypertonie bei rheumatolgischen Erkrankungen

2 PH - Klassifikation Pulmonal-venöse Hypertonie (Linksherzinsuffizienz) 79%Systolische oder diastolische Dysfunktion Klappenerkrankung Pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankung oder Hypoxie 10%COPD Insterstitielle Pneumopathie Schlafassoziierte Atemstörung Alveoläre Hypoventilation Chronische Höhenexposition Lungenfehlentwicklungen Pulmonale Hypertonie bei unklarer oder multifaktorieller Genese 7%Myeloproliferative Erkrankung Sarkoidose, Histiozytose X, Lymphangioleiomyomatose, Neurofibrose, Vaskulitis Glykogenspeicherkrankheiten, SD- Erkrankungen Obstruktion durch Tumor, Mediastinalfibrose, chronisches dialysepflichtiges Nierenversagen

3 PH - Klassifikation Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) 4%Idiopathisch Familiär Arzneimittel-/Toxin assoziiert Bei anderen Erkankungen - Kollagenosen, HIV, portale Hypertension, kongenitale Herzkrankheit, Schistosomiasis, chronische hämolytische Anämie Persistierende PH bei Neugeborenen Pulmonale Hypertonie bei Thromboembolien (CTEPH) 1% Pulmonale veno-okklusive Erkrankung u./o. pulmonal- kapilläre Hämangiomatose

4 ATS/ERS Klassifikation 2002 ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias A J Respir Crit Care Med 165:277-304, 2002

5 Idiopathic Interstitial Pneumonias (IIP) Classification 2013 ATS/ERS update of the international multidiscipinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias A J Respir Crit Care Med 188:733-748, 2013 Major IPIPF NSIP RB-ILD DIP COP AIP Rare IPIdiopathic lymphoid Interstitial Pneumonia (LIP) Idiopathic pleuroparenchymal Pneumonia (PPFE) Unclassifiable IPOft mit rheumatologischen Erkrankungen assoziiert (Histologische Overlap-Muster)

6 PH - Häufigkeit bei rheumatologischen Erkrankungen  Systemische Sklerose15 – 30 %  Mischkollagenose (MCTD) 10 – 25 %  SLE 5 – 10 %  Polymyositis/DM < 5 %  Sjögren-Syndrom < 5 %  Rheumatoide Arthritis < 5 % McGoon M, et al, Chest 2004, 126:14S-34S Wigley FM, et al, Arthritis Rheum 2005, 52:2125-32 Haas C, Bull Acad Natl Med. 2004;188(6):985-97; Hoeper MM, Eur Respir J 2002. 19: 571-76

7 UNCOVER-Studie Prävalenz von undiagnostizierter PAH bei systemischer Sklerose und MCTD  50 Rheumatologische Praxen (USA/Kanada)  791 Patienten (88 % Sklerodermie, 12 % MCTD)  15% (n=122) mit bekannter PAH Wigley FM, et al, Arthritis Rheum 2005, 52:212 5-32

8 UNCOVER-Studie Prävalenz von undiagnostizierter PAH bei systemischer Sklerose und MCTD Wigley FM, et al, Arthritis Rheum. 2005, 52:212 5-32  85 % (n=669) ohne PAH, laut behandelnden Arzt - schon einmal auf PAH untersucht: 27% - Herzecho in den letzten 6 Monaten: 11%  neu diagnostizierte PAH (Echo)n=89  Gesamtprävalenz: 15 %  37%

9 Pulmonale Manifestation bei SSc Interstitielle Pneumopathie  v.a. NSIP und UIP Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH ) 20 – 30 % 50 %

10 Survival SSc-PH 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 PAH-SSc iPAH Time (years) Survival (%) 0 Kawut SM et al. Chest, 123:344-350, 2003 To analyse the hemodynamics of PAH patients 1997-2001)  33 patients with pulmonary hypertension  22 patients with SScPH => Right atrial pressure, pulmonary artery pressure, and cardiac index were similar

11 Survival SSc-PH 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 PAH-SSc iPAH Time (years) Survival (%) 0 Kawut SM et al. Chest, 123:344-350, 2003 Volkmann ER et al. Arthritis Rheum 2014 Jul;66(7):1900-8 SSc-PH (black) SSc-PH ILD (gray) To analyse the transpantfree survival in SSc  71 patients with PAH + ILD  28 patients with PAH => Right atrial pressure, pulmonary artery pressure, and cardiac index were similar

12 Survival SSc-PH 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 PAH-SSc iPAH Time (years) Survival (%) 0 Kawut SM et al. Chest, 123:344-350, 2003 Volkmann ER et al. Arthritis Rheum DOI 10.1002/art.38623, 2014 http://www.pas.org.pk/the-missing-linkis-you/ SSc-PH (black) SSc-PH ILD (gray) missing link

13 Survival SSc-PH 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 PAH-SSc iPAH Time (years) Survival (%) 0 Kawut SM et al. Chest, 123:344-350, 2003 Volkmann ER et al. Arthritis Rheum DOI 10.1002/art.38623, 2014 http://www.pas.org.pk/the-missing-linkis-you/ SSc-PH (black) SSc-PH ILD (gray) missing link Keine Daten über Benefit Immunsuppression

14 Prognose PAH bei SSc  Keine Therapie 1 Jahres Überlebensrate: 45 % 2 Jahres Überlebensrate: 20 %  Konservative Therapie (einschl. Prostanoide) 2 Jahres Überlebensrate: 40 – 60 %  Konservativ + Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) 2 Jahres Überlebensrate: 31 - 67 %  Konservativ + ERA + PDE-Hemmer 2 Jahres Überlebensrate: 78 % Concliffe R Am J Respir Crit Care Med 2009 179:151-57 Mukerjee D et al., Ann Rheum Dis 2003, 62:1088 Steen V et al., Arthritis Rheum 2003, 48: 516, Kawut SM et al, Chest 2003, 123: 344-50

15 Screening bei Kollagenosen Alle 12 Monate (Standard):  Echokardiographie  Lungenfunktion mit CO-Diffusion  6 Minuten-Geh-Test  Pro-BNP Alle 6 Monate:  Rasch progrediente Erkrankung Jederzeit:  Bei Symptomatik

16 Therapie

17

18 Oral Therapy and Outcomes in SSc-related PAH Lammi MR et al. Arthritis Rheum, March 2016, 68 (3): 740-748 PHAROS-Register (PAH bei SSc), Nordamerika  n = 98  Objective: To compare time to clinical worsening based on initial oral therapy for PAH in patients with systemic sclerosis  initiale Therapie  ERA-Group: 16 Bosentan, 8 Ambrisentan  PDE5i Group: 43 Sildenafil, 16 Tadalafil  Combination ERA + PDE5i: 15

19 Oral Therapy and Outcomes in SSc-related PAH Lammi MR et al. Arthritis Rheum, March 2016, 68 (3): 740-748  Überraschend: PDE5 ± ERA > ERA Clinical worsening: death, PAH-related hospitalization, lung transplantation, parenteral prostanoid therapy, or worsening of symptoms

20 Therapie

21 Selexipag GRIPHON: Prostacyclin (PGI 2 ) Receptor agonist In Pulmonary arterial HypertensiON trial Randomisiert, doppel-blind, Placebo-kontrolliert, Phase 3  n = 1156  Primärer Endpunkt:  Tod oder PAH-assoziierte Komplikation Sitbon O et al. N Engl J Med, Dec, 24, 2015, 373 (26): 2522-33

22 Selexipag GRIPHON: Prostacyclin (PGI 2 ) Receptor agonist In Pulmonary arterial HypertensiON trial Sitbon O et al. N Engl J Med, Dec, 24, 2015, 373 (26): 2522-33

23 Selexipag GRIPHON: Prostacyclin (PGI 2 ) Receptor agonist In Pulmonary arterial HypertensiON trial Sitbon O et al. N Engl J Med, Dec, 24, 2015, 373 (26): 2522-33 Endpoint: death, disease progression, worsening of PAH => hospitalization, initiation of parenteral prostanoid or long-term oxygen therapy, lung transplantation or balloon atrial septostomy

24  SSc ist eine seltene, immer noch schwer behandelbare Erkrankung  Häufige Assoziation mit PAH, insb. bei kutan diffuser und Scl-70-Ak positiver Form  Möglicherweise schlechteres Ansprechen auf ERA (kleine Fallzahlen bisher) Take Home

25 Vielen Dank !