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J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Sentinel Node Biopsie beim Mammakarzinom PD Dr. Regine Gätje J.W. Goethe Universität.

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1 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Sentinel Node Biopsie beim Mammakarzinom PD Dr. Regine Gätje J.W. Goethe Universität Frankfurt am Main

2 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe SENTINEL LYMPHKNOTEN Therapie des Mammakarzinoms alter Standard: BET/Mastektomie plus Axilla Bisher konnte in keiner Studie eine Verlängerung des Überlebens durch eine axilläre Lymphadenektomie belegt werden Bisher konnte in keiner Studie eine Verlängerung des Überlebens durch eine axilläre Lymphadenektomie belegt werden Axilläre Lymphadenektomie als prognostischer Eingriff Axilläre Lymphadenektomie als prognostischer Eingriff Operationsbedingte Morbidität Operationsbedingte Morbidität

3 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Jährliche Neuerkrankungen Bundesrepublik Deutschland Heilungen Neuerkrankungen pro Jahr Rezidive Nodal positiv Nodal negativ

4 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Folgen axilläre Lymphonodektomie Serombildung 10 % Serombildung 10 % Lymphödem (je nach Radikalität) Lymphödem (je nach Radikalität) Schulter/ Armschwäche Schulter/ Armschwäche Sensibilitätsstörungen Arm/Axilla bis zu 80 % Sensibilitätsstörungen Arm/Axilla bis zu 80 % lebenslange Schonung des Armes lebenslange Schonung des Armes intraoperative Gefäß-/Nervenschädigung intraoperative Gefäß-/Nervenschädigung postoperativer Wundschmerz postoperativer Wundschmerz 18 Monate: 79 % haben noch Probleme Sentinel node: 3% Morbidität

5 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Konzept des Wächterlymphknotens Tumor Wächter-lymph-knoten 2. Lymph- knoten 3. Lymph- knoten 2. Lymph- knoten Skip Metastasen 3-8%

6 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Prinzip des Wächterlymphknotens RadioaktiveSubstanz ( 99m Tc-Nanocoll) + 2ml Patentblau Cave:O2-SättigungHautfarbeUrinfarbe Wächterlymph-knoten

7 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Sentinel node Biopsie (SNB) Operation

8 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Sentinel node Biopsie Kooperation Markierung Tumorsitz (Farbe, Draht) Markierung Tumorsitz (Farbe, Draht) Lymphabflussszintigraphie (Axilla keine Verbesserung Detektion) Lymphabflussszintigraphie (Axilla keine Verbesserung Detektion) Kommunikation – Sentinel Lokalisation (Zeichnung) Kommunikation – Sentinel Lokalisation (Zeichnung) (Level III, Mammaria interna) Anzahl, Aktivität Interne Qualitätskontrolle Interne Qualitätskontrolle Qualität Gammasonde Qualität Gammasonde

9 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe SNB - Voraussetzungen Kühn T et al., Cancer, 103:451-61, 2005

10 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Qualitätskontrolle Erhaltungsphase Detektion > 90 % Rezidive < 2 % (2 J.) 20 OP´s je Operateur und Jahr 50 MaCa-OP´s je Operateur und Jahr

11 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Indikation Sentinel node Indikation Sentinel node Mögliche Indikationen: ausgedehntes DCIS bifokale Tumore Tumor > 2-3 cm Mögliche Indikationen: ausgedehntes DCIS bifokale Tumore Tumor > 2-3 cm Indikationen: unifokales MaCa bis 2 cm primäre OP sekundäre OP (bei Z.n. Lumpektomie möglich) Indikationen: unifokales MaCa bis 2 cm primäre OP sekundäre OP (bei Z.n. Lumpektomie möglich) Kontrainidkationen: Schwangerschaft Tracerunverträglichkeit inflammatorisches Mammakarzinom Zweitkarzinom ausgedehnte Vor-OP der Brust, Vor-OP Axilla klinischer V.a. fortgeschrittenen Lk-Befall (Empfehlung: US) Kontrainidkationen: Schwangerschaft Tracerunverträglichkeit inflammatorisches Mammakarzinom Zweitkarzinom ausgedehnte Vor-OP der Brust, Vor-OP Axilla klinischer V.a. fortgeschrittenen Lk-Befall (Empfehlung: US) Keine Routineindikationen (Studien): primär systemische Therapie vor Therapie nach Therapie Keine Routineindikationen (Studien): primär systemische Therapie vor Therapie nach Therapie

12 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Sentinel node - Pathologie Intraoperativer Schnellschnitt Intraoperativer Schnellschnitt (Sensitivität ca. 80%) Nachteil: Materialverlust, Gefrierartefakte am Paraffinschnitt Schnittstufen max. 500µ (Mikrometastasen 7%) Schnittstufen max. 500µ (Mikrometastasen 7%) Einfluss auf Prognose + Therapie ca. ¼ weitere LK-Metastasen Fakultativ: Immunhistochemie (bis 20%) Fakultativ: Immunhistochemie (bis 20%)

13 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Nodale Mikrometastasen Occult node negative Occult node positive Occult node negative Occult node positive p=0.09 P=0.001 IHC H&E Cote RJ et al., Lancet, 354: , 1999

14 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe SNB – adjuvante Therapie SN-StatusLokale TherapieSystemische Therapie pN0 (sn)keineNach Leitlinie entsprechend N0 pN1Axilladissektion Level I und II Nach Leitlinie entsprechend N1 pN1 (mi)Axilladissektion Level I und II Alternativ: Radiatio der Lymphabflußgebiete Nach Leitlinie entsprechend N1 pN0 (i+) (sn)keineNach Leitlinie entsprechend N0 Detektion extraaxillärer SN* Keine * ggf. Einbeziehung in Bestrahlungsfeld Nach Leitlinie entsprechend N0/N1 (Axillastatus)

15 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Ungeklärte Fragen SNB vor oder nach PST Extraaxilläre/ Mammaria-interna SLN DCIS

16 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe SLN Mammaria interna ALMANAC trial (n=707 SN-Prozeduren) Mansel RE et al., Clin Breast Cancer, 5:279-84, /707 (9%)Szintigraphy Mammaria. interna positiv 31/62Lymphknoten-PE 4/31(13%)positiv davon 2 ohne axilläre Filiae 10% Komplikationsrate

17 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Sentinel node nach PST Sentinel node nach PST NSABP B-27 N= Pat. SNB + AND Identifizierungsrate 96 % (328/343) Sensitivität 89 % Falsch-negativ Rate: 11 % mit Patentblau: 14 % mit Isotop + Patentblau: 8,4 % SNB nach PST ist möglich (Studien)

18 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe SNB bei DCIS AutorDCIS n=SN pos. n= (%)SN Mikrometastasen Klauber-DeMore769 (12 %)7 (9,2 %) Cox19526 (13 %)13 (7,5 %) Pendas875 (6 %)3 (3,4 %) Veronesi5089 (1,8 %)**5 (1 %) ** konv. Axilladissektion: kein weiterer Nodalbefall

19 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe SNB bei DCIS Diffuse oder plurizentrische Mikrokalzifikationen sind eine Indikation zur SNB (bei geplanter Mastektomie) große Ausdehnung (?) Comedonekrosen (?) Hohe Wahrscheinlichkeit eines mikrovinvasiven Karzinoms

20 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Sentinel-Lymphknoten-Diagnostik SLN identifiziert: 86-95% Sensitivität % FN 4 – 13 % (8%)

21 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe SN neg./ keine ALN Veronesi U et al., Eur J Cancer, 41:231-7, 2005 Axillarezidiv: 0,5-3% Risiko ALN DFS und OAS SN = ALN

22 J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Sentinel node – gyn. Tumore Noch keine Routine (geringe Datenlage) Reduktion Morbidität Lymphonodektomie Vulva-Carcinom falsch negativ 7% - 25% Cervixcarcinom Detektion 70% - 93% falsch negativ 0% - 24 %


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