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0 Präoperative Anämietherapie- ökonomische Benefits für die Klinik Fortbildung Damp, 24 August 2011.

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1 0 Präoperative Anämietherapie- ökonomische Benefits für die Klinik Fortbildung Damp, 24 August 2011

2 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Agenda Anämiefolgen Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Fallbeispiel Stufenschema Benefits für die Klinik

3 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt World Health Organization. Geneva, Switzerland; Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK: John Libbey & Co; 1996: WHO Definition der Anämie Hb Distribution in the General Population Frequency Hb distribution in women: 13.3  0.9 g/dL Hb distribution in men: 15.2  0.9 g/dL Anemia in Women: Hb <12 g/dL Anemia in Men: Hb <13 g/dL Hb Level (g/dL) N=40,000 (NHANES III, )

4 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished Ursache der Anämie ReferenznKollektivAlterDef.Prä valenz Fe-MangelACDandere [Hb in g/dl] (EPO-M.) Guralnik et al.[1][1] 2 069ohne75 M13,0;F12,0 11%20%32%34% Ezekowitz et al.[2][2] Herzinsuff77 k.A. 17%21%58%21% Saleh et al.[3][3]1 142THA/TKA68 M13,0;F11,5 20%23% 1 64% 2 13% Bisbe et al.[4][4]715THA/TKA68 M+F 13,0 19%30% 3 44%26% Myers et al.[5][5]225THA64 M12,5;F11,5 15%60% 4 34%4% Basora et al.[6][6] 218THA/TKA71 M+F 13,0 39%30%k.A. 7 k.A. Theusinger et al.[7][7] 93THA/TKAk.A. M13,0;F12,0 21% 8 k.A. Goodnough et al.[8][8] 290THA/TKA60 57 M+F 13,0 21% 9 33% 10 30%70% 11 k.A.

5 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Prävalenz von Anämie bei Intensivpatienten Vincent JL, et al. JAMA. 2002;288: von Ahsen N, et al. Crit Care Med. 1999;27: Hb <10 g/dL Vincent et al, 2002 (N=3534) Hb <12 g/dL Vincent et al, 2002 (N=3534) Hb  11 g/dL von Ahsen et al, 1999 (N=96) % 63% 77% Percentage of Critically Ill Patients With Anemia

6 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Prävalenz der Anämie bei Aufnahme Rheumatoid arthritis33-60Wilson, Surgery5-75.8Shander, Cancer30-90Knight, HIV1.3-95Belperio, Patient typePrevalence (%)Reference 1.Wilson A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):50S-57S. 2.Shander A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):58S-69S. 3.Knight K, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):11S-26S. 4.Belperio PS, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):27S-43S.

7 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Anemia Outcome: A Potent Multiplier of Mortality Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226. N = 1.1 million (5% Medicare sample, ) No HF, No CKD, No Anemia Anemia Only CKD Only HF Only CKD, Anemia HF, Anemia HF, CKD HF, CKD, Anemia Relative Risk of 2-Year Mortality

8 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Effects of Anemia Treatment Reduce morbidity, hospitalization, and mortality 1-3 Improve QOL, 6,7 exercise capacity, 8 cognitive function, 2 and sexual function 3 Improve LV structure and function 4,5 Partial correction of anemia to Hb g/dL in patients with CKD may: 1. Xia H, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10: Bedani PL, et al. Nephron. 2001;89: Wu SC, et al. Scand J Urol Nephrol. 2001;35: Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35: Portoles J, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29: Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis. 1995;25: Furuland H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18: Clyne N, et al. Nephron. 1992;60:

9 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Effects of Perioperative Anemia Treatment pulmonary complications 1 treatment costs 3 transfusion requirements orthopedic hip 2,3,4 & spine surgery 5 and colorectal cancer surgery 6,7 Correction of preoperative anemia may reduce 1.Canet J. Anesthesiology 2010;113; Rashiq S et al. Can J Anesth 2010; 57: Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S Santoro JE, et al. Am J Orthop 2007; 36: Colomnia MJ, et al. Eur Spine J 2004; 13 (Suppl 1)S Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35: Qvist N et al. Worl J Surg 1999; 23: Weber WP et al. TRansfusion 2009; 49: Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124: surgery site infections 8 hospital stay 9 ICU stay

10 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Folgekosten der Anämie 3 x Mortalität(keine Kosten)Beattie, x anämiebezogene Komplikationen Infektionen (10 000€) Melis, x TransfusionsbedarfAkquisition- und Administration Monk, x transfusionsassoziierte Komplikationen ?Sonnenberg, Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: Melis M et al, J Surg Res 2009; 153, Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S48. 4.Sonnenberg A, et al. Anesthesiology 1999;39: Folgeverbundene Kosten Referenz

11 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Agenda Anämiefolgen Fallbeispiele Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Stufenschema Benefits für die Klinik

12 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Fallbeispiel 1: Erlös: Euro (DRG, 2007) Patientin 74 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 9,8 g%) Diagnose: Colon-Karzinom Komorbidität: Hypertonus, COPD, Tinnitus OP : 2 EK transfundiert (Hb post-tx: 11,8 g%) (Blutverlust: 100ml) 150 € Intensivstation: 14 Blutentnahmen in 36 Stunden (Blutgase, Labor) 28 € Vor Reha-Massnahme: 2 EK (Hb 9,8 → 11,2 g%) nach 22 Tagen 150 € KOSTEN der Anämietherapie: 328 €

13 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt -4 Monate präoperativer Hb-Wert g/dl ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag -4 Monate präoperativer Hb-Wert g/dl -4 Monate präoperativer Hb-Wert 13 g/dl -3 Monate-2 Monate-1 Monat OP +Fe p.o. /i.v. EP O s.c. -3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe p.o. /i.v. EP O s.c. -3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe p.o. /i.v. EP O s.c. Ziel 15g/dl Eisen per os Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)

14 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Fallbeispiel 2: Erlös: Euro (DRG 2007) Patient 68 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 8,8 g%) Diagnose: Kolon-Ascendens-Carcinom Komorbidität: Arthrose, Prostataca., Glaukom Vor weiterer Therapie: 2 x Eisen i.v, 2 x E Epo (2 Wochen) 1160 € Intensivstation: 2 Blutentnahmen in 24 Stunden (Blutgase, Labor) 4 € Vor Reha: E. EPO (Hb 10,8 g% → 12,2 g%) nach 15 Tagen 220 € Kosten der Anämietherapie: 1380 €

15 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Agenda Anämiefolgen Fallbeispiele Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Stufenschema Benefits für die Klinik

16 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt 15 Kosteneffekte KH-Perspektive Vorstationäre EPO-Kosten (Präparat und Verabreichung)  Präparatekosten Epo und Eisen Perioperative Kosten Blut- management MAT: Material und Personal  letzte 1-2 EPO-u. Fe-Injektionen  Transfusionen: Präparate  Transfusionen: Vorbereitung, Verabreichung, Logistik (in KH) Effekte Infektionen und Revisionen  Höhere Fallkosten bei gleicher DRG durch Antibiose (ca € bei 3-6%)  Ungeplante Revision Effekte Verweildauer  erhöhte Pflegekosten

17 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Einkaufspreise der Blutprodukte **) Leukocyte depletion does not improve outcome: Frietsch T, Karger R, Schöler M, Huber D, Bruckner T, Kretschmer V, Schmidt S, Leidinger W, Weiler-Lorentz A: Leukodepletion of autologous whole blood has no impact on perioperative infection rate and length of hospital stay. Transfusion 2008 Oct;48(10): Produkt (1 TE-Transfusionseinheit)Aquisition / EB Produktion EK € FFP € TK € Vollblut, leukozytendepletiert € Vollblut, nativ **) € Doppelspende (Apheresis) € MAT (320 ml) €

18 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Korrekte Berechnung- Kosten der Fremdbluttransfusion Kosten autologer Techniken hängen in erster Linie von Infektionsrisiko ab Mittleres Infektionsrisiko von 3,7% Mittlere Kosten einer Infektion US$ RR > 2.4  autolog dominant ( RR 3.7, $/QUALY) 2,4 > RR > 1.1  autolog noch dom < $/QALY 1,1 > RR > 0  cost effectiveness up to 3,400,000 $/QALY

19 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Wahrscheinlichkeit des Auftretens bestimmt Mehrkosten Linzer Transfusionsgespräche 2010 Workshop STrategie/Ökonomie

20 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt HAI Berlin Cost of blood transfusion Fix and variable cost Basha et al. Transfusions And Their Costs: Managing Patients Needs And Hospitals Economics. Int J Emer Int Care Med 2009

21 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Agenda Anämiefolgen Fallbeispiele Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Stufenschema Benefits für die Klinik

22 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt HAI Berlin The Toolbox: „Patient Blood Management“ Implement a transfusion protocol- PATIENT BLOOD MANAGEMENT SOP –Involve surgeons, hemastesiologist, transfusion medicine Determination of the exposure risk to allogeneic transfusion –Low preoperative red cell mass –High blood loss (Procedure/Surgeon specific) –Identify and correct coagulation disorder Increase low red cell mass –Iron and EPO –PAD –ANH Decrease perioperative blood loss –Blood sparing surgical techniques –Low/restrictive transfusion triggers –POCT-based algorithm –Avoid hypothermia –CS –Antifibrinolytics, Fibrinogen and F XIII –Renew your circuit techniques (i.e. match oxygenator size, vacuum assisted venous return, reduce prime volume, full biocompatibility....) –Controlled hypotension –Incorporate blood unit quality analysis (age and cross match)

23 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt NATA Leitlinie Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff Grad 1C Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C Labordiagnose der AnämieGrad 1A Behandlung von nutritiven UrsachenGrad 1C Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiertGrad 2A Grad 1- empfohlen Grad 2- vorgeschlagen A-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig

24 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt NATA Algorithmus

25 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt -4 Monate präop. Hb-Wert g/dl ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag -4 Monate präop. Hb-Wert g/dl -4 Monate präop. Hb-Wert 13 g/dl -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. Ziel 15g/dl Eisen per os Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) Modifikation 15 ♀ „Hüft Tep Wechsel“ Blutverlust > 1500 ml auch Spondylodesen > 3 Ebenen Knie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung. präop. Ziel HB 15 Kollektiv: weiblich normal bis untergewichtig

26 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt -4 Monate präop. Hb-Wert g/dl ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag -4 Monate präop. Hb-Wert g/dl -4 Monate präop. Hb-Wert 13 g/dl -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. Ziel 14g/dl Eisen per os Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) Modifikation 14 ♀„Hüft Tep“ Blutverlust > 1000 ml auch Knie-TEP Wechsel ♂ „ Hüft Tep-Wechsel“ Blutverlust > 1500 ml präop. Ziel HB 14

27 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Agenda Anämiefolgen Fallbeispiele Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Stufenschema Benefits für die Klinik

28 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt Ostseeklinik Damp – Benefits durch präoperative Anämietherapie Quelle:Ostseeklinik Damp Einführung Risikoscreening Erhöhung Zuweisungen Diagnostik- & Therapieangebot an Zuweiser Patienten- sicherheit und –komfort Effekte zwar gesteigerte Behandlungskosten aber- Behandlungsqualität gesteigert Identifikation von Risikopatienten und Vermeidung von prä-OP Verzögerungen durch Absetzung Erhöhte Patientenzufriedenheit Optimierung OP-Auslastung und OP-Planung Frühe Mobilisierung zur Verweildauerreduktion durch Vermeidung Komplikationen


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