Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Herzzentrum Münster Westfälische Wilhelms-Universität Münster Primär- und Sekundär- prävention in der Kardiologie Priv.-Doz. Dr. med. Holger Reinecke Medizinische.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Herzzentrum Münster Westfälische Wilhelms-Universität Münster Primär- und Sekundär- prävention in der Kardiologie Priv.-Doz. Dr. med. Holger Reinecke Medizinische."—  Präsentation transkript:

1 Herzzentrum Münster Westfälische Wilhelms-Universität Münster Primär- und Sekundär- prävention in der Kardiologie Priv.-Doz. Dr. med. Holger Reinecke Medizinische Klinik und Poliklinik C Universitätsklinikum Münster Münster Dr. Jan Heidrich, MSc Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Universitätsklinikum Münster Münster

2 Prävention in der Kardiologie WWU Münster (Endokarditisprophylaxe) Antikoagulation bei idiopathischem Vorhofflimmern Plötzlicher Herztod (Risikogruppen, Frühdefibrillation) Verhaltensweisen/“Lifestyle“ Primäre und sekundäre Prävention der Arteriosklerose Life-Style Veränderungen Stellenwert von Medikamenten in der Primärprävention Medikamentöse Sekundärprävention

3 WWU Münster Epidemiologie

4 Zeitlicher Trend der kardiovaskulären Mortalität in Deutschland Sterbefälle pro Einwohner

5 Inzidenz der KHK in Deutschland 2003 MONICA/KORA Herzinfarkt-Register Quelle: Löwel et al 2006

6 Hochrechnung der Post-Infarkt-Patienten* auf die 30–79- jährige deutsche Bevölkerung, 1997/1998, Frauen, Männer, Gesamt Nationaler Gesundheitssurvey 1998 * Zahl der prävalenten Post-Infarkt Patienten = Zahl der Patienten, die einen Herzinfarkt zur Zeit des Survey überlebt hatten. Quelle: Wiesner G, et al. Zum Herzinfarktgeschehen in der BRD. Gesundheitswesen 1999; 61: S72– 78

7 Rückgang KHK Mortalität in Großbritannien und USA (altersstandardisierte Mortalitätsraten) Unal et al. Circulation 2004

8 42% des Rückganges durch Therapiemaßnahmen Ursachen des Rückgangs der KHK Mortalität Unal et al. Circulation % des Rückganges durch Reduktion von Risikofaktoren auf Bevölkerungsebene

9 Vergleich von vermiedenen/ verschobenen Todesfällen und gewonnenen Lebensjahren durch Veränderungen der Risikofaktoren und Behandlung in England und Wales

10 WWU Münster Pathophysiologie

11

12 Früherkennung Wo beginnt Prävention? WWU Münster Jahre Risikostratifizierung Erkrankung Prävention  – CRP, EBT, MS-CT

13 WWU Münster Risikofaktoren

14 Risikofaktoren... WWU Münster

15 Risikofaktoren und Prävention Risikofaktoren WWU Münster modifizierbar Rauchen Übergewicht/Ernährung Körperliche Inaktivität Exzessiver Alkoholmißbrauch Hypertonus Dylipidämien  hohes LDL-Cholesterin  niedriges HDL-Cholesterin  hohe Triglyceride  hohes Lipoprotein(a) Diabetes mellitus Hyperhomocysteinämie nicht modifizierbar positive Eigenanamnese positive Familienanamnese Alter Geschlecht Neuerer Risikofaktor Nierenfunktionseinschränkung

16 WWU Münster Primärprävention

17 WWU Münster 42jähriger Mann RF: Rauchen seit 22 LJ, 183 cm/95 kg, RR 145/90 mmHg, GC 245, LDL 165, HDL 32, Vater 63 J Myokardinfarkt Seit 8 Wochen sowohl bei Belastungen im Fitneßstudio als auch in Ruhe (Fernsehen) ca. 2- 3x/Woche linksseitige Thoraxschmerzen Primärprävention: Fallvorstellung  EKG & Belastungs-EKG & Echo unauffällig

18 Soziale Isolation Depression Risikofaktoren für KHK

19 Das KHK-Risiko ist multifaktoriell – Framingham Heart Study (FHS) RR syst. Serum Cholesterin Diabetes Rauchen LVH (EKG) 105  Gordon, Sorlie, Kannel: FHS 16year Follow-Up (1971) 6-Jahres-KHK- Risiko pro 100 Personen männl., 55 J ,7 8,4 10,6 28,1 15,7 54,5 36,3 26,7 21,8 10,6

20 Stratifizierung mit Risikoscores

21

22 Relatives Risiko pro 60 mm SBP plus Rauchen RR = 10 / 2 = 5 Relatives Risiko Raucher vs. Nichtraucher RR = 10 / 5 = 2 Relatives Risiko Für Differenz 60 mmg SBP RR = 10 / 3 ~ 3 Anwendung der SCORE Risikotabellen

23 HEARTSCORE Teilnehmern ( Frauen, Männer) 2,7 Millionen Personenjahren Follow-up tödlichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, davon wegen KHK Für Deutschland aktuelle Zahlen zu Risikofaktoren und Mortalität berücksichtigt  Risikotabellen angepasst Die SCORE-Risikotabellen basieren auf Daten von 12 europäischen Studien mit:

24 CAVE zu Risikoscores Das Gesamt-Herz-Kreislauf-Risiko kann höher sein als in den Risikotabellen angegeben wird: wenn sich die Person der nächsten Alterskategorie nähert bei asymptomatischen Patienten mit prä-klinischen Zeichen von Atherosklerose (z.B. CT, Ultraschall) bei Patienten mit einer Familienanamnese für vorzeitige HKK bei Personen mit niedrigem HDL-Cholesterin, mit erhöhten Triglyceriden, mit gestörter Glukose-Toleranz und mit erhöhten Spiegeln von CRP, Fibrinogen, Homocystein, Apo B oder Lp(a) bei übergewichtigen Personen und solchen ohne körperliche Aktivität

25 Einschätzung des kardiovaskulären Risikos durch Allgemeinmediziner im Vergleich zur europäischen Risikotabelle Unterschätzung Übereinstimmung Überschätzung Roncaglioni et al. 2004

26 Zusammenfassung Risikoscores Risikoscores sind geeignet, das absolute HKK-Risiko abzuschätzen und Hochrisikopatienten zu identifizieren Risikoscores beziehen sich ausschließlich auf die Primärprävention Scores ermöglicht eine anschauliche Darstellung des HKK-Risikos Risikoscores sind Hilfen in der Risikokommunikation/ Arzt- Patienten-Gespräch Grenzwerte (z. B. ≥5% für Hochrisikodefinition) können als Richtwerte für eine intensivere Betreuung (nicht notwendigerweise medikamentöse Behandlung) betrachtet werden Risiko kann von den aus Risikoscores berechnetem Risiko abweichen Risikoscores können eine Entscheidungshilfe in klinischen Praxis sein

27 Was ist mit der Veränderung von Ernährung und Lebensstil zu erreichen?

28 Quelle: Hu FB. The Mediterranean diet and mortality – Olive oil and beyond. N Engl J Med 2003; 348: 2595 Nahrungsmittelpyramide der traditionellen mediterranen Ernährung

29 Die sechs Gebote der Kreta-Ernährung Mehr (Vollkorn) Brot Mehr Gemüse und Hülsenfrüchte Mehr Fisch (Seefisch) Rind-, Schweine- und Lammfleisch durch Geflügel ersetzen Kein Tag ohne Obst Butter und Sahne durch Rapsöl*-Margarine ersetzen * Fettsäurezusammensetzung ist sehr ähnlich dem Olivenöl; allerdings enthielt die Margarine 5% 18:3n-3 statt 0,6% in Olivenöl Quelle: Renaud SC. Prostagl. Leukotr. Essent. Fatty Acids 1997; 57: 423–427

30 Die „Lyon Diet Heart Study“: Überlebenskurven, kardiovaskuläre Todesfälle und nicht-tödliche Herzinfarkte (AMI) zusammengefasst Quelle: Lorgeril M et al. Lancet 1994; 343: 1458

31 Einhaltung der mediterranen Ernährung und Überlebenszeit in einer griechischen Kohorte von Männern und Frauen, Beobachtungszeit 44 Monate Quelle: Trichopoulou A et al. Mediterranean diet and mortality. N Engl J Med 2003; 348: 2593

32 Source:Corrao G et al. Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis. Addiction 2000; 95: 1505–1523 Beziehung zwischen Alkohol und KHK kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

33 Beziehung zwischen Rauchen und KHK Law 2003

34 Körperliche Aktivität, (z.B. schnelles Gehen, Joggen, Radfahren, Schwimmen) möglichst täglich und nicht unter 30–45 Minuten führt bei (gesunden) Männern und Frauen zu einer Risikoreduktion von 30 bis 45% für Herz-Kreislauf-Krankheiten und für die Gesamtmortalität. Quellen:Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Centre for Disease Control and Prevention. Atlanta, 1996 Blair SN et al. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA 1996; 276: 205–210 Körperliche Aktivität

35 Primäre Prävention der KHK bei Frauen durch Ernährung und Lebensstil (2) Frauen mit niedrigem Risikoverhalten Nicht-Rauchen BMI < 25 kg/m 2 Moderate bis ausgeprägte körperliche Aktivität  30 Minuten/Tag Gehörten zu den oberen 40% der Kohorte bezüglich hoher Aufnahme von Ballaststoffen, n–3 Fettsäuren aus Meeresfisch, Folat, hohe P/S Ratio, geringer Anteil an Trans- Fettsäuren und geringe glykämische Belastung Alkohol  5 g/Tag Quelle: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22

36 KHK-Risiko bei Frauen mit niedrigem Risikoverhalten in der „Nurses’ Health Study“ 1980–1994, Frauen, Alter 34–59 Jahre Quelle: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22

37 MaßnahmeRel. Risiko  Kumulativ Rauchstoppca. 35% 65% Bewegungca. 35% 65x(1-0.35)=43% Fisch/Omegaca. 15% 43x(1-0.15)=36% Med. BDr  ca. 25% 36x(1-0.25)=27% ASSca. 20% 27x(1-0.2)=22% Statineca % 22x(1-0.2)=17% Risikoreduktion durch mehrere Maßnahmen in der Praxis – Prioritäten setzen Modifiziert nach: Arriba; arriba-hausarzt.de

38 WWU Münster Primärprävention: Vitamine Multiple Studien Vitamin A (+  -karotin): - Vitamin B (+Folsäure): keine Daten Vitamin C: 0 ( ) Vitamin E: 0 (HOPE, PPP, ) weitere Studien (Physician´s Health II, Su.Vi.MAX) Omenn GS et al., N Engl J Med 1996;334:1150 Study Group. N Engl J Med 1994;330:1029 Yusuf S et al., N Engl J Med 2000;342:142 Collaborative group, Lancet 2001;357:89

39 WWU Münster  Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 15% Infarkte um 30% Gesamtsterblichkeit um 6% (n.s.) Anstieg von Schlaganfällen um 6% (n.s.).  Koronares Risiko Nutzen/Risiko-Ratio>1,5%/J Primärprävention: ASS Metaanalyse von 4 Studien Sanmuganathan PS et al., Heart 2001;85:265 US Physicians Study (1989), UK Doctors Study (1988), Thrombosis Prevention Trial (TPT, 1998), Hypertension optimal treatment (HOT, 1998) Studie Pat., mit ASS; nur HOT mit Frauen ASS mg, Beobachtungzeitraum 3,8-6,8 J

40 WWU Münster Kleinere, zum grössten Teil ältere Studien (MAPHY, HAPPHY, Mr.FIT, IPPPS, Göteborg Trial,...) Design/Fragestellung ohne Berücksichtigung anderer RF aktuelle Studien mit Pat. mit multiplen RF (HOPE mit Ramipril) Primärprävention: Hypertonie Multiple Studien  Signifikante Reduktion kardiovaskulärer Sterblichkeit und Schlaganfällen  ältere Studien: Gesamtsterblichkeit idem/höher  HOPE: Reduktion von KV-Tod 6,1 vs. 8,9%; MI 9,9 vs. 12,3%; Gesamtsterblichkeit 10,2 vs. 12,2% Yusuf S et al., N Engl J Med 2000;342:142

41 Primärprävention Statine – Allheilmittel für Herz und Hirn? ASCOT-LLA AFCAPS Herz Hirn Erreichtes LDL-C 115 mg/dl 80 mg/dl 4,4% 4,6% 3,6% 4,1% WOSCOPS 140 mg/dl3,2% 4,1%  n.a.   = Gesamt-Sterblichkeit Behandlung – Kontrollarm

42 Wenn ein RF vorliegt und suboptimaler „Life Style“  Änderung „Life Style“: JA !  Medikamentöse Therapie: primär Nein ! Individuelle Risikostratifizierung (Scores) Wenn mehrere RF vorliegen (Diabetes) oder persönliches Risiko (10-)20% über 10 Jahre:  Konsequente, medikamentöse Therapie WWU Münster Primärprävention Zusammenfassung

43 WWU Münster Sekundär- (und Tertiär-) prävention

44 WWU Münster 73jähriger Mann Myokardinfarkt vor 7 Jahren mit Koronarangiographie und PCI RF: Ex-Nikotin bis vor 7 Jahren, 165 cm/80 kg, RR 135/85 mmHg, GC 180, LDL 128, HDL 37 Seit 10 Tagen wieder Beklemmungsgefühl beim Ergometertraining Sekundärprävention: Fallvorstellung  EKG mit vorbest. Endstreckenveränderungen  Belastungs-EKG bei 100 Watt nur HF 95/min  Echo mit VW-Kontraktionsstörung (alt?)

45 Sekundärprävention Statine – Allheilmittel für Herz und Hirn? PROVE-IT Herz Hirn Gesamt-Sterblichkeit Behandlung – Kontrollarm Erreichtes LDL-C 62 mg/dl 2,2% 3,2%* * versus Pravastatin 4S 123 mg/dl8,2% 11,5%  == MIRACL (16 Wochen) 72 mg/dl 4,2% 4,4% =  n.a. SPARCL73 mg/dl 9,1% 8,9% 

46 WWU Münster Sekundärprävention beta-Blocker Langzeit-Beta-Blockade führt zur signifikanten Senkung des Risikos für Tod und Reinfarkt. Nutzen am größten bei nicht selektiven ß-Blockern. Kein Nutzen bei ß-Blockern mit ISA. Meta-Analyse aller Langzeit-ß-Blocker-Studien zeigt 23% Reduktion der Gesamtsterblichkeit und 26% Reduktion des Herzinfarktes. Zu bevorzugen: Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol, Nebivolol

47 WWU Münster Sekundärprävention beta-Blocker Klinische Verbesserung erst nach 3 Monaten 0 Klinische Verbesserung Klinische Verschlechteru ng 1–23–45–67–89– –12 Monate

48 WWU Münster Sekundärprävention ACE-Hemmer Patienten mit stabiler KHK ohne manifeste CHF Primärer Endpunkt: % CV Mortalität, MI oder Kreislaufstillstand Placebo annual event rate: 2.4% Perindopril Placebo p = RRR: 20% Years n =

49 ACE-Hemmer ! Beta-Blocker ! ASS ! (Clopidogrel) Statin ! WWU Münster Sekundärprävention Zusammenfassung

50 Diabeteseinstellung

51 Antihypertensiva bei DM Blutdruckeinstellung ! WWU Münster RR-Kontrolle ein Hauptziel bei Diabetes- Therapie - unabhängig von der eingesetzten Substanz ! UKPDS 39. BMJ 1998;317:

52 WWU Münster Patienten mit Typ 2-Diabetes Retinopathie, Albuminurie, Rauchen, oder Hypertonus aber: LDL-Cholesterin <150 Design: randomisiert, plazebokontrolliert -Atorvastatin 10 mg / Plazebo Behandlungszeitraum über 6 Jahre (Abbruch nach 3,9 Jahren) Endpunkt: Akutes Koronarysndrom, Schlaganfall, Revaskularisation Statine bei Diabetes Mellitus Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)  Primärer Endpunkt 12% auf 7% nach 4,7 Jahren  Sterblichkeit gesenkt von 7% auf 5% nach 4,7 Jahren

53 Prävalenz von Risikofaktoren bei KHK-Patienten

54 Risikofaktoren und Behandlung von KHK-Patienten

55 PrimärSekundär Rauchen„Aufhören“ Hypertonie<140/90 mmHg <125/80 mmHg Diabetes, Niereninsuffizienz Dyslipoprotein. GC 190 mg/dlGC 175 mg/dl LDL 115 mg/dlLDL 40 mg/dl WWU Münster Risikofaktoren und Prävention Empfehlungen der Leitlinien (I) ESC Task Force Report Prevention of CHD; European Heart Journal 2003; 24 (17):

56 PrimärSekundär DiabetesHbA1c <6,1 GewichtBMI kg/m 2 Aktivität45 min, 4-5x/Woche Östrogenekeine Indikation mehr Familieggf. Familienscreening WWU Münster Risikofaktoren und Prävention Empfehlungen der Leitlinien (II) ESC Task Force Report Prevention of CHD; European Heart Journal 2003; 24 (17):

57 Und die Kosten... ? WWU Münster


Herunterladen ppt "Herzzentrum Münster Westfälische Wilhelms-Universität Münster Primär- und Sekundär- prävention in der Kardiologie Priv.-Doz. Dr. med. Holger Reinecke Medizinische."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen