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CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES ÖSOPHAGUS. DIAPHRAGMA - ANATOMIE Trennt Bauchhöhle vom Thorax centrum tendineum (v. cava inf.) pars muscularis, pars.

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1 CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES ÖSOPHAGUS

2 DIAPHRAGMA - ANATOMIE Trennt Bauchhöhle vom Thorax centrum tendineum (v. cava inf.) pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophageus) segmentale Blutversorgung, n. phrenicus Trennt Bauchhöhle vom Thorax centrum tendineum (v. cava inf.) pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophageus) segmentale Blutversorgung, n. phrenicus

3 DIAPHRAGMA KRANKHEITEN Brüche: costovertebralis (Bochdalek) linke Seite 3000/1, Hypoplasie der Lungen (50% Mortalität) sternocostalis (Morgagni) 14% rechte Seite, Hypoperfusion, bei mittelalterlichen Thorakotomie Dg: Rö-Thorax, CT Th: Opus - Thorakotomie rechts - Laparotomie links Zwerchfellduplikation: links Zwerchfellflattern: /Min – Th: Durchtrennung des N. phrenicus Zwerchfellrelaxation: Keine Muskel oder Nerven: Duplikation Brüche: costovertebralis (Bochdalek) linke Seite 3000/1, Hypoplasie der Lungen (50% Mortalität) sternocostalis (Morgagni) 14% rechte Seite, Hypoperfusion, bei mittelalterlichen Thorakotomie Dg: Rö-Thorax, CT Th: Opus - Thorakotomie rechts - Laparotomie links Zwerchfellduplikation: links Zwerchfellflattern: /Min – Th: Durchtrennung des N. phrenicus Zwerchfellrelaxation: Keine Muskel oder Nerven: Duplikation

4 DIAPHRAGMA RUPTUR Durchdringende oder stumpfe Verletzungen Subileus, GI Blutung, Dyspnoe Dg: Rtg (nativ) Rtg (Barium) CT Th: OP (Laparotomie - Thorakotomie) Durchdringende oder stumpfe Verletzungen Subileus, GI Blutung, Dyspnoe Dg: Rtg (nativ) Rtg (Barium) CT Th: OP (Laparotomie - Thorakotomie)

5 DIAPHRAGMA TUMOREN Selten: Mesotheliom (Asbest), Lipom, Perikardiale Zyste Extrem selten: Fibrosarkom Selten: Mesotheliom (Asbest), Lipom, Perikardiale Zyste Extrem selten: Fibrosarkom

6 Chirurgie des Ösophagus

7 ANATOMIE DES ÖSOPHAGUS Drei Einengungen: Eingang (von der Zahnreihe 15 cm) Mittlere (25 cm) Untere, cardia (40 cm) Muskel: äußere spiralförmig, längs innere rundförmig Drei Einengungen: Eingang (von der Zahnreihe 15 cm) Mittlere (25 cm) Untere, cardia (40 cm) Muskel: äußere spiralförmig, längs innere rundförmig

8 HISTOLOGIE DES ÖSOPHAGUS epithel lamina propria lamina muscularis mucosae tela submucosa tela muscularis ? epithel lamina propria lamina muscularis mucosae tela submucosa tela muscularis ?

9 OESOPHAGEALE SPHINCTER Obere (UES): verhindert die Aspiration Faser des m. crycopharyngeus koordinierte Bewegungen von Trachea-Rachen- Uvula Untere (LES): verhindert den Reflux positiver Bauchdruck klappenartige Schleimhaut sphincterartige Faser His-Winkel (spitze Winkel!) Obere (UES): verhindert die Aspiration Faser des m. crycopharyngeus koordinierte Bewegungen von Trachea-Rachen- Uvula Untere (LES): verhindert den Reflux positiver Bauchdruck klappenartige Schleimhaut sphincterartige Faser His-Winkel (spitze Winkel!)

10 BLUTVERSORGUNG DES ÖSOPHAGUS Segmentale arterielle Blutversorgung: Aa. thyreoideae Aorta thoracalis A. gastrica sinistra Segmentale arterielle Blutversorgung: Aa. thyreoideae Aorta thoracalis A. gastrica sinistra

11 Anamnese: Dysphagie, Reflux, retrosternaler Schmerz, Heiserkeit Physikale Untersuchung: nur bei Zenker Divertikel Endoskopie, Biopsie Radiologie: nativ und kontrast Rö, CT Endosonographie Manometrie (24 St. monitorisieren) pH Messung Anamnese: Dysphagie, Reflux, retrosternaler Schmerz, Heiserkeit Physikale Untersuchung: nur bei Zenker Divertikel Endoskopie, Biopsie Radiologie: nativ und kontrast Rö, CT Endosonographie Manometrie (24 St. monitorisieren) pH Messung DIAGNOSE DER ÖSOPHAGUSKRANKHEITEN

12 Häufigkeit: 1/3000 Entbindungen, Teilerscheinung von mehreren Fehlbildungen Dg: Zyanose, Aspiration – Rtg! Th: Fistelexstirpation, End-zu-End Anastomose oder Ösophagusersatz (Dickdarm, Magen) Gute Lebenserwartung! Häufigkeit: 1/3000 Entbindungen, Teilerscheinung von mehreren Fehlbildungen Dg: Zyanose, Aspiration – Rtg! Th: Fistelexstirpation, End-zu-End Anastomose oder Ösophagusersatz (Dickdarm, Magen) Gute Lebenserwartung! ATRESIA OESOPHAGEI

13 Crycopharyngeale Pulsionsdivertikel links hinten (in höherem Alter) Zwischen m. crycopharyngealis und m. constrictor pharyngis Beschwerden: Regurgitation des Essens, Aspirationspneumonie Dg: Anamnese, physikale U., Rtg, CT, Endoskopie Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis Crycopharyngeale Pulsionsdivertikel links hinten (in höherem Alter) Zwischen m. crycopharyngealis und m. constrictor pharyngis Beschwerden: Regurgitation des Essens, Aspirationspneumonie Dg: Anamnese, physikale U., Rtg, CT, Endoskopie Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI

14 Epiphrenale Divertikel (Pulsion) Bescwerden: Dysphagie, retrosternaler Schmerz Dg: Endoskopie, Rtg, CT Th: nur bei besonderen Beschwerden - chirurgisch Traktionsdivertikel (im mittleren Drittel) als Nachfolge einer Lymphknotenentzündung meistens ohne Beschwerden Behandlung nur selten notwendig Epiphrenale Divertikel (Pulsion) Bescwerden: Dysphagie, retrosternaler Schmerz Dg: Endoskopie, Rtg, CT Th: nur bei besonderen Beschwerden - chirurgisch Traktionsdivertikel (im mittleren Drittel) als Nachfolge einer Lymphknotenentzündung meistens ohne Beschwerden Behandlung nur selten notwendig DIVERTICULI OESOPHAGEI

15 Cardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt abCardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt ab In Frauen häufiger, zwischen 30-60JIn Frauen häufiger, zwischen 30-60J Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika: Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit)Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika: Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit) Symptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken, Stauung, Erbrechen, Regurgitation, AspirationSymptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken, Stauung, Erbrechen, Regurgitation, Aspiration Dg: Rtg – erweiterter, windeliger ÖsophagusDg: Rtg – erweiterter, windeliger Ösophagus Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm)Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm) DD: scleroderma, benigne Strikturen, MalignomeDD: scleroderma, benigne Strikturen, Malignome Th: pneumatische Ballondilatation, Ösophago-KardiomyotomieTh: pneumatische Ballondilatation, Ösophago-Kardiomyotomie Cardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt abCardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt ab In Frauen häufiger, zwischen 30-60JIn Frauen häufiger, zwischen 30-60J Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika: Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit)Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika: Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit) Symptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken, Stauung, Erbrechen, Regurgitation, AspirationSymptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken, Stauung, Erbrechen, Regurgitation, Aspiration Dg: Rtg – erweiterter, windeliger ÖsophagusDg: Rtg – erweiterter, windeliger Ösophagus Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm)Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm) DD: scleroderma, benigne Strikturen, MalignomeDD: scleroderma, benigne Strikturen, Malignome Th: pneumatische Ballondilatation, Ösophago-KardiomyotomieTh: pneumatische Ballondilatation, Ösophago-Kardiomyotomie ACHALASIE

16 Ursache: UES Funktionsstörung (spasmus) Symptome: Knödelgefühl, Dysphagie, Zenker Dg: Rtg – ringförmige Einengung, Endoskopie, Manometrie Th: Ausheilen des gastroeosophagealen Reflux, myotomia crycopharyngealis Ursache: UES Funktionsstörung (spasmus) Symptome: Knödelgefühl, Dysphagie, Zenker Dg: Rtg – ringförmige Einengung, Endoskopie, Manometrie Th: Ausheilen des gastroeosophagealen Reflux, myotomia crycopharyngealis ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS

17 Die normale Funktion wechselt sich mit der abnormalen Funktion Symptome: intermittierender Thoraxschmerz (angina ähnlich), Dysphagie, Körpergewicht ändert sich nicht Rtg: segmentaler Spasmus, irregulare Funktion Manometrie: hohe Amplituden ( Hgmm!), in 30% lockert sich der LES nicht Th: langwirkende Nitrate (Hydralasine), Ballondilatation, OP – lange Ösophagomyotomie Die normale Funktion wechselt sich mit der abnormalen Funktion Symptome: intermittierender Thoraxschmerz (angina ähnlich), Dysphagie, Körpergewicht ändert sich nicht Rtg: segmentaler Spasmus, irregulare Funktion Manometrie: hohe Amplituden ( Hgmm!), in 30% lockert sich der LES nicht Th: langwirkende Nitrate (Hydralasine), Ballondilatation, OP – lange Ösophagomyotomie DIFFUSER ÖSOPHAGUSKRAMPF

18 Scleroderma: Reflux, Regurgitation, Sodbrennen, Blutung Rheumatoide arthritis Raynaud Krankheit Sjögren Syndrom Alkoholismus Diabetes mellitus Sclerosis multiplex Amyloidosis Scleroderma: Reflux, Regurgitation, Sodbrennen, Blutung Rheumatoide arthritis Raynaud Krankheit Sjögren Syndrom Alkoholismus Diabetes mellitus Sclerosis multiplex Amyloidosis BEGLEITKRANKHEITEN

19 1. Axiale (sliding) - 90% HIATUSHERNIE 2. Paraoesophageale (rolling) - 10%

20 Reflux oesophagitis Die Cardia gleitet über das Zwerchfell, der His-Winkel verschwindet, der Mageninhalt kommt in die Speiseröhre Symptome: retrosternaler Schmerz - liegend schlimmer Ursache: Säureregurgitation, kong. oder aquirierter Brachyösophagus Dg: Rtg (Schlucken), CT, Endoskopie (oesophagitis), pH Messung (24 Stunden) Reflux oesophagitis Die Cardia gleitet über das Zwerchfell, der His-Winkel verschwindet, der Mageninhalt kommt in die Speiseröhre Symptome: retrosternaler Schmerz - liegend schlimmer Ursache: Säureregurgitation, kong. oder aquirierter Brachyösophagus Dg: Rtg (Schlucken), CT, Endoskopie (oesophagitis), pH Messung (24 Stunden) AXIALE HIATUSHERNIE

21 REFLUX SYMPTOME Sodbrennen (Säureregurgitation) Rülpsen Speichelfluss Schmerz in der Brusthöhle Lokalisierter, periodisch zurückkehrender Epigastrialschmerz Verschwindet bei Essen oder Trinken Vergeht nach Erbrechen Sodbrennen (Säureregurgitation) Rülpsen Speichelfluss Schmerz in der Brusthöhle Lokalisierter, periodisch zurückkehrender Epigastrialschmerz Verschwindet bei Essen oder Trinken Vergeht nach Erbrechen

22 GERD BEHANDLUNG Gewichtabnahme Kein Heben oder Beugung, auf Polster schlafen Alkohol- und Rauchenverbot Senkung den Tonus vom LES: Schokolade, Cola, Fett meiden Nitrate, Ca-Antagonisten Bezugmittel H 2 Rezeptoren Blokker Protonpumpen Hemmer Gewichtabnahme Kein Heben oder Beugung, auf Polster schlafen Alkohol- und Rauchenverbot Senkung den Tonus vom LES: Schokolade, Cola, Fett meiden Nitrate, Ca-Antagonisten Bezugmittel H 2 Rezeptoren Blokker Protonpumpen Hemmer

23 Konservativ: Wie bei GERD Chirurgisch: Fundoplicatio Interpositio jejuni Konservativ: Wie bei GERD Chirurgisch: Fundoplicatio Interpositio jejuni BEHANDLUNG DER HIATUSHERNIE

24 Die Cardia in Normalposition, andere Teile des Magens über dem Zwerchfell Symptome: Dyspnoe Brusthöhlenschmerz Essen bleibt hängen Reflux Blutung Bei Inkarzeration Magenwandnekrose, Milztorsion Dg: Rtg, CT Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti Die Cardia in Normalposition, andere Teile des Magens über dem Zwerchfell Symptome: Dyspnoe Brusthöhlenschmerz Essen bleibt hängen Reflux Blutung Bei Inkarzeration Magenwandnekrose, Milztorsion Dg: Rtg, CT Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti PARAOESOPHAGEALE HERNIE

25 Norman Barrett In der Speiseröhre statt Plattenepithel Zylinderepithel wegen dem Reflux Bedeutung: x häufiger Karzinom Therapie: Wenn keine Symptome: kons. Th. + Biopsie + Observation Bei Symptomen: Antireflux Operation, oder Resektion bei Verdacht auf Malignität Norman Barrett In der Speiseröhre statt Plattenepithel Zylinderepithel wegen dem Reflux Bedeutung: x häufiger Karzinom Therapie: Wenn keine Symptome: kons. Th. + Biopsie + Observation Bei Symptomen: Antireflux Operation, oder Resektion bei Verdacht auf Malignität BARRETT OESOPHAGUS

26 Trophische Störungen durch Eisenmangel Symptome: Schleimhautmangel, Rhagaden im Mundwinkel, brüchige Nägel und Haare, Glossitis und DYSPHAGIE meistens bei mittelaltrigen Frauen Ösophagus Karzinom! Rtg, Endoskopie: Schatzki-Ring Th: Eisen, ev. Dilatation Trophische Störungen durch Eisenmangel Symptome: Schleimhautmangel, Rhagaden im Mundwinkel, brüchige Nägel und Haare, Glossitis und DYSPHAGIE meistens bei mittelaltrigen Frauen Ösophagus Karzinom! Rtg, Endoskopie: Schatzki-Ring Th: Eisen, ev. Dilatation PLUMMER-VINSON SYNDROM

27 Infektiv: Candida albicans, HSV, CMV Korrosiv: Säure, Lauge Konzentration, Expositionszeit, Absicht (Suizid oder Zufall) Entzündung- Ödem - Nekrose – Perforation Symptome: Brechreiz, Erbrechen, Ersticken, Schmerz, pH Verschiebung Dg: Anamnese, physikale Untersuchung (Rachen), Rö-Thorax, Rtg, Endoskopie (?) Th: parenterale Ernährung, Antibiotika, pH Korrektion, Schmerzlinderung Bei Mediastinitis – Peritonitis: Ösophagektomie Spätkomplikation: Striktur - Tumor Infektiv: Candida albicans, HSV, CMV Korrosiv: Säure, Lauge Konzentration, Expositionszeit, Absicht (Suizid oder Zufall) Entzündung- Ödem - Nekrose – Perforation Symptome: Brechreiz, Erbrechen, Ersticken, Schmerz, pH Verschiebung Dg: Anamnese, physikale Untersuchung (Rachen), Rö-Thorax, Rtg, Endoskopie (?) Th: parenterale Ernährung, Antibiotika, pH Korrektion, Schmerzlinderung Bei Mediastinitis – Peritonitis: Ösophagektomie Spätkomplikation: Striktur - Tumor ÖSOPHAGITIS

28 1. Instrument (starrer Endoskop) 2. Fremdkörper 3. Dilatation 4. Äußere Verletzung Symptome: Schmerz, Fieber, Dysphagie, subcutan Emphysem, Dyspnoe Dg: Anamnese, Rtg, CT Th: Sutur + Drain, Endoprothese oder Ösophagektomie + Ersatz 1. Instrument (starrer Endoskop) 2. Fremdkörper 3. Dilatation 4. Äußere Verletzung Symptome: Schmerz, Fieber, Dysphagie, subcutan Emphysem, Dyspnoe Dg: Anamnese, Rtg, CT Th: Sutur + Drain, Endoprothese oder Ösophagektomie + Ersatz PERFORATIO OESOPHAGEI

29 Spontan (Hochzeit) Speiseröhre Ruptur Symptome: - schlagartiges Erbrechen - retrosternaler Schmerz - cutan und/oder mediastinal Emphysem - haematemesis, cyanosis,, Schock Therapie: nach radiologischer Diagnose: Sutur + Drain Spontan (Hochzeit) Speiseröhre Ruptur Symptome: - schlagartiges Erbrechen - retrosternaler Schmerz - cutan und/oder mediastinal Emphysem - haematemesis, cyanosis,, Schock Therapie: nach radiologischer Diagnose: Sutur + Drain BOERHAAVE SYNDROM Hermann Boerhaave Hermann Boerhaave

30 Polyp: Dysphagie, Polypektomie mit dem Endoskop Leiomyom: unter dem Aortenbogen, 67% Männer, solitär Symptome: Dysphagie, Schmerz Dg: Rtg, CT, Endoskopie Th: Enukleation Polyp: Dysphagie, Polypektomie mit dem Endoskop Leiomyom: unter dem Aortenbogen, 67% Männer, solitär Symptome: Dysphagie, Schmerz Dg: Rtg, CT, Endoskopie Th: Enukleation BENIGNE TUMOREN

31 1% der Malignome, 4% der GI Malignome Bei 10 5 Pat.: 2,6 planocellulare, 0,4 adenocc. M/F: 9:1, Alter >30 J (max J) Metastasen: Mediastinum, Hals, Tr. coeliacus 5 cm - 90% Metastasen Häufiger in Süd-Afrika, N-China 1:1000! Ursache: Alkohol, Rauchen, Nitrosoamine (H 2 O) Barrett-Ösophagus, Eisenmangel, Achalasie Korrosion > 15 J 1% der Malignome, 4% der GI Malignome Bei 10 5 Pat.: 2,6 planocellulare, 0,4 adenocc. M/F: 9:1, Alter >30 J (max J) Metastasen: Mediastinum, Hals, Tr. coeliacus 5 cm - 90% Metastasen Häufiger in Süd-Afrika, N-China 1:1000! Ursache: Alkohol, Rauchen, Nitrosoamine (H 2 O) Barrett-Ösophagus, Eisenmangel, Achalasie Korrosion > 15 J MALIGNE TUMOREN

32 Symptome: Dysphagie, Schmerz, Gewichtverlust Dg: Rtg, CT, Endoskopie, Endoösoph. US, (Tracheobronchoskopie) Th: Resektion der Speiseröhre Letalität 5-10%, 5 J- Überlebensrate wird besser Kontraindiziert, wenn die Atemwege Lunge, Schilddrüse (N. reccurens) infiltriert sind, oder Fernmetastasen vorhanden ist Palliative Behandlung: - Bypass (retrosternaler Magen) - Speiseröhre Endoprothese - Gastrostomie Symptome: Dysphagie, Schmerz, Gewichtverlust Dg: Rtg, CT, Endoskopie, Endoösoph. US, (Tracheobronchoskopie) Th: Resektion der Speiseröhre Letalität 5-10%, 5 J- Überlebensrate wird besser Kontraindiziert, wenn die Atemwege Lunge, Schilddrüse (N. reccurens) infiltriert sind, oder Fernmetastasen vorhanden ist Palliative Behandlung: - Bypass (retrosternaler Magen) - Speiseröhre Endoprothese - Gastrostomie MALIGNE TUMOREN


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