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Spaghetti im ÖsophagusFleischklops steckt fest Ösophagus.

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Präsentation zum Thema: "Spaghetti im ÖsophagusFleischklops steckt fest Ösophagus."—  Präsentation transkript:

1 Spaghetti im ÖsophagusFleischklops steckt fest Ösophagus

2 Die Refluxkrankheit

3 Refluxkrankheit Symptome mit oder ohne Ösophagitis, bedingt durch gastro-ösophagealen Reflux von Magensaft: Säure >> Pepsin > Galle

4 P H S G N. vagus (ACh) H S G H P Parietalzelle (H+) Histamin (ECL-Zellen) Gastrin Somatostatin Hormon-produzierende Zellen: Regulation der Gastralen Säuresekretion

5 Regulation der Säuresekretion H+ Cl- K+ HCl ACh Histamin Ca cAMP Parietalzelle H,K-ATPase = Protonenpumpe H2-Antagonisten Protonenpumpen- inhibitoren (PPI) Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Antacida

6 Gastro-ösophagealer Reflux Physiologische Refluxepisoden postprandial, selten nächtlich kurzfristig, asymptomatisch Refluxkrankheit Refluxösophagitis endoskopische oder histologische Entzündung Pathologischer Reflux assoziiert mit Symptomen häufig nächtlich

7 Prävalenz von Refluxkrankheit in verschiedenen Ländern England Belgien Spanien Schweiz Schweden Frankreich (Paris) Neuseeland Benin Japan Südafrika Italien Gabun Dänemark Senegal USA Norwegen (%) Ollyo et al. 1993

8 Altersverteilung von Refluxpatienten Anzahl der Patienten (n=1440) Altersverteilung Endoskopisch negativ Reflux- ösophagitis Dent et al Jahre

9 Prävalenz Anzahl der Patienten Jahr Refluxkrankheit Ulcus duodeni Ulcus ventriculi Neu diagnostizierte Patienten/Jahr Bardhan et al., 1995 Endoskopie: Rotherham

10 Prävalenz von Symptomen in Patienten mit normaler und pathologischer ösophagealer Säureexposition Sodbrennen (%) Sleisinger, Fordtran, 1998, mod. von Kahrilas Säure- regurgitation Odynophagie Rachenschmerz Übelkeit Aufstossen Epigastrischer Schmerz Retrosternaler Schmerz Ösophagus- pH-Metrie normal abnormal * *

11 Leitsymptom Sodbrennen Smout Patienten in % schwer mittel- schwer leicht Schweregrad Dent et al Häufigkeit pro Woche 2-4 Tage 5-6 Tage täglich Refluxkrankheit

12 Refluxkrankheit Häufig in der Bevölkerung Refluxkrankheit wird häufiger Aber: die meisten Leute haben: milde Beschwerden intermittierende Beschwerden

13 Unterer Oesophagus- sphinkter (LES) Druck tLESRs LES-Insuffizienz Ösophagus Verzögerte Magenentleerung Säure Diaphragma Pathophysiologie der Refluxkrankheit

14 Bei normalem LES-Druck sind alle Refluxepisoden durch tLESRs bedingt % der tLESRs sind mit Reflux assoziiert pH im distalen Ösophagus Submandibuläres EMG 12 cm 9 cm 6 cm 3 cm LES Magen Tubulärer Ösophagus S tLESR Transiente versus Schluck-induzierte LESRs pH im distalen Ösophagus Submandibuläres EMG 12 cm 9 cm 6 cm 3 cm LES Magen Tubulärer Ösophagus S tLESR nur eine Minderheit der Refluxpatienten zeigt einen hypotensiven LES

15 Fette Schokolade Alkohol Kaffee Kalziumantagonisten Anticholinergika Aminophyllin Nitrate Progesteron Nahrungsmittel, die LESP vermindern Medikamente,

16 LES-Druck tLESRs LES-Insuffizienz Säure Diaphragma Hernie Pathophysiologie der Refluxkrankheit Ösophagus Verzögerte Magenentleerung

17 Hiatushernie Magen Hiatushernie Magen Diaphragma Hernie

18 Interaktion von Hiatushernie und LES-Druck beim Reflux Magen LES Druck keine Hernie 2 cm 4 cm 6 cm Hernie Reflux Die Kombination Hiatushernie und verminderter Sphinkterdruck erzeugt die höchste Refluxrate Sloan et al. 1992

19 LES-Druck tLESRs LES-Insuffizienz Ösophageale Clearance Peristaltik Saliva Verzögerte Magenentleerung Säure Pathophysiologie der Refluxkrankheit Diaphragma Hernie

20 Ösophageale Säure-Clearance Die Neutralisation durch Speichel und die Peristaltik des distalen Ösophagus sind verantwortlich für die ösophageale Clearance Säure- bolus Trockenschlucke 0123 Zeit (Minuten) Bolus volumen (ml) Ösophagus pH Druck (mmHg) Helm et al., sec 30 sec Säure- bolus Proximales Sternum Magen Trockenschlucke Re-Reflux bei Hiatushernie Mittal et al., 1987

21 Wichtig: Weder Hiatushernie noch verminderter Sphinkterdruck heilen spontan Folge: Chronische Refluxkrankheit Achtung!

22 Rezidivierende Symptome und/oder Komplikationen, falls unbehandelt Chronische Refluxkrankheit charakterisiert durch

23 Refluxösophagitis: Stadium 1 nach Savary und Miller 1 kleine zungenförmige Erosion 2 Z-Linie: Übergang Platten- / Zylinderepithel 3 entzündliche Gefäßaltera- tion des Plattenepithels

24 Refluxösophagitis: Stadium 2 nach Savary und Miller 1 aphthöse longitudinale Erosion mit umgebendem Schleimhautödem 2 beginnend konfluierende Erosionen 1 2

25 Refluxösophagitis: Stadium 3 nach Savary und Miller 1 longitudinale Erosion, z.T. schorfbedeckt 2 zirkulär konfluierende Erosionen 1 2

26 Refluxösophagitis: Stadium 4 nach Savary und Miller Tiefe Ulzeration mit umgebenden Erosionen Barrett-Ösophagus

27 Refluxösophagitis: Stadium 4 nach Savary und Miller 1 Peptische Ösophagusstenose 2 zirkulär konfluierenden Erosionen Proximale Ösophagusstenose 1 2

28 Refluxösophagitis: Stadium 4 nach Savary und Miller 6 cm lange narbige Stenose im distalen Ösophagus mit prästenotischem Divertikel und einer ösophago-mediastinalen Fistel

29 Refluxösophagitis: Stadium 4 nach Savary und Miller 1 Endobrachyösophagus 2 polypöse Tumorformation Stenosierendes Adenokarzinom

30 Inzidenz der unterschiedlichen Schweregrade der Refluxösophagitis Grad IGrad IIIGrad IIGrad VI Inzidenz in % % 42% 17% 6%

31 Häufigkeit des Sodbrennens Smout Tage/Woche5 - 6 Tage/Woche2 - 4 Tage/Woche Häufigkeit des Sodbrennens Patienten ohne Ösophagitis Patienten mit Ösophagitis

32 Schweregrad des Sodbrennens Dent et al Patienten in % Endoskopisch - negativ Endoskopisch - positiv Verteilung des Schweregrades von Sodbrennen schwer mittelschwer leicht

33 Diagnostik der Refluxkrankheit Sodbrennen (N=994) 1/3 Reflux- Ösophagitis 2/3 normale Endoskopie Bardhan 1996

34 Refluxkrankheit Der Schweregrad oder die Häufigkeit des Leitsymptoms Sodbrennen läßt keinen Rückschluss auf das Vorliegen einer Ösophagitis zu.

35 Diagnostik der Refluxkrankheit Diagnostischer Empirismus Initialtherapie mit Säureblockern nur bei milder, typischer, kurzdauernder Symptomatik Endoskopie Erfolglosigkeit einer Initialtherapie mit Säureblockern rezidivierende, chronische oder therapierefraktäre Symptome Alarmsymptome: Schmerz, Dysphagie, Gewichtsverlust

36 Diagnostik der Refluxkrankheit 24 Stunden-pH-Metrie atypische oder therapierefraktäre Symptome präoperativ zur Diagnosesicherung Röntgen (Breischluck) Diagnostik von Stenosen (Leitsymptom Dysphagie!) Ösophagusmanometrie präoperative Evaluation der Ösophagusperistaltik Positionierung der pH-Metrie-Sonde

37 48jährige Patientin mit intermittierendem Brustschmerz unter Omeprazol 40 mg Refluxepisoden H HHHH Nachtruhe Säuresensitiver Ösophagus 24 Stunden-pH-Metrie mit Symptomkorrelation unter Säureblockade kontinuierlich pH 5-6; kein pathologischer Reflux jede der 5 Refluxepisoden wurde als Brustschmerz (H) bemerkt pH Tageszeit

38 Ziel der Behandlung Verhinderung von Komplikationen Heilung von Epitheldefekten Beschwerdefreiheit

39 Therapiemittel Allgemeine Massnahmen Medikamente Operation

40 Allgemeine Massnahmen: Behandlung der Refluxkrankheit Gewichtsreduktion Bettende hochstellen Kein Weisswein, Schnaps Keine fettreichen Mahlzeiten Keine üppigen, nächtlichen Snacks

41 Säuresekretion bei Patienten mit Refluxösophagitis = Säuresekretion von Kontrollpersonen Hirschowitz: Gastroenterology 1991 Hirschowitz: Dig Dis Sci 1996 Aber: Das Ausmass der Säuresuppression bestimmt Heilungsraten!

42 pH-abhängige Heilung der Ösophagitis Modlin & Sachs - Acid Related Diseases, Heilungsrate in % Intragastrisches pH > 4.0 (h)

43 Prinzipien der medika- mentösen Therapie Stimulation der Motilität Säuresekretionshemmung H 2 -Blocker Protonenblocker (PPI)

44 Savarino et al., 1998 Burget et al., 1990 Stunden pro Tag gastraler pH > Hemmung der Säuresekretion 6,9 9,7 H 2 -Blocker 1) 15,7 17,5 Protonenpumpen- inhibitoren (PPI) 1) 1) Standarddosierung PPI sind den H 2 -Blockern überlegen

45 Heilungsrate der Refluxösophagitis PPI sind den H 2 -Blockern überlegen Heilungsrate (%) Zeit (Wochen) PPI H 2 -Blocker Placebo Chiba et al., 1997: n=7635

46 Fazit: H 2 -Blocker haben keinen Platz in der Behandlung der schweren Refluxkrankheit Colin-Jones: Alim Pharmacol Ther 1995

47 Refluxkrankheit (keine Ösophagitis!) leichtschwer H 2 -Blocker oder Prokinetikum ungenügend wirksam Protonenblocker

48 Refluxösophagitis Protonenblocker für 4-8 Wochen Kontrollendoskopie nicht geheilt Protonenblocker für 4-8 Wochen PPI - Dauertherapie oder Operation? nicht geheilt - trial off medication - bei Endobrachyösophagus: regelmässige Kontrollen geheilt Rezidiv in < 3 Monaten

49 Robinson et al, 1996; 1) Vigneri et al., 1995 Hohe Rezidivrate der Refluxkrankheit Zeit (Monate) Placebo 25 % 50 % H 2 -Blocker 1) PPI Patienten in Heilung (%)

50 18-24 hours hours 6-12 hours 0-6 hours 55% 21% 14% 10% Dent et al., 1994 Dauer von Magen-pH > 4 mit einer Standarddosis PPI Therapieversagen unter PPI-Standardtherapie 12 Stunden Magen-pH > 4 ist nötig zur Kontrolle der Refluxkrankheit: 35% der Patienten >1 Standarddosis 65% der Patienten 1 Standarddosis

51 Klinkenberg-Knol et al, Gastroenterology 2000;118:661-9 Langzeittherapie der Refluxkrankheit Viele Patienten brauchen > 1 Standarddosis PPI tgl.

52 Langzeittherapie der Refluxkrankheit etwa 75 % der Patienten benötigen eine Langzeit- therapie zur Refluxkontrolle etwa 35% der Patienten brauchen mehr als 1 Standarddosis PPI täglich Aber: ein Therapieversagen unter PPI ist selten PPI sind den H 2 -Blockern überlegen H 2 -Blocker haben nur geringe Bedeutung für die Langzeittherapie

53 Ist eine Langzeit- therapie mit PPI gefährlich?

54 PPI-Therapie Gastrin im Serum Gastrin-Zelldichte ECL-Zelldichte 5 Jahre Eissele et al. Langzeittherapie mit PPI ECL-Hyperplasie wegen Hypergastrinämie: Karzinoidbildung nur bei der Ratte nachweisbar, noch nie beim Menschen

55 PPI und Helicobacter pylori: Langzeittherapie mit PPI Kuipers et al., N Engl J Med Jahre HP positiv + PPI Inzidenz der Atrophen Gastritis (%) durch H.pylori bei PPI-Therapie HP positiv - PPI Inzidenz der Refluxösophagitis (%) nach Eradikation von H.pylori 13% 26% Jahre HP- HP+ Labenz et al., Gastroenterology 1997 Vermehrte Refluxkrankheit und höhere PPI-Dosis nach erfolg- reicher Eradikation von H.pylori schützt H.pylori vor Reflux? Atrophe Gastritis im Magencorpus: grössere Inzidenz bei Patienten mit H.pylori-Infektion klinische Relevanz unklar

56 Langzeittherapie der Refluxkrankheit Sicherheit von PPIs Beobachtungsstudien (> 10 Jahre) mit PPI : Eine routinemässige Bestimmung des H.pylori- Status ist bei Refluxkrankheit nicht sinnvoll PPI induzieren kein erhöhtes Karzinomrisiko PPI induzieren keine relevanten Alterationen im Verdauungsprozess PPI sind sicher

57 Indikationen für Antirefluxchirurgie - Persistierende schwere Ösophagitis - Häufige, rezidivierende Ösophagitis - Komplikationen (Stenose / Blutung) und Wunsch des Patienten Kein wesentliches Operationsrisiko und

58 Schlussfolgerungen Die Refluxkrankheit hat einen gut- artigen Langzeitverlauf Das Ausmass der Säurehemmung bestimmt den Zeitpunkt der Symptom- befreiung und die Heilungsrate einer Refluxösophagitis Ein Drittel der Patienten braucht nur minimale Therapie

59 41jährige Frau mit Dysphagie l Intermittierende Dysphagie für feste Speisen seit 6 Monaten, seit 4 Tagen auch für Flüssigkeiten l Gewichtsverlust von 20 kg / 6 Monate l reichlich Alkohol, starke Raucherin l Z.n. Subarachnoidalblutung mit Clip eines Zerebralarterienaneurysmas; seitdem Vergesslichkeit, Ängstlichkeit und depressive Verstimmung * Was zeigt der Bariumbreischluck? * Differentialdiagnose? * Nächste Untersuchung?

60 Impaktion eines Plastikschweins proximal einer peptischen Stenose. Die Patientin konnte sich nicht erinnern, das Plastikschwein geschluckt zu haben.


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