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CTG, Doppler und Ultraschall – wie vernetzt man sinnvoll die Methoden in der Praxis KTM Schneider, Gynallround 17.02.13, So.9.10-10.00.

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Präsentation zum Thema: "CTG, Doppler und Ultraschall – wie vernetzt man sinnvoll die Methoden in der Praxis KTM Schneider, Gynallround 17.02.13, So.9.10-10.00."—  Präsentation transkript:

1 CTG, Doppler und Ultraschall – wie vernetzt man sinnvoll die Methoden in der Praxis KTM Schneider, Gynallround , So

2 CTG, Doppler und Ultraschall: Was ist in der Frauenarztpraxis sinnvoll? Sinnvoll ist... das was die Mutterschaftsrichtlinien fordern die Früherkennung von Risiken die Vermeidung von Mortalität und Morbidität Eine kluge Vernetzung der Methoden

3 Historische Entwicklung - Perinatale Mortalität Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt US, CTG, MBU Perinat.erhebung Doppler ‰ SO2

4 ZNS-DysfunktionChemorezeptorenstimulation Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere SpätdezelerationenBlutflußumverteilung Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Motorik Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Fetale Hypoxämie / Azidose CTG-Dezelerationen

5 Wertigkeit des antepartualen CTG 4 Studien: –Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review).n: The Cochrane Library, 2012

6 Erwartungen an das elektronische CTG Senkung der Morbidität (CP – Rate) Verbesserung der Dokumentation Gute Compliance Senkung der Mortalität

7 Erwartungen an das elektronische CTG Senkung der Morbidität (CP – Rate) Verbesserung der Dokumentation Gute Compliance Senkung der Mortalität

8 Mutterschaftsrichtlinien zur antepartualen CTG Indikation drohende Frühgeburt ab der 26. SSW auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit

9 CTG - Indikationen (antepartual) neue CTG-LL 2012 Anämie der Mutter (Hämoglobin < 10 g/dl oder ≤ 6 mmol/l), Arrhythmien des Feten (speziell Tachy-) im Ultraschall diagnostiziert, Blutungen während der Spätschwangerschaft, Blutgruppeninkompatibilität mit Antikörpernachweis, Blutdruckdruck (≥ 140/90 mmHg), Diabetes mellitus, Dopplerbefund suspekt oder path. (z.B. PI in Art. umbilicalis > 90. Perz.), Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus), Hydramnion (AFI > 25 cm), Infektionen virale z.B. TORCH incl. Parvovirus B19 und bakterielle (AIS), Kindsbewegungen vermindert, Kreislaufinstabilität maternal, Mehrlingsschwangerschaft, Oligohydramnion («single pocket» < 2 cm), Terminüberschreitung (> 7 Tage), Thrombophilien und Kollagenosen, Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer mütterlicher Verletzung, Wehen vorzeitige (Tokolyse) / Frühgeburt drohend, Wachstumsrestriktion fetal (< 10. Perz.)

10 Einflussfaktoren MaternalFetoplazentar FetalExogen Körperhaltung Plazentainsuffizienz BewegungenMedikamente Körperl. Aktivität NS-Kompression Verhaltenszust. Rauchen Fieber Gestationsalter WeckreizeDrogen Kreislaufschock ChorioamnionitisHypoxämie Uterusaktivität

11 Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982 >30%60%10%

12 Kineto - Cardiotokogramm (K-CTG) Kindsbewegungen durch US verifiziert Fetale Kopfbewegungen Fetale Atembewegungen Fetale Beinbewegungen Fetale Körperbewegungen Fetale Armbewegungen Fetales Kindsbewegungsprofil

13 Klinische Wertigkeit Zusatztests (antepartual) Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände, Oxford CTG (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

14 MS - Richtlinien für die Dopplersonographie BAQ Daten 2011

15 Doppler CRT Art. umb. in „low risk“ Kollektiven ErstautorJahr DS/Ko ARED (%) Sign. (%) 1`Apgar < 7 Beattie /1045? / ?n. sign. Newnham /2510 / -32 / 22 Davies / /-n. sign. Schneider /5390 / -n. sign. Mason / /4.8n. sign. Johnstone /11750 / -n. sign. Metaanalysen = 66161/5244kein Benefit im low risk Kollektiv Prospective randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

16 Doppler CRT in „high risk“ Kollektiven ErstautorJahr Perinatale Mort. n Sign. Trudinger p=0.17 Tyrell p=0.33 Hofmeyr p=0.27 Newnham p=0.26 Almstrom p=0.13 Johnstone p=0.11 Pattison p=0.10 Omzigt p= Metaanalysen = sign. Reduktion der PNM im high risk Kollektiv Prospektive randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

17 Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79: (ADF) (RDF) (Puls.)

18 ARED flow - Begleitpathologie* n = 60; SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage ACM 97% IUGR87% Art. ut. notch85% AFI80% Hyperechogener Darm43% PE, HELLP35% D.V. ARED31% Art.umb. Zero flow 50%Art.umb. reverse flow 50% PNM 16 % D.V. ARED 31% PNM 22 % PNM 49 % Hayna et al. Dissertation Charite´Berlin 2003

19 I.Trimenon Mutterschaftsrichtlinien Ultraschall Mutterschaftsrichtlinien 2012 Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft I. Ultraschallvorsorgeuntersuchung Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften geforderter Standard DGGG ARGUS DEGUM-Stufe III Rempen, Chaoui 7/2008 Leitlinien Monochorial ja/nein 9+0 SSW SSW (13+6 SSW)

20 Hintergrund ETS In Deutschland hat das sog. Altersscreening auf Chromosomenaberration noch immer seinen festen Stellenwert: Mittlerweile 25% der Schwangeren Alter >35: FPR 20%, DR 50% Altersindikation: 1/5 aller Schwangeren invasive Diagnostik (= / ), Abortrate 0,5-1%: Aborte i.d.R. gesunder Kinder Beim sog. Combined Test, der Nt und Serumbiochemie miteinbezieht, steigt dagegen die DR auf ca. 90%.

21 Entdeckungsrate T 21 % Falsch pos. Rate 5% Nicolaides 2008, Cuckle11/2001, Wald 2000 Zusätzliche Marker DR

22 Bedeutung der kongenitalen Herzfehler Höchste Fehlbildungsrate... Angeborene Herzfehler sind ursächlich für 20% der Todesfälle im Säuglingsalter 50% der Todesfälle an angeborenen Fehlbildungen im Kinderalters... niedrigste Entdeckungsrate. -Entdeckungsrate nur 4-15% pränatal -nur ca. 15% der operierten Herzfehler sind pränatal bekannt (DHZ München) -In 50% der Neugeborenen mit HF Eingriff nötig (Katheterintervention/Operation)

23 SSW SSW Plugs Trophoblastinvasion Remodelling A. uterina niederer Widerstand deziduale Gefäße mit endovaskulärer Trophoblastinvasion Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9

24 Doppler A. uterina I. Trimenon Notch RI PI Eindeutige frühdiastolische Aufwärtsbewegung Schluss der Aortenklappe Hohe Praevalenz im Normkollektiv Widerstand des Gefäßbettes Gefäßkompliance Unabhängige Parameter

25 Persistierender notch 20. SSW … was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge?? Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 % Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%* Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%** *Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 30 (6), ** Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov 10;117(1):20-3 SIH/Präeklampsie 10 x Frühgeburtlichkeit 4 x IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x

26 ASS im 1.Trimenon (Risikokollektiv) Pat. mit mittlerem bis hohem Risiko für PE PEum 53% Schwere PEum 91% FGum 78% IUGR um 56% N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

27 Poon, Nicolaides 2009 DR Frühe Präeklampsie - Detectionsrate Mütterliche Faktoren + A. uterina Falsch pos. Rate 5% N= 7797

28 II.Trimenon Mutterschaftsrichtlinien Ultraschall

29 Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online7/2008 Wo ist die Schwangerschaft lokalisiert ? Beurteilung von Uterusanomalie und Adnexen ? Ist der Embryo vital ? Wieviele Embryonen ? Wie alt ist der Embryo ? Weist der Embryo Auffälligkeiten der körperlichen Integrität auf ? Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen Festlegen des Gestationsalters Mehrlinge: Chorion- / Amnionverhältnisse intrauterin intakt Frühschwangerschaft Ultraschall

30 Forensischer Hintergrund der Pränataldiagnostik Folgen ca. 40 % aller Klagen erfolgreich Anstieg der zugesprochenen Haftungssummenz.B Euro monatliche Pflege-Belastung für krankes Kind z.B. Schmerzensgeld bis Euro Starker Anstieg der Haftungsfälle: ca Anspruchstellungen / Jahr Zivilverfahren / Jahr (1980: ca. 800 Verfahren) Strafverfahren / Jahr Pränataldiagnostik ca. 20% aller geburtshilflichen Haftungsfälle Quelle: statistisches Bundesamt

31 51 kontrollierte Studien, n= Entbindung < 37 SSW RR 0.93 (CI ) SGA RR 0.92 (CI ) Neonat. Mortalität RR 0.84 (CI ) Evidenz der ASS Gabe mit ASS Kontrollgruppe Cochrane Database 2012

32 Screening - Effizienz von Ultraschall* 1.Trimenon Durch frühe Terminfestlegung: sign. Reduktion von Geburtseinleitung, Tokolyse vorz. Wehen Früherkennung: Malformationen, Aneuploidien, Mehrlinge 2. Trimenon Erkennung von Anomalien (Eurofetus: 50-70% Sensitivität) Screening ist kosteneffizient 3. Trimenon Kein Benefit bei Low risk, evt. Leichter Benefit mit DS * Cochrane Perinatal Database 2012

33 Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer Gnirs, Schneider 1996 red. Fruchtwassermenge Brain sparing Effekt n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile red. KBW-Zahl red. Tonus - 21 Tage - 14 Tage - 7 Tage - 3 Tage path. CTG, zero flow Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !!

34 Zusammenfassung Der Einsatz von CTG, DS und US ist durch die Mutterschafts - RL geregelt Im ersten Trimenon ist durch Methodenvernetzung neben Erkennung von Risiko - SS die Früherkennung u. Prävention von Präeklampsie möglich Im zweiten Trimenon effizienter Fehlbildungsausschluss Bei der Überwachung des chronisch gefährdeten Feten erhöht die DS die Spezifität von CTG und US Die Erkennung des IUGR Feten gelingt mit FW-Menge, Kindsbewe- gungsdauer und DS deutlich früher als mit dem CTG 1e


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