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D IABETES MELLITUS ORALE T HERAPIE TÄ-Fortbildung Kardiologie 05.03.2012 Antonia Gierlinger.

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1 D IABETES MELLITUS ORALE T HERAPIE TÄ-Fortbildung Kardiologie Antonia Gierlinger

2 THERAPIE 1. Diabetes Schulung 2. Ernährung, Bewegung GEWICHTSREDUKTION 3. Medikamente Kontraindikationen (NINS, Herzinsuff, ….) Essgewohnheiten, zusätzliche Erkrankungen (KHK, art. HT) 4. Nikotinkarenz 5. Optimierung Lipide, RR

3 BIGUANIDE HbA1c SENKUNG UM 1,3 – 1,5% GLUCOPHAGE®, DIABETEX®, METFORMIN®, ORABET ® * Hemmung der Gluconeogenese in der Leber Senkung der Nüchtern-BZ-Werte * Steigerung der Glukoseaufnahme in Muskel und Fettgewebe Senkung der periphere Insulinresistenz * Verzögerung der intestinalen Glukoseabsorption * Verabreichungsform: zu den Mahlzeiten, langsame Dosissteigerung!! * Dosierung: Beginn 500mg 0-0-1, bei guter Verträglichkeit nach 1 Woche Steigerung auf 1000mg maximal 2 x 1000 mg/ Tag

4 BIGUANIDE * Indikation:- Mittel der 1.Wahl beim adipösen Typ II Diabetiker - Monotherapie, zusätzlich zu Diät und körperlicher Aktivität - Kombi mit allen anderen oralen Antidiabetika und Insulin möglich * CAVE:- Laktatazidose (selten bei Beachtung der Kontraindikationen) - Gastrointestinale Beschwerden (Blähungen, Diarrhoe, Bauchschmerzen) HÄUFIG * KONTRAINDIKATIONEN: Niereninsuffizienz (eGFR <60ml/min), Sepsis, hypoxische Situationen bei Operationen und KM-Untersuchungen 3-4 Tage pausieren!

5 S ULFONYLHARNSTOFFE = K ALIUMKANALBLOCKER H B A1 C S ENKUNG UM 1,0-1,7% A MARYL ® (=G LIMEPIRID ) 1 /2 / 3 MG - MAX 6 MG /T AG D IAMICRON ® (=G LICLAZID ) 30 MG MR - MAX 120 MG /T AG * Wirkung: - Stimulierung der Insulinfreisetzung aus den ß-Zellen des Pankreas (insulinotrope Antidiabetika) - wirkt bei postprandialen Problemen * Verabreichungsform: ca. 20 min vor den Mahlzeiten * Nebenwirkungen:Hypoglykämie * Kontraindikation: schwere Niereninsuffizienz (eGFR <30ml/min) Akkumulation! Kombination mit jedem oralen Antidiabetikum und Insulin möglich

6 DPP4 (DIPEPTIDYL-PEPTIDASE-4)-HEMMER HBA1C-SENKUNG UM 1% JANUVIA® (Sitagliptin) 100MG, GALVUS® (Vildagliptin) 2X50MG ONGLYZA® (Saxagliptin) 5MG/2,5MG, TRAJENTA® (Linagliptin) 5 MG Wirkung: hemmt Abbau des körpereigenen Inkretins GLP-1 (=Glucagon-like Peptid 1) bewirken Glukose-abhängig daher eine: - Steigerung der Insulinsekretion (aus den ß-Zellen des Pankreas) - Hemmung der Glucagonfreisetzung (aus den α-Zellen des Pankreas) - Verzögerung der Magenentleerung - Auslösung eines Sättigungseffekts

7 M AHLZEIT GLP-1 F REISETZUNG IM D ARM AKTIVES GLP-1 (HWZ 1-2 MIN ) I NAKTIVES GLP-1 DPP-4 DPP-4 Hemmer -Steigerung der Insulinsekretion (aus den ß-Zellen des Pankreas) -Hemmung der Glucagonfreisetzung (aus den α-Zellen des Pankreas) - Verzögerung der Magenentleerung - Auslösung eines Sättigungseffekts

8 DPP4 (D IPEPTIDYL -P EPTIDASE -4)-H EMMER Gewichtsreduktion oder- konstanz bei Monotherapie keine Hypoglykämiegefahr Regeneration der ß-Zellen * Indikation: in Kombi mit anderen Antidiabetika in Kombi mit Insulin - Zulassung nur für Januvia® * CAVE- Hypoglykämiegefahr in Kombination mit Sulfonylharnstoff - Niereninsuffizienz (eGFR <50ml/min), Linagliptin: keine Einschränkung - begrenzte Langzeiterfahrung * Nebenwirkungen: Cephalea, selten GI-Symptome, Pankreatitis, Angioödeme

9 GLP – 1-ANALOGA BYETTA® (EXENATID) s.c. VICTOZA® (LIRAGLUTID) s.c. Byetta® (Exenatid) s.c. Verabreichung in den Oberschenkel, Abdomen oder Oberarm binnen 60min vor beiden Hauptmahlzeiten. Victoza® (Liraglutid) s.c. Einmal tägliche Anwendung zu einem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von den Mahlzeiten. Geringes Hypoglykämie-Risiko und Gewichtsreduktion Nebenwirkungen vor allem gastrointestinal, unbekannte Langzeiterfahrung

10 GLITAZONE HbA1C-SENKUNG UM 1,0-1,5% ACTOS® (PIOGLITAZON) * Wirkung: - erhöhen die Insulinsensitivität in Leber, Skelettmuskel u. im Fettgewebe (Insulin-Sensitizer) - setzt erst nach einigen Monaten so wirklich ein (8-12 Wochen) - langsame Dosissteigerung! - wirkt vor allem auf Nüchtern-BZ + positive Effekte auf Lipidstoffwechsel * Verabreichung: 1xtgl. / unabhängig von den Mahlzeiten Actos® 15mg, 30mg, 45mg MTD 45mg Kombination mit allen oralen Antidiabetika möglich

11 G LITAZONE * Nebenwirkungen: - Flüssigkeitsretention Ödeme - Gewichtszunahme (nicht nur durch Flüssigkeitsretention) - erhöhte Frakturraten bei postmenopausalen Frauen * Kontraindikationen: - Herzinsuffizienz (NYHA I-IV), Lebererkrankungen, Blasenmalignom CAVE: kardiovaskuläre Vorerkrankungen

12 G LINIDE N OVONORM ® (=R EPAGLINID ) * Wirkung: - verursachen kurze Kohlenhydrat-bezogene Insulinfreisetzung - Wirkdauer: ca 2-3h * Verabreichung: Beginn mit 0,5mg zu den Mahlzeiten bis 2mg pro Mahlzeiten One meal – one pill, wenn keine Mahlzeit, dann kein Novonorm! * Kombination mit Metformin, Glitazone und Insulin möglich, mit SH nicht sinnvoll! * Nebenwirkungen ähnlich wie bei Sulfonylharnstoffen Aufgrund der kurzen Halbwertszeit auch für NINS möglich

13 ΑLPHA -G LUKOSIDASEHEMMER G LUCOBAY ® (=A CARBOSE ) D IASTABOL ® (=M IGLITOL ) * wirken durch Hemmung der intestinalen Kohlenhydratverdauung * Reduktion vor allem der postprandialen Blutzuckerwerte * häufig gastrointestinale Nebenwirkungen – schrittweise Dosissteigerung und individuelle Anpassung * Kontraindikationen: chronische Darmerkrankungen, schwere NINS

14 D IAGNOSE D IABETES MELLITUS klassische Diabetes-Symptome UND Nicht-Nüchternglukose 200mg/dl ODER Nicht-Nüchternglukose 200mg/dl an 2 verschiedenen Tagen ODER Nüchternglukose 126mg/dl an 2 verschiedenen Tagen ODER Glukose 200mg/dl 2 Stunden nach oraler Glukosebelastung (oGTT mit 75g Glukose)

15 S YMPTOME * pathologisch gesteigertes Durstgefühl, * Polyurie, Anzeichen von Dehydrierung, * unerklärlicher Gewichtsverlust, * generalisierter Juckreiz, * verminderte Sensibilität, * erhöhte Infektanfälligkeit, * Wundheilungsstörungen, * Sehstörungen

16 G RENZWERTE DER VENÖSEN N ÜCHTERN -P LASMAGLUCOSE <100 mg/dl normale Nüchtern Plasmaglucose mg/dl abnorme Nüchtern Plasmaglucose (Impaired Fasting Glucose) 126 mg/dlDiabetes mellitus

17 GRENZWERTE 2H POSTPRANDIAL (75-G-OGTT ) <140 mg/dlnormal 140 – 199 mg/dlgestörte Glucosetoleranz (Impaired Glucose Toleranz) 200 mg/dlDiabetes mellitus

18 Z IELWERTE HbA1c Nüchtern-BZ BZ postprandial Art. Blutdruck LDL- Cholesterin HDL- Cholesterin Triglyceride BMI Bauchumfang ideal 6,5%, gut 6,5-7%, mäßig 7-8%, schlecht>9% 110 mg/dl 135 mg/dl (kapilläre Selbstmessung) <130/80 mmHg (diab Nephropathie <125/75 mmHg) < 100mg/dl (<70mg/dl bei KHK) Männer>40mg/dl, Frauen>50mg/dl mg/dl (<150mg/dl bei KHK) <25kg/m 2 Männer: <102cm, Frauen: <88cm

19 W AS GEHÖRT REGELMÄßIG KONTROLLIERT ? HbA1c – alle 3 Monate Cholesterin (LDL/HDL) – alle 3 Monate 1xjährlich: Albuminurie im Harn (Albumin/Kreatinin Ratio im Spontanharn) <30: keine Albuminurie : Mikroalbuminurie >300: Makroalbuminurie Augenarzt Fußscreening (Durchblutung, Neuropathie, Haut, …) EKG ev. Ergometrie, Echokardiographie, Anamnese hinsichtlich AP-Symtomatik! an Karotiden denken – bei CAVK 1xjährlich regelmäßige (tägliche) RR-Selbstmessungen

20 PATIENTENBEISPIELE

21 P ATIENTIN, 47 J AHRE, BMI 26, KEINE WESENTL. B EGLEITERKRANKUNGEN BZ auf Kur 170 mg/dl (nüchtern) OGTT – 2h 160 mg/dl HbA1c 6,3% Was empfehlen wir- was tun wir? Wichtige Diäthinweise (Wo sind Kohlenhydrate enthalten- Beilagen, Weißbrot, Obst, Getränke!) Bewegung suchen die der Patientin Spass macht Vorerst keine medikamentöse Therapie! Wann wollen wir die Patientin wieder sehen?

22 P ATIENT 50 J AHRE, BMI 30 METABOLISCHES S YNDROM BZ in Ordination 280mg/dl HbA1c 9% Aufklären über die Erkrankung Diabetes Diabetesschulung für Patient vereinbaren Bis dahin schon Tipps (Ernährung, Bewegung!) Medikamentöse Therapie? Metformin 500mg 0-0-1, nach 1 Wo 1000mg 0-0-1, nach 2 Wo HbA1c-Kontrolle in 3 Monaten!

23 P ATIENTIN 55 J AHRE, DM BEKANNT, L ABOR ABGESEHEN VON Z UCKER UND L IPIDEN O. B. BMI 28 HbA1c 8,1% Metformin 1000mg 1-0-1, Diamicron MR30mg BZ-Werte nüchtern mg/dl Unter Tags kaum höher als 180 mg/dl Vorschläge? + Gliptin, GLP-1-Analoga od Bedtime- Insulin

24 B EDTIME -I NSULINTHERAPIE Gabe eines Langzeitinsulins (NPH Insulin) vor dem Bettgehen um die von der Leber in der Nacht gebildete Glucose abzufangen. Beginn mit INSULATARD ® oder INSUMAN BASAL® IE Steigerung um je 2 IE alle 2-3 Tage bis BZ nüchtern mg/dl

25 B EDTIME -I NSULINTHERAPIE Falls nächtliche Hypoglykämie Umstellung auf neuere Langzeit-Insulinanaloga LANTUS® oder LEVEMIR® in selber Dosierung. Mit Bedtime-Insulintherapie beeinflusst man NÜCHTERN – BZ!!

26 PATIENT 70 JAHRE, KHK, Z.N. MCI, EF 35% Kreatinin 2,5mg/dl, eGFR 30 HbA1c 9% BMI 28 BZ nüchtern 210mg/dl BZ postprandial mg/dl Was können wir anbieten? KI gegen Metformin, KI gegen Glitazone, KI gegen SH sofortiger Beginn Insulintherapie


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