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Medizinische Ursachen der Erschöpfung was kann und muss der Hausarzt abklären? 20. Riehener Seminar 27. Oktober 2009 Vreny Kamber.

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1 Medizinische Ursachen der Erschöpfung was kann und muss der Hausarzt abklären? 20. Riehener Seminar 27. Oktober 2009 Vreny Kamber

2 Müdigkeit Up to Date 17.2: 5/2009 Approach to the adult patient with fatigue Müdigkeit, K. Baumann, P. Krayenbühl Praxis 2009, 98:

3 Müdigkeit 21% - 33% aller Patienten klagen beim Hausarzt über Müdigkeit, sei es als Haupt- oder Nebensymptom

4 Müdigkeit körperliche Müdigkeit generalisiertes Schwächegefühl emotionale Müdigkeit emotionale Instabilität verminderte Belastbarkeit kognitive Müdigkeit Konzentrationsschwierigkeit Gedächtnisstörung

5 Müdigkeit akute Müdigkeit < 1 Monat anhaltende Müdigkeit > 1 Monate chronische Müdigkeit > 6 Monate

6 Chronische Müdigkeit > 6 Monate Frauen > Männer 2/3 psychiatrische Diagnosen - Major Depression - Angststörungen - somatoforme Störungen

7 Anamnese die sorgfältige Anamnese ist das wichtigste Abklärungsinstrument

8 Anamnese I seit wann (Tage, Wochen, Monate) wann und wie tritt sie auf Verlauf müde schon beim Erwachen Zu- oder Abnahme tagsüber wird der Alltag beeinflusst ?

9 ? Anamnese II Ein- oder Durchschlafstörungen Tag- Nachtumkehr Schnarchen enorme Tagesmüdigkeit Sekundenschlaf

10 ? Anamnese III Berufsanamnese Freizeitanamnese Genussmittel – Alkohl/Drogen Medikamente Andere Symptome

11 Medikamente Hypnotika Muskelrelaxantien Antidepressiva, Neuroleptika Antihistaminika B-Blocker Opioide

12 Status Erscheinungsbild, Wachheitszustand Lymphknoten Karzinome Schilddrüse Herz/Lunge Neurologie

13 Status keine weiteren Symptome: eher keine somatische Ursache Müdigkeit als einziges Symptom: bei Tumoren selten

14 Ursachen und DD I Eisenmangel, Anämie COPD, Herzinsuffizienz, koronare HK Schlafapnoe Hypothyreose, NN-Insuffizienz chron Hepatitiden, Leberzirrhose HWI Atemwegsinfekte Tbc virale Infekte

15 Ursachen und DD II Niereninsuffizienz Vaskulitiden, Kollagenosen Malabsorption, Mangelernährung Neoplasie Depression Angststörung Chronic fatigue syndrome somatoforme Störung Schlafstörungen Drogen, Alkohol, Medikamente

16 1.Inadaequate Schlafhygiene unregelmässige Schlafzeiten Stress 6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen

17 2. Einnahme aufputschender Mittel 6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen

18 3. Störende Umweltfaktoren Lärm Licht 6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen

19 4. Psychische Erkrankungen –Schizophrenie –Angststörungen 5. Schichtarbeit / Jet lag 6. Medizinische Erkrankungen –Herzinsuffizienz –Lungenerkrankungen –Restless Legs Syndom

20 Eisenmangel 15% der Frauen im Menstrationsalter haben einen Eisenmangel ohne Anämie (EoA) 3% der Frauen haben eine manifeste Eisenmangelanämie

21 Effekte einer EoA Müdigkeit < Muskelkraft, < Ausdauer < kognitive Funktionen Haarausfall Thermoregulation Infektanfälligkeit Kopfschmerzen

22 Abklärung bei EoA I vermehrter Bedarf –Wachstum –SS, Geburt, Aborte –Stillperiode Ernährungsgewohnheiten –Vegetarier, –einnahme grosser Mengen Hemmstoffe für Eisenresorption (Tee, Kaffee, Ballaststoffe, Kalzium)

23 Abklärung bei EoA II gestörte Aufnahme –Blähungen –Durchfälle –Sprue –Diabetes I –GI Operationen –Antazida

24 Eisenverluste Hypermenorrhoe Nasenbluten gastrointestinale Verluste Hämaturie Ausdauersport

25 Therapie Eisenmangel orale Eisentherapie = Standard –günstig und sicher –1h vor dem Frühstück –2-wertiges Eisen –Vitamin C iv- Eisengabe –bei Störungen der Resorption (Sprue) –Unverträglichkeit der peroralen Einnahme

26 Chronic Fatigue Syndrome > 6 Monate Müdigkeit> 6 Monate Müdigkeit keine Besserung durch Ruhekeine Besserung durch Ruhe deutliche Einschränkung im Alltagdeutliche Einschränkung im Alltag

27 Chronic Fatique Syndrome zusätzlich mindestens 4 weitere Symptome gestörtes Kurzzeitgedächtnis gestörte Konzentration dolente LK nuchal oder axillär multiple Gelenkschmerzen (ohne entz. Zeichen) Schlafstörungen > 24 h abgeschlagen nach Anstrengungen Kopfschmerzen

28 Idiopathische chronische Müdigkeit > 6 Monate Müdigkeit keine somatische oder psychische Ursache Kriterien für Chronic Fatigue Syndrome nicht erfüllt

29 Virale Infekte Mononukleose

30 Fallbesprechungen 6 Patienten...

31 Frau M.F. 50-jährig Einweisung durch den Gynäkologen Mangelernährung, Dehydratation rezidivierende Kollapse seit ca. 2 Wo Anamnese Schwindelattacken seit Mo ausgeprägte Kollapsneigung Gewichtsverlust von 12 kg in ca. 10 Mo es habe ihr den Appetit verschlagen nur Wasser und Zwieback zu sich genommen manchmal Durchfall

32 Frau M.F. 50-jährig Status stark reduzierter AZ, kachektisch Gewicht 41,4 kg, Grösse 163 cm, BMI 15.5 Temperatur 37.5°C Halsvenen im Liegen leer gespaltener 2. Herzton Lungen und Abdomen unauffällig US grosse, teils konfluierende Hämatome Rote Flecken auf den Wangen Neurologisch unauffällig

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35 Labor bei Eintritt Hb7.2 g/dl(12.0 – 16.0) Hkt21.8 %(36.0 – 46.0) MCV91.6 gl(85 – 95) Reti100 (5 – 15) Ferritin113 ng/ml(> 30) Tc404 x10 3 /µl(150 – 350) Lc7300 ( ) Lympho 5.5 % (20 – 40) BSR20 mm/h

36 Labor bei Eintritt Gluc 5.9 mmol/l(3.9 – 6.4) Na132 mmol/l( ) K4.2 mmol/l(3.7 – 5.5) Ca1,91 mmol/l(2.15 – 2.57) Hst11.1 mmol/l(2.5 – 7.5) Krea 64 µmol/l(45 – 84) Albumin 34 g/l(38 – 54)

37 Labor bei Eintritt ASAT27 U/l(< 31) ALAT24 U/l(< 31) Bil ges36.0 µmol/l (< 21) Alk. Phos.110 U/l(53 – 141) y-GT0.5 U/l(< 38) CK50 U/l(25 – 170) LDH305 U/l(< 248) TSH1.45 µlU/ml(1.45) CRP199 mg/l(< 5) Urin: > 40 Lc/GF E.coli

38 Differentialdiagnosen Konsumierende Erkrankung Hyperthyreose Vaskulitis Sprue M. Whipple Bluterkrankung Psychiatrische Erkrankung mit Anorexie

39 Abklärungen Thorax: unauffällig US Abdomen: minimal Aszites und Pleuraergüsse bds. Keine pathologischen Raumforderungen Gastroskopie: kleine axiale Hernie unspezifische Gastritis Histo: keine AP für Sprue, M. Wipple keine Lamblien

40 Abklärungen Colonoskopie: Normalbefund Histo: keine mikroskopische Colitis

41 Erweiterte Anamnese 2 Kinder ( 24-jährig, 19-jährig) Sohn cerebral gelähmt bei St.n. Meningitis postpartal Aufopfernde Pflege bis vor 2 Mte (Pflegeplatz) Ehemann Fremdbeziehung seit 3 Jahren

42 Weitere Abklärungen BK: negativ Grosser Gerinnungsstatus: oB 5-OH-Indolessigsäure: normal Vitamin C: normal Immunphänotypisierung im peripheren Blut: kein Hinweis für B-Zell-Neoplasie Immunelektrophorese: keine monoklonale Komponente

43 Weitere Abklärungen Transglutaminase IgA und IgG: normal Vitamin B12/Folsäure: normal Antinukleäre AK: negativ Antikörper gegen ENA: negativ Neutroph. cytopl. AK (ANCA): negativ

44 Psychische Belastungssituation Pflege des Sohnes immer aufwändiger fühlte sich vom Ehemann und von der Pro Infirmis im Stich gelassen Patient schildert es als andauernden Ausnahmezustand, habe weit über ihre Kräfte gelebt, es habe ihr den Appetit verschlagen habe nur noch für den Sohn gelebt

45 Medizinische Diagnose Psycho-physischer Erschöpfungszustand mit konsekutiver Malnutrition und Gewichtsverlust

46 Psychiatrische Diagnosen mittlere depressive Episode mit starker Gewichtsabnahme und somatischen Symptomen Belastung durch geistig behinderten Sohn aktuell Trennung von Ehemann Persönlichkeitsakzentuierung mit ängstlichen und abhängigen Zügen

47 Frau H.J. 19-jährig Anamnese: starke Müdigkeit seit 2 Mo, muss nach der Schule sich hinlegen Haare nicht mehr glänzend Haarausfall Kältegefühl Menstruation: regelmässig, OH Status: unauffällig, BMI 19.8

48 Labor Hb12.2 g/dl(12.0 – 16.0) MCV87 fl(85-95) Lc, Tcnormal Ferritin8 ng/ml (> 20) TSH2.1 µIU/ml(0.25 – 5.0)

49 Diagnose Eisenmangel ohne Anämie

50 Anamnese: vor 2 Tagen wieder frontale Kopfschmerzen, Halsweh, Temp. 38.8°C seit ca. 1-2 Mte Ausfall in der Schule von 1-2 Tagen, Fieber, Kopfschmerzen Müdigkeit, könnte immer schlafen, abends todmüde Tennis nicht mehr möglich Herr B.A. 16-jährig

51 Status Gewicht 70,9 kg, Grösse 178 cm, BD 120/80 mmHg, Puls 52/min Cervikale, teils druckdolente LK Ø Meningismus NNH frei Herz, Lunge, Abdomen o.B. Neurologie unauffällig

52 Herr B.A. 16-jährig Labor diskret erhöhte Transaminasen, diff. BB: aktivierte Lymphozyten Serologie: EBV-VCA IGM positiv

53 Herr B.A. 16-jährig Diagnose: Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber)

54 Frau G.B. 54-jährig Anamnese: kommt als Notfall seit 3 Wochen zunehmend geschwollene Füsse und US, zittrig mag nichts arbeiten, keine Lust Atemnot bei Anstrengung, Appetit, Stuhl weich 2- bis 3-mal tgl.

55 Status Lungen frei, HJR neg, Ø Struma, Ödeme Fussrücken, US +++/+++ Ø Hinweis für TTP, Abdomen unauffällig, Blutdruck 130/80 mmHg, Puls 100/min

56 Differentialdiagnosen Kardiomyopathie Tu in abdomine Nephrotisches Syndrom Lymphödem Hypothyreose / Hyperthyreose

57 Abklärungen Thorax: unauffällig US Abdomen: unauffällig Labor: TSH< 0.05 µIU/ml(0.25 – 5.0) FT pmol/l(8.4 – 22) T nmol/l(0,9 – 2.5)

58 weitere Abklärungen Sonographie Schilddrüse: normal, Ø Adenom TSH-Rezeptor AK U/l(< 9.0)

59 Diagnose Morbus Basedow DD: Hashimoto Therapie: Néo-Mercazole®

60 Frau B.E. 57-jährig, Ärztin 03/08: Schmerzen rechte Thoraxseite beim Aufstehen, Übelkeit, keine Lust zu essen, gelegentlich Reflux Gastroskopie: leichte Gastritis 04/08: weiter thorakale Schmerzen Labor, EKG, Thorax, MPS: unauffällig!

61 Frau B.E. 57-jährig, Ärztin 07/08: schleimige Durchfälle, nach Tagen besser, Stuhlbakteriologie negativ Labor unauffällig US Abdomen unauffällig : seit Wochen Schlafstörungen, schläft nur ca. 3 Std. pro Nacht : Stolpersturz über Arztkoffer, Verletzung Lippen, Zahn, Rippenthorax rechts, Übelkeit, Schwindel CT-Schädel: unauffällig

62 Frau B.E. 57-jährig, Ärztin : weiter starke Übelkeit ohne erbrechen Ferritin, Vitamin B12, Folsäure, TSH: unauffällig 1 Woche Ferien in Italien : extrem müde, schlapp, Übelkeit, Gewicht: 2 kg seit 04/08

63 Frau B.E. 57-jährig, Ärztin : Hospitalisation grosses Labor mit Tumormarkern CT Thorax/Abdomen/Becken (nur ältere Rippenfraktur re) MRI Schädel: o.B Magen-Darm-Passage: o.B.

64 Erschöpfung Burnout ?

65 Medizinische Abkärungen when to stop it ?

66 Frau B.E. 57-jährig, Ärztin : bei der Arbeit Schweissausbruch, legte sich auf Untersuchungstisch Ich mag nicht mehr : Hospitalisation Psycho-physischer Erschöpfungszustand mittelgradig depressive Störung mit somatischem Syndrom

67 DANKE


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