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IWOP Interaktiver Workshop Orion Pharma 12. Mai 2012 Bremen.

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Präsentation zum Thema: "IWOP Interaktiver Workshop Orion Pharma 12. Mai 2012 Bremen."—  Präsentation transkript:

1 IWOP Interaktiver Workshop Orion Pharma 12. Mai 2012 Bremen

2 Moderne Therapie in den ersten Krankheitsjahren und bei Wearing-Off Heinz Reichmann Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden Klinik und Poliklinik für Neurologie Dresden

3 Therapieziele der Ersteinstellung - Rascher Wirkungseintritt - Gute Response - Gute Akutverträglichkeit - Leichte Handhabbarkeit - Beeinflussung der Krankheitsprogression?

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6 Therapie von motorischen, autonomen, kognitiven und kommunikativen sowie psychiatrischen Symptomen Erhalt der Selbstständigkeit in den Aktivitäten des alltäglichen Lebens, sozialen Kompetenz und Berufsfähigkeit Verhinderung von Pflegebedürftigkeit Vermeidung sekundärer Begleiterkrankungen  Erhalt/Wiedergewinnen von Lebensqualität Therapieziele (DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2008)

7 Alternative Therapiemöglichkeiten bei selektierten Patienten: Amantadin Monotherapie bei Patienten mit geringer Behinderung, MAO-B-Hemmer Add-on bei unzureichendem Effekt der Dopaminergika >70 J. „sonst gesund“ initial L-Dopa später L-Dopa (COMT–Hemmer) < 70 J. „sonst gesund“ Initial MAO-B-Hemmer oder/und Dopamin-Agonist später L-Dopa (COMT-Hemmer) Therapie-Algorithmus Multimorb. Pat. jeden Alters initial L-Dopa später L-Dopa (COMT–Hemmer)

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10 TEMPO-Studie: Design Randomisierung Zeitpunkt des verzögerten Behandlungsbeginns Endbesuch Rasagilin 1 mg/die Rasagilin 2 mg/die Placebo Doppelblinde plazebokontrollierte Phase: 6 Monate Doppelblinde aktive Behandlungsphase: 6 Monate Parkinson Study Group. Arch Neurol. 2004

11 TEMPO: UPDRS nach 1 Jahr Verzögerter Einsatz von Azilect Verbesserung Veränderung vom Ausgangswert Azilect 1 mg (n=122) Placebo (n=130) Azilect 2 mg verzögert Azilect 2 mg (n=119) UPDRS Verschlechterung Parkinson Study Group. Arch Neurol. 2004

12 ADAGIO – Studiendesign Woche 36 Wochen (9 Monate) doppelblinde, Placebo- kontrollierte Phase 1242 Placebo Rasagilin 1 mg/Tag Rasagilin 2 mg/Tag Rasagilin 1 mg/Tag De novo IPS- Patienten ohne Therapie Randomisierung 1:1:1:1 Rasagilin 2 mg/Tag Olanow et al. Mov Disord DOI: /mds Wochen (9 Monate) doppelblinde, aktive Behandlungsphase

13 ACTE cohort; n=number of patients Olanow et al. N Engl J Med 2009; 361: 1268 ADAGIO – Ergebnisse für Rasagilin 2 mg/Tag

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15 Typische Nebenwirkungen der Dopaminergika Häufiger unter L-Dopa Dyskinesien Häufiger unter Agonisten Übelkeit / Erbrechen orthostatische Dysregulation Beinödeme dopaminerg induzierte Psychose Hypersexualität/Spielsucht vermehrte Tagesmüdigkeit „Schlafattacken“ Ergot-Agonisten spezifisch Raynaud-Syndrom Fibrosen?

16 DA-Agonisten Retardierte Freisetzung Ropinirol Ropinirol 24-Stunden-Retard und Ropinirol mit sofortiger Freisetzung bei Patienten mit Morbus Parkinson: eine randomisierte DB- Nichtunterlegenheits-Studie. F. Stocchi et al. (2008) Curr Med Res Opin: Ropinirol 24-Stunden-Retard: Randomisierte, kontrollierte Studie bei fortgeschrittenem Morbus Parkinson. R. Pahwa et al (2007) Neurology 68: Pramipexol Pramipexol ist wirksam bei Morbus Parkinson im Frühstadium. W. Poewe et al. MDS-Kongress Paris 6/2009- Wirksamkeit und Sicherheit Plazebo, n=137 PPX-ER, n=117 PPX-IR, n= Durchschnittliche Veränderung des UPDRS II + III

17 Rascol et al. NEJM 2000; 342: REAL-PET-Studie: Dyskinesie-Raten nach 5 Jahren Dyskinesien % L-Dopa L-Dopa + Ropinirol Ropinirol

18 Vergleich Rotigotin vs. Ropinirol vs. Placebo Absolute Veränderung UPDRS II + III von Baseline Giladi et al UPDRS III +III Veränderungen in den Scores (Mean) Plazebo (n=117) 2,00 0,00 - 2,00 - 4,00 - 6,00 - 8, , , ,00 Visit: BL Titration Erhaltungsphase Rotigotin (n=213) < 8 mg/24h Ropinirol (n=227) durchschnittlich 8 mg/24h

19 PROUD (delayed start Pramipexol) -5 UPDRS-Total Veränderung von Baseline Verschlechterung Verbesserung Woche Delayed start (n=200) (Plazebo–Pramipexol 1.5 mg/Tag) Early start (n=210) (Pramipexol 1.5 mg/Tag 6 -4 Adjustierte Mittelwertveränderung (95% CI) in UPDRS-Total von Baseline

20 Verhaltensstörungen bei M. Parkinson Spielsucht (Molina et al. 2000)  Internetspiele  Automatenspiele  TV-Shows  Kasino Hypersexualität (Vogel et al. 1983)  Libidosteigerung  Gesteigerte sex. Aktivität  Sex. Aggressivität Punding  Stereotype, irrationale motorische Handlungen Hyperphagie (Nirenberg et al. 2005) Exzessives Shopping (Maja et al. 2003) Andere  Sport  Internetsurfen

21 Impulskontrollstörungen beim IPS Prävalenz Weintraub et al ICS-Prävalenz 6,6 % Voon et al ICS-Prävalenz  total 6,1%  DA-agonist 13,7% Normalkollektiv 0,4-1%

22 einfügen!

23 Punding - Komplexes, stereotypes, nicht zielorientiertes Verhalten - Erstmals bei Amphetamin-Abhängigen beschrieben (Teilweise) assoziiert mit DDS und ICD - Intensive, langdauernd wiederholte Beschäftigungen - Fast ausschließlich mit ON assoziiert; sehr häufig gleichzeitig Dyskinesien - Demenz nicht typisch - Häufigkeit unklar, Berichte zwischen 1,4 und 14 % Friedman 1994, Evans 2004, Evans 2005

24 Progredienz des M. Parkinson Honey- moon- Periode Motorische Komplikationen Resistente Symptome Kognitiver Abbau Prä- klinisch Wearing-off On-Off Jahre -5? 0 3-5

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26 Häufigkeit von Dyskinesien und Wearing- off Dyskinesien Wearing-off † % Patienten DATATOP 1 18 Monate (n=352) ELLDOPA (L-Dopa 600 mg/Tag) 2 6 Monate (n=91) % 30% 17% 1 PSG. Ann Neurol Fahn et al. N Eng J Med 2002

27 Nicht-motorische Symptome Blutdruckanstieg Schweißausbrüche Harndrang „Off-dose-Bradyphrenie“ Off-dose-Depression Panik-Attacken Off-Dystonien (Atemnot) Off-Symptome

28 Der neue Wearing-off Fragebogen (WOQ-9) Stacy MA et al. Parkinsonism Relat Disord 2008; 14:

29 Plasmakonzentration Therapeutisches Fenster Zeit C max L-Dopa/ DDCI t max L-Dopa/DDCI t max L-Dopa BHS COMT DDC 3-OMD L-Dopa Dopamin COMT DC 3-OMD L-Dopa Dopamin Gehirn Peripherie BHS COMT DDC 3-OMD L-Dopa Dopamin COMT DC 3-OMD L-Dopa Dopamin Gehirn Peripherie BHS COMT DDC 3-OMD L-Dopa Dopamin COMT DC 3-OMD L-Dopa Dopamin Gehirn Peripherie Wirkdauer von L- Dopa/DDCI Wirkdauer von Stalevo® Optimierte L-Dopa-Pharmakokinetik unter L-Dopa/Carbidopa/Entacapon C max L-Dopa

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32 L-Dopa-Plasmaspiegel im Tagesverlauf Ingman K et al. 2010

33 Es empfiehlt sich, die erste Stalevodosis morgens um 25 mg höher als die folgenden zu dosieren Therapieempfehlung

34 Wirksamkeit von L-Dopa/DDCI/Entacapon bei Patienten mit Wearing-off Rinne et al. Neurology 1998;51(5): ,0 1,5 1,0 0,5 0 -1,5 p < 0,001 B Zeit (Wochen)Absetzen Veränderung der täglichen ON-Zeit (Std.) L-Dopa/DDCI/Entacapon L-Dopa/DDCI und Placebo

35 Früher vs. später Beginn mit L-Dopa/DDCI/Entacapon über 5 Jahre L-Dopa/DDCI/Entacapon L-Dopa/DDCI und Placebo Nissinen H et al. Eur J Neurol 2009

36 SENSE-Studie: Direkte Umstellung von herkömmlichem Levodopa auf Stalevo ® LB = Levodopa/Benserazid; LC = Levodopa/Carbidopa; LCE = Levodopa/Carbidopa/Entacapon; ADL = Aktivitäten des täglichen Lebens; UPDRS = Unified Parkinson’s Disease Rating Scale Verbesserung LB auf LCELC auf LCE UPDRS-III-Werte (Motorik)‏ p < 0,0001 LB zu Studienbeginn Stalevo ® in Woche 6 LC zu Studienbeginn LB auf LCE LC auf LCE UPDRS-II-Werte (ADL)‏ p < 0,0001 Eggert K, et al. J Neural Transm 2010

37 Stalevo ® (L-Dopa/Carbidopa/Entacapon)

38 Praktische Dosierungsanleitungen für Stalevo ® In der EU beträgt die maximal empfohlene Tagesdosis 7 Tabletten für Stalevo ® 200 und 10 Tabletten für die anderen Dosisstärken Pro Dosierungsintervall soll nur 1 Stalevo ® -Tablette eingenommen werden Einzeldosierungen von Comtess ® / Tasmar ® und Stalevo ® sollen nicht zusammen eingenommen werden Stalevo ® -Tabletten sollen nicht geteilt werden

39 Motorische Residualprobleme bei optimierter Stimulation / Medikation Sprechstörungen - Hypophonie, Dysarthrie, Dysprosodie Gleichgewichtsstörungen - Retropulsion im pull-test, Gangunsicherheit, Sturzneigung Komplexe Gangstörungen - Startverzögerung, Wendehemmung, Freezing Haltungsstörungen - Camptocormia, Antecollis (v.a. b. MSA)

40 LSVT® – das Prinzip der Methode Verbesserung der Verständlichkeit allein über die Erhöhung der Lautstärke

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42 Alternativ könnte hier die Kasuistik 20 eingefügt werden

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46 IWOP Interaktiver Workshop Orion Pharma 12. Mai 2012 Bremen


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