CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES ÖSOPHAGUS

Präsentation zum Thema: "CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES ÖSOPHAGUS"—  Präsentation transkript:

1 CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES ÖSOPHAGUS

2 DIAPHRAGMA - ANATOMIE Trennt Bauchhöhle vom Thorax
centrum tendineum (v. cava inf.) pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophageus) segmentale Blutversorgung, n. phrenicus

3 DIAPHRAGMA KRANKHEITEN
Brüche: costovertebralis (Bochdalek) linke Seite 3000/1, Hypoplasie der Lungen (50% Mortalität) sternocostalis (Morgagni) 14% rechte Seite, Hypoperfusion, bei mittelalterlichen Thorakotomie Dg: Rö-Thorax, CT Th: Opus - Thorakotomie rechts - Laparotomie links Zwerchfellduplikation: links Zwerchfellflattern: /Min – Th: Durchtrennung des N. phrenicus Zwerchfellrelaxation: Keine Muskel oder Nerven: Duplikation

4 DIAPHRAGMA RUPTUR Durchdringende oder stumpfe Verletzungen
Subileus, GI Blutung, Dyspnoe Dg: Rtg (nativ) Rtg (Barium) CT Th: OP (Laparotomie - Thorakotomie)

5 DIAPHRAGMA TUMOREN Selten: Mesotheliom (Asbest), Lipom, Perikardiale Zyste Extrem selten: Fibrosarkom

6 Chirurgie des Ösophagus

7 ANATOMIE DES ÖSOPHAGUS
Drei Einengungen: Eingang (von der Zahnreihe 15 cm) Mittlere (25 cm) Untere, cardia (40 cm) Muskel: äußere spiralförmig, längs innere rundförmig

8 HISTOLOGIE DES ÖSOPHAGUS
epithel lamina propria lamina muscularis mucosae tela submucosa tela muscularis ?

9 OESOPHAGEALE SPHINCTER
Obere (UES): verhindert die Aspiration Faser des m. crycopharyngeus koordinierte Bewegungen von Trachea-Rachen-Uvula Untere (LES): verhindert den Reflux positiver Bauchdruck klappenartige Schleimhaut sphincterartige Faser His-Winkel (spitze Winkel!)

10 BLUTVERSORGUNG DES ÖSOPHAGUS
Segmentale arterielle Blutversorgung: Aa. thyreoideae Aorta thoracalis A. gastrica sinistra

11 DIAGNOSE DER ÖSOPHAGUSKRANKHEITEN
Anamnese: Dysphagie, Reflux, retrosternaler Schmerz, Heiserkeit Physikale Untersuchung: nur bei Zenker Divertikel Endoskopie, Biopsie Radiologie: nativ und kontrast Rö, CT Endosonographie Manometrie (24 St. monitorisieren) pH Messung

12 ATRESIA OESOPHAGEI Häufigkeit: 1/3000 Entbindungen, Teilerscheinung von mehreren Fehlbildungen Dg: Zyanose, Aspiration – Rtg! Th: Fistelexstirpation, End-zu-End Anastomose oder Ösophagusersatz (Dickdarm, Magen) Gute Lebenserwartung!

13 DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI
Crycopharyngeale Pulsionsdivertikel links hinten (in höherem Alter) Zwischen m. crycopharyngealis und m. constrictor pharyngis Beschwerden: Regurgitation des Essens, Aspirationspneumonie Dg: Anamnese, physikale U., Rtg, CT, Endoskopie Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis

14 DIVERTICULI OESOPHAGEI
Epiphrenale Divertikel (Pulsion) Bescwerden: Dysphagie, retrosternaler Schmerz Dg: Endoskopie, Rtg, CT Th: nur bei besonderen Beschwerden - chirurgisch Traktionsdivertikel (im mittleren Drittel) als Nachfolge einer Lymphknotenentzündung meistens ohne Beschwerden Behandlung nur selten notwendig

15 ACHALASIE Cardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt ab In Frauen häufiger, zwischen 30-60J Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika: Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit) Symptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken, Stauung, Erbrechen, Regurgitation, Aspiration Dg: Rtg – erweiterter, windeliger Ösophagus Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm) DD: scleroderma, benigne Strikturen, Malignome Th: pneumatische Ballondilatation, Ösophago-Kardiomyotomie

16 ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS
Ursache: UES Funktionsstörung (spasmus) Symptome: „Knödelgefühl”, Dysphagie, Zenker Dg: Rtg – ringförmige Einengung, Endoskopie, Manometrie Th: Ausheilen des gastroeosophagealen Reflux, myotomia crycopharyngealis

17 DIFFUSER ÖSOPHAGUSKRAMPF
Die normale Funktion wechselt sich mit der abnormalen Funktion Symptome: intermittierender Thoraxschmerz (angina ähnlich), Dysphagie, Körpergewicht ändert sich nicht Rtg: segmentaler Spasmus, irregulare Funktion Manometrie: hohe Amplituden ( Hgmm!), in 30% lockert sich der LES nicht Th: langwirkende Nitrate (Hydralasine), Ballondilatation, OP – lange Ösophagomyotomie

18 BEGLEITKRANKHEITEN Scleroderma: Reflux, Regurgitation, Sodbrennen, Blutung Rheumatoide arthritis Raynaud Krankheit Sjögren Syndrom Alkoholismus Diabetes mellitus Sclerosis multiplex Amyloidosis

19 HIATUSHERNIE 1. Axiale (sliding) - 90% 2. Paraoesophageale (rolling) - 10%

20 AXIALE HIATUSHERNIE Reflux oesophagitis
Die Cardia gleitet über das Zwerchfell, der His-Winkel verschwindet, der Mageninhalt kommt in die Speiseröhre Symptome: retrosternaler Schmerz - liegend schlimmer Ursache: Säureregurgitation, kong. oder aquirierter Brachyösophagus Dg: Rtg (Schlucken), CT, Endoskopie (oesophagitis), pH Messung (24 Stunden)

21 REFLUX SYMPTOME Rülpsen Speichelfluss Schmerz in der Brusthöhle
Sodbrennen (Säureregurgitation) Rülpsen Speichelfluss Schmerz in der Brusthöhle Lokalisierter, periodisch zurückkehrender Epigastrialschmerz Verschwindet bei Essen oder Trinken Vergeht nach Erbrechen

22 GERD BEHANDLUNG Gewichtabnahme
Kein Heben oder Beugung, auf Polster schlafen Alkohol- und Rauchenverbot Senkung den Tonus vom „LES”: Schokolade, Cola, Fett meiden Nitrate, Ca-Antagonisten  Bezugmittel H2 Rezeptoren Blokker Protonpumpen Hemmer

23 BEHANDLUNG DER HIATUSHERNIE
Konservativ: Wie bei GERD Chirurgisch: Fundoplicatio Interpositio jejuni

24 PARAOESOPHAGEALE HERNIE
Die Cardia in Normalposition , andere Teile des Magens über dem Zwerchfell Symptome: Dyspnoe Brusthöhlenschmerz Essen bleibt hängen Reflux Blutung Bei Inkarzeration Magenwandnekrose, Milztorsion Dg: Rtg, CT Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti

25 BARRETT OESOPHAGUS Norman Barrett - 1950
In der Speiseröhre statt Plattenepithel Zylinderepithel wegen dem Reflux Bedeutung: x häufiger Karzinom Therapie: Wenn keine Symptome: kons. Th. + Biopsie + Observation Bei Symptomen: Antireflux Operation, oder Resektion bei Verdacht auf Malignität

26 PLUMMER-VINSON SYNDROM
Trophische Störungen durch Eisenmangel Symptome: Schleimhautmangel, Rhagaden im Mundwinkel, brüchige Nägel und Haare, Glossitis und DYSPHAGIE meistens bei mittelaltrigen Frauen Ösophagus Karzinom! Rtg, Endoskopie: Schatzki-Ring Th: Eisen, ev. Dilatation

27 ÖSOPHAGITIS Infektiv: Candida albicans, HSV, CMV
Korrosiv: Säure, Lauge Konzentration, Expositionszeit, Absicht (Suizid oder Zufall) Entzündung- Ödem - Nekrose – Perforation Symptome: Brechreiz, Erbrechen, Ersticken, Schmerz, pH Verschiebung Dg: Anamnese, physikale Untersuchung (Rachen), Rö-Thorax, Rtg, Endoskopie (?) Th: parenterale Ernährung, Antibiotika, pH Korrektion, Schmerzlinderung Bei Mediastinitis – Peritonitis: Ösophagektomie Spätkomplikation: Striktur - Tumor

28 PERFORATIO OESOPHAGEI
1. Instrument (starrer Endoskop) 2. Fremdkörper 3. Dilatation 4. Äußere Verletzung Symptome: Schmerz, Fieber, Dysphagie, subcutan Emphysem, Dyspnoe Dg: Anamnese, Rtg, CT Th: Sutur + Drain, Endoprothese oder Ösophagektomie + Ersatz

29 BOERHAAVE SYNDROM Spontan (Hochzeit) Speiseröhre Ruptur
Symptome: - schlagartiges Erbrechen - retrosternaler Schmerz - cutan und/oder mediastinal Emphysem - haematemesis, cyanosis,, Schock Therapie: nach radiologischer Diagnose: Sutur + Drain Hermann Boerhaave

30 BENIGNE TUMOREN Polyp: Dysphagie, Polypektomie mit dem Endoskop
Leiomyom: unter dem Aortenbogen, 67% Männer, solitär Symptome: Dysphagie, Schmerz Dg: Rtg, CT, Endoskopie Th: Enukleation

31 MALIGNE TUMOREN 1% der Malignome, 4% der GI Malignome
Bei 105 Pat.: 2,6 planocellulare, 0,4 adenocc. M/F: 9:1, Alter >30 J (max J) Metastasen: Mediastinum, Hals, Tr. coeliacus < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% Metastasen Häufiger in Süd-Afrika, N-China 1:1000! Ursache: Alkohol, Rauchen, Nitrosoamine (H2O) Barrett-Ösophagus, Eisenmangel, Achalasie Korrosion > 15 J

32 MALIGNE TUMOREN Symptome: Dysphagie, Schmerz, Gewichtverlust
Dg: Rtg, CT, Endoskopie, Endoösoph. US, (Tracheobronchoskopie) Th: Resektion der Speiseröhre Letalität 5-10%, 5 J- Überlebensrate wird besser Kontraindiziert, wenn die Atemwege Lunge, Schilddrüse (N. reccurens) infiltriert sind, oder Fernmetastasen vorhanden ist Palliative Behandlung: - Bypass (retrosternaler Magen) - Speiseröhre Endoprothese - Gastrostomie