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Patientenschulung Lebensstilmodifikation Beeinflußbare Risikofaktoren Dr. Hubert Wallner Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach Kardinal Schwarzenbergstrasse.

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Präsentation zum Thema: "Patientenschulung Lebensstilmodifikation Beeinflußbare Risikofaktoren Dr. Hubert Wallner Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach Kardinal Schwarzenbergstrasse."—  Präsentation transkript:

1 Patientenschulung Lebensstilmodifikation Beeinflußbare Risikofaktoren Dr. Hubert Wallner Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach Kardinal Schwarzenbergstrasse Schwarzach Tel.: 06415/ Fax: 06415/

2 Welch ein Privileg, in einer Zeit zu leben, in der die Medizin so weit fortentwickelt ist Seneca, 1 v. Chr. – 65 n. Chr.

3 EU Deklaration zur Erhaltung kardiovaskulärer Gesundheit Tabakabstinenz Adäquate körperliche Belastung (>30Min/Tag) Gesunde Ernährung Vermeidung von Übergewicht RR <140/90 mm Hg Gesamtcholesterin <200 mg% Tabakabstinenz Adäquate körperliche Belastung (>30Min/Tag) Gesunde Ernährung Vermeidung von Übergewicht RR <140/90 mm Hg Gesamtcholesterin <200 mg%

4 Die Krankmacher von Arm und Reich Die zehn wichtigsten Gesundheitsrisiken Quelle: WHO Weltgesundheitsreport ,7 0,8 1,8 3,3 3,9 7,4 7,6 9,2 10,9 12,2 Eisenmangel ungeschützter Geschlechtsverkehr illegale Drogen Bewegungsmangel zu wenig Obst und Gemüse Übergewicht, Fettleibigkeit hoher Cholesterinwert Alkohol Bluthochdruck Tabak, Zigaretten 1,9 2 2,5 3 3,1 3,2 3,6 5,5 10,2 14,9 hoher Cholesterinwert Tabak, Zigaretten Bluthochdruck Vitamin-A-Mangel Eisenmangel Zinkmangel Rauch durch Verbrennung fester Brennstoffe in Innenräumen kein Zugang zu sauberem Trinkwasser/sanitären Anlagen ungeschützter Geschlechtsverkehr Untergewicht, Unterernährung IndustrieländerEntwicklungsländer Anteil am Verlust gesunder Lebensjahre in %

5 Lebenserwartung nach Alter Lebensjahre, die verschiedene Altersgruppen im Schnitt noch vor sich haben – Basis

6 Zunahme der Lebenserwartung

7 Beitrag verschiedener Krankheitsgruppen zur Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartung bei Männern: Gewonnene Lebenserwartung 5,75 Jahre

8 Beitrag verschiedener Krankheitsgruppen zur Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartung Frauen: Gewonnene Lebenserwartung 4,59 Jahre

9 Die größten Beiträge wurden durch altersspezifische Abnahmen der Sterblichkeit an Herz- Kreislaufkrankheiten erreicht: 2,6 Jahre bei Männern 2,2 Jahre bei Frauen

10 Lebensstile Lebensstil ist ein kultursoziologischer Begriff (geprägt von Simmel), der die typische Art der Alltagsgestaltung von Personen (und sozialen Gruppen) bezeichnet. Gemeint sind die Einstellungen und die mit ihnen verbundenen, typischerweise auftretenden Verhaltensweisen. Lebensstil ist ein Mittel der Selbstdarstellung des Individuums Der Demonstration seiner Zugehörigkeit (bzw. Nichtzugehörigkeit) zu sozialen Gruppen.

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12 Risikoadjustierte Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen

13 Interheart 90% aller Myokardinfarkte durch 9 modifizierbare Risikofaktoren

14 Rauchen Lipidstoffwechselstörung Hypertonie Diabetes Psychosozialer Stress Abdominelle Fettsucht Ernährung Bewegung Alkohol

15 Hochrisikopatienten Klinisch manifestierter arteriosklerotischer Erkrankung Asymptomatische Patienten mit multiplen RF Patienten mit isolierten RF und exzessiv erhöhten Werten Diabetiker (Typ I und II) mit Mikroalbuminurie Keine Risikostratifikation notwendig!

16 Risikoindikatoren des Gefäßsystems zur Beurteilung der (kardialen) Arteriosklerose Koinzidenz von peripherer und kardialer Arteriosklerose Prognostische Veränderungen bei generalisierter Arteriosklerose –pAVK und KHK –Karotisstenosen und KHK Frühzeichen der Arteriosklerose Screening im peripheren Gefäßsystem

17 Risikofaktoren Geschlecht Alter Familiäre Belastung Rauchen Diabetes Hypertonie Hyperlipidämie (Hyperurikämie) Körperliche Aktivität Mediterrane Ernährg. HDL-Cholesterin UnveränderbarZu vielZu wenig

18 60 jähriger männlicher Patient Arteriosklerose = diffuse Krankheit

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20 Prognostische Aspekte KHK Instabile AP Myokardinfarkt Karotisstenose TIA Schlaganfall pAVK Claudicatio Ruheschmerz Instabile Plaque Akuter Verschluss/distale Embolie

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22 Lipid Fibrös Kalk Totaler Plaque Burden mit koronarer CTA Plaquekomposition

23 Vulnerable Plaque Initiale Koronarangiografie AMI – 3 Wochen später

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26 PAVK und Mortalität 5-Jahres Mortalität (%) in Abhängigkeit von der Grunderkrankung % American Cancer Society 2007

27 5-Jahres Mortalität (%) in Abhängigkeit von der Grunderkrankung % American Cancer Society 2007 PAVK und Mortalität

28 Männer Asymptomatisch Symptomatisch Tepohl G et al. Cardiovasc 2003; 7:16-20 %

29 Männer Frauen Asymptomatisch Symptomatisch Tepohl G et al. Cardiovasc 2003; 7:16-20 %

30 Screening und Nachweis der Arteriosklerose Manifeste periphere Arteriosklerose - Dopplerdruckmessung (Knöchel-Arm-Index - ABI) Frühzeichen der Arteriosklerose - Intima-Media-Dicke (IMT) - Endotheliale Dysfunktion (FMD, EMD)

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32 4.814 Männer/Frauen, 45 – 75 Jahre, unselektiert (Bochum, Essen, Mülheim/Ruhr) Messung von Risikofaktoren (a) klassisch, (b) neu (mögliche), c) psychosozial Ruhe-EKG, Bel.-EKG Karotis Intima-Media Dicke Knöchel-Arm Index Koronarkalk (EBT) Beobachtung über 5 Jahre Primäre Endpunkte: Herztod, Myokardinfarkt Ziel: Zusätzliche Wertigkeit der Methoden im Vergleich mit den kausalen (klassischen) Risikofaktoren Heinz Nixdorf Recall Studie Schmermund, Möhlenkamp, Stang et al. Rationale and Design of the HNRS. AHJ 2002;44:

33 Kalzium-Score Starker Prädiktor für koronare Ereignisse Verbessert den Vohersagewert Bei Männer valider als bei Frauen Bei intermediärem Risiko Reklassifizierung Kann die Vorerhsagegenauigkeit bei Hochrisikopatienten erhöhen

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35 Intima-Media-Dicke - Richtwerte IMD-Werte –altersabhängige Veränderung –20-30 Jährige: 0,5 mm –Ältere Personen (ab 60 Jahre): 0,9 mm –Größenzunahme oder Abnahme Verlaufsparameter

36 Intima-Media-Dicke - Methodik IMD der Art. carotis communis Schallkopf-ferne Wand

37 Atherothombotische Ko-Manifestationen Initial-Ereignis Risikoerhöhung vergl. mit Gesunden Myokardinfarkt Schlaganfall Myokardinfarkt5-7 x Risiko (incl. Tod) 3-4 x Risiko (incl. TIA) Schlaganfall2-3 x Risiko (incl. AP, SCD) 9 x Risiko pAVK4 x Risiko für kardiale Todesfälle 2-3 x Risiko (incl. TIA)

38 Fazit Hohe Koinzidenz von kardialer und peripherer Arteriosklerose Die Kombination verschlechtert die Prognose der Patienten Bereits präklinische Manifestationen der Arteriosklerose – z.B. Wandverdickung der ACC – sind ein starker Prädiktor für das Vorliegen einer –KHK –Auftreten eines MCI Frühes Screening nach peripheren arteriosklerotischen Manifestationen Aggressive Behandlung von Patienten mit generalisierter Arteriosklerose

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41 Spezifische (medikamentöse) Therapie in der (Primär-)Prävention der koronaren Herzerkrankung Ab welchem Risiko soll bei Nutzen-/ Nebenwirkung-/ Kosten-Abwägung therapiert werden

42 Hochrisikopatienten können identifiziert werden Die Nutzen- Risiko- Relation ist günstig Die Behandlung der Hochrisikopatienten ist kosteneffektiv Und kann Geld sparen Eine Verbesserung der Risikostratifizierung in der Primärprävention ist wünschenswert

43 Risikostratifizierung Scores bieten eine relativ einfache Möglichkeit der Risikostratifikation…

44 Präventionsparadox + hoher Nutzen für die Bevölkerung - geringer Nutzen für den Einzelnen = geringe Akzeptanz

45 Die Mehrzahl der Herzinfarkte und Schlaganfälle ereignet sich in Personen, denen die Risiko Scores ein niedriges bis moderates Risiko bescheinigen. Das hängt damit zusammen, daß die Anzahl der Personen mit geringem Risiko deutlich größer ist als die jener Personen mit hohem Risiko. Ein Beispiel verdeutlicht das am Besten: Wenn von 1000 Menschen Hundert ein hohes (15%) Risiko für koronare Herzkrankheit tragen, und die übrigen 900 ein geringes (3%) Risiko, dann werden sich insgesamt 42 Herzinfarkte ereignen, von denen nur 15 (rund ein Drittel) aus der Hochrisiko-Gruppe kommen.

46 Aussagekraft der Scoring-Systeme Datenbasis: Anzahl Beobachtungsjahre (Anzahl Pat. x mittl. Nachbeobachtung in Jahren) Verwertete Risikoparameter Endpunkten

47 Scoring-Systeme: Datenbasis PROCAM SCORE Framingham

48 Unterschiede Framingham-, PROCAM-, SCORE Alter Geschlechtsverteilung Bewertung der Risikofaktoren Endpunkte

49 ESC-SCORE: betont stärker HTN-abhängige Risiken: CV-Tod PROCAM: betont stärker Chol-abhängiges Risiko: Herzinfarkt Lebensstilfaktoren geben zusätzliche prognostische Informationen – und werden in CARRISMA berücksichtigt CARRISMA: gibt Hilfestellung bei der RF-Intervention Unterschiede Framingham-, PROCAM-, SCORE

50 PROCAMFRAMINGHAMSCORE EreignisKoronare Morbidität Koronare Morbidität und Tod Koronare Mortalität Hochrisiko>20% / 10 Jahre >5% / 10 Jahre Score-Punkte>54 Punkte>15 PunkteFarbtabelle

51 Modellkalkulation in der Primärprävention für eine 60 J Frau Alter: 60 J 170 cm, 103 kg (BMI 35) Rauchen: Ja (30 Zigaretten) Blutdruck: 180/110 mm Hg Gesamtcholesterin: 220 mg/dl LDL-Cholesterin 150 mg/dl HDL-Cholesterin 40 mg/dl Triglyceride 150 mg/dl Aktivitäten: Spazieren gehen mit dem Hund

52 Procam Score Framingham Carrisma Herzinfarkt Kardiovaskulärer Tod (HI, inkl. pAVK, Schlaganfall, Aortenruptur, Herzinsuffizienz) Herzinfarkt + KHK-Tod Endpunkte Scoring-Systeme: Datenbasis

53 5389 Männer (35 – 65 J) Umgebung von Münster, Eingeschlossen vor 1985: 325 schwere KHK Ereignisse Innerhalb von 10 J, ca Beobachtungsjahre Pat. 57% Männer, 12 europ. Kohortenstudien, 8000 tödliche CV-Ereignisse, ca. 3 Mio Beobachtungsjahre: Mortalität auf Landesregion adjustiert 1948: 5209 m+f, J + (1971) 5124 Offsprings, wiederholte Untersuchungen + (zur Zeit) 3500 Enkel geplant: 811 KHK Todesfälle Von 1950 – 1999, ca. 59% Reduktion der KHK Ereignisse im Beobachtungszeitraum (470 – 185 / 10 ) Procam Score Framingham Scoring-Systeme: Datenbasis 5 Assmann et al Circulation 105:310;2002

54 Procam Score Framingham Carrisma Untersuchte Parameter Alter, Nikotinkonsum +/-, LDL- + HDL-Cholesterin, Triglyceride, RR syst. (bis 160 mm Hg), Diabetes +/-, Fam. Anamnese KHK; Frauen: 0,25 Risiko der Männer Alter (5-Jahresschritte), Geschlecht, Nikotinkonsum +/-, RR syst. (bis 180 mm Hg), Gesamt-Chol, HDL-Chol; Gesamt/HDL-Chol Alter (5-Jahresschritte), Geschlecht, Nikotinkonsum +/-, RR bis 160 mm Hg, Gesamt-Chol, HDL-Chol: Gesamt/HDL-Chol Wie o.a. und zusätzlich: BMI, Anzahl Zig./Tag, körperliche Aktivität; RR-Werte und Alter geglättet Scoring-Systeme: Datenbasis

55 JAMA 2001;385(19), May 16

56 Assmann et al. Circulation 2002;105:

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59 European Heart Journal 2003;24:

60 SCORE Zehn-Jahres-Risiko für eine tödliche HKK Mann 65 Jahre Raucher RR syst. 140 mm Hg Cholesterin 5 mmol/L 15% 12% 8% Regionale Variabilität

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62 ermöglicht über die spezifischere, die Lebensstilfaktoren berücksichtigende Prognoseberechnung hinaus zusätzlich eine individuelle Patientenberatung. Dabei werden das jeweilige Bewegungs- und Ernährungsverhalten des Patienten sowie ein möglicher Zigarettenkonsum nicht nur qualitativ, sondern quantitativ in die Gesamtbetrachtung einbezogen. CARRISMA®

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66 GeschlechtAlterWertZwischenwerte (linear berechnet)Wert M Bei Frauen: - 20% >/ Risikoreduk- tion (%) Körperliche Aktivität (in kcal/Wo) und Beeinflussung der Prognose

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68 Eine Risikostratifikation erlaubt, die Personen zu identifizieren, die von einer präventiven Behandlung profitieren. Ab einem 10-J-Risiko von 20% für Herzinfarkt oder 5% für Tod ist eine medikamentöse Prophylaxe indiziert: NNT <200. Bei stark ausgebildeten Einzel-RF kann ebenfalls eine NNT <200 erreicht werden. Die Kosten für einen verhinderten Infarkt lassen sich abschätzen.

69 Adipositas Maß für die Gewichtseinschätzung ist der Body- Maß-Index (BMI). BMI=Gewicht/Körperoberfläche BMI zwischen 18 und 25 ist normalgewichtig Durchschnittsfrau: 1,65m; 67,5kg, BMI= 24,8 Durchschnittsmann: 1,78m; 82,4kg; BMI= 26,1 13,1 % der Bevölkerung haben einen BMI >30 Jedes 5. Kind ist heute übergewichtig

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71 Was essen wir wirklich? Zu Fett Zu Süß Zu Viel oder zu wenig Gesteuert, Industrialisiert oft maßlos, insgesamt gestörtes Verhältnis zur Nahrungsaufnahme, schlechte Esskultur Nach einer Studie der agrarwirtschaftlichen Lobby- GmbH CMA zählen deutsche Kantinen pro Jahr 2,24 Milliarden Besucher und machen 5,12 Milliarden Euro Umsatz - Interventionspotenzial

72 Statin Placebo 4S Lipid CAR E HPS CAR E TNT (10mg atorvastatin) TNT (80mg atorvastatin) LDL-Cholesterol (mg/dL) Event (%) La Rosa et al., NEJM 2005 LDL-Werte und Ereignisraten

73 Kräfteverhältnis McDonalds: Werbeetat von 1,4 Milliarden Dollar pro Jahr Zum Vergleich: Die amerikanische Kampagne "Obst und Gemüse – fünf am Tag" hat nur ein Budget von 2 Millionen Dollar

74 Mit etwa zwei Stunden täglich schauen Jugendliche nicht wesentlich mehr Fernsehen als vor fünf Jahren. Dagegen ist der Anteil intensiver Computer-User im gleichen Zeitraum von 48 auf 70% gestiegen und die Zahl der Handybesitzer hat sich von 8 auf 85% mehr als verzehnfacht.

75 Dicke Kinder Häufigkeit von Fettleibigkeit

76 Sozialstatus Quelle: Uni Paderborn 3 – 6 7 – 1011 – 1314 – 17 Alter, Jahre in %

77 Wie sollte unsere Nahrung aussehen? 40% Kohlenhydrate (am besten Vollkornprodukte) 20% Gemüse 15% Obst 10-15% Milchprodukte 5-10% Fisch und Fleisch 5% Süß und fettig

78 Zum Leben brauchst Du nur ein Viertel dessen was du isst, von den übrigen drei Vierteln lebt dein Arzt!

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