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© Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors Ultraschall-Screeningkonzept in der Schwangerschaft Stufenanforderungen Horst Steiner Universitätsklinik.

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Präsentation zum Thema: "© Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors Ultraschall-Screeningkonzept in der Schwangerschaft Stufenanforderungen Horst Steiner Universitätsklinik."—  Präsentation transkript:

1 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors Ultraschall-Screeningkonzept in der Schwangerschaft Stufenanforderungen Horst Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Leiter der Arbeitsgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe ÖGUM

2 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg NT-Screening MKP-II US MKP-I US OSCAR-Screening Ersttrimenonscreening Zweittrimenonscreening Feindiagnostik Organscreening 3D/4D-Schall Babyfernsehen Wellbeing-Schall Doppler US Genetic scan Frühschall Ultraschallangebote Fehlbildungsschall Herzschall Cervixsonographie

3 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Schwangeren = Ultraschall -Betreuung in Praxis - Klinik Geographischer Aspekt Ausbildungsfrage Infrastrukturelle Frage Sozialversicherungs Aspekt Forensischer Aspekt - Absicherung Psychologischer Aspekt Qualitätsfrage ? Marketing Aspekt

4 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Ultraschall in der Schwangerschaft W. Holzgreve Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft – Als Instrument so gut wie der Anwender Ultraschall in Med 2002; 23: 9-10 EBM belegt messbare Vorteile Vorteil der frühen Diagnostik bei letalen und infausten Anomalien Basisscreening beinhaltet zwangsläufig auch Fehlbildungsscreening Psychologische Aspekte Belastung – Entlastung Politische Versuche des Einfrierens auf niedrigem Niveau oder Abschaffen des US-Screenings Dagegen Wunsch der Schwangeren nach Screening Bestmögliche Qualität der Untersuchungen ( cave RADIUS-Dilemma)

5 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Erfolgsfaktoren für ein Ultraschallscreening Nicht die Anzahl, sondern die Qualität (Untersucher,Gerät) Zeitpunkt klare Zielsetzung richtigen Konsequenzen aus der Ultraschalluntersuchungen sind entscheidend

6 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Fr ü here Diagnose von Mehrlings-SS (Zwillinge nicht diagnostiziert mit 26 SSW, odds ratio 0.08, 95% CI 0.04 to 0.16) reduzierte Einleitungsfrequenz wegen Ü bertragung (odds ratio 0.61, 95% CIl 0.52 to 0.72). Kein Effekt auf Perinatale Mortalit ä t (odds ratio 0.86, 95% CI 0.67 to 1.12). Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review): 9 RC Studien. In: The Cochrane Library, Issue Oxford: Update Software. Effekt des Frühen Ultraschall-Screenings

7 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg In den bisherigen Studien kein nachgewiesener Effekt auf mütterliche, fetale oder neonatale Morbidität und Mortalität (Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue Oxford: Update Software. 7 prospektive randomisierte Studien mit insgesamt 25,036 Schwangeren Hinweis auf mangelnde Daten Diskrepanz in den Studien -Qualität des Screenings (Untersucher) teils nicht ausreichend (RADIUS-Studie) Ultraschall-Screening nach 24 SSW Effekt grosso modo schwieriger nachzuweisen

8 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg ÖsterreichDeutschland W O C H E N MutterkindpassMutterpass

9 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Schwangerschaftsdauer SSW MKP-US Optimierte US Indiziert e US Weiterführende Ultraschalldiagnostik Ultraschall-Screening in der Schwangerschaft Cervixsonographie Evtl. Dopplersonographie

10 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg MKP- Ultraschall Anforderung Stufe 1 Österreich Stufe 120 Wochen Basis-Screening (18-22) 30 Wochen Basis-Screening (30-34) Anforderungen konkret : Anzahl, Vitalität, Plazenta, Fruchtwasser Dokumentation: Biometrie und Auffälligkeiten mit Bild nicht näher definiert : Auffälligkeiten/Hinweiszeichen – j/n/k erweiterte Diagnostik **: Patientin darüber informieren bei Indikation (Liste) zu überweisen ** ist mit Indikation Kassenleistung – ohne Indikation Privatleistung

11 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Wachstumskontrolle SGA Makrosomie Fehlentwickungen - Anatomiekontrolle = Funktionskontrolle Hirnventrikel 4 KB Harntrakt Magen Hydropisierung Fruchtwassermenge Fetale Bewegungen Mehrlingsbetreuung Aufgaben 30 Wochen Screening

12 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg (72%) SSW N (18%) (10%) Pränatalambulanz Salzburg

13 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg MKP-Ultraschall Erweiterte Diagnostik - wer, wo, Kasse ? Zentrum Ordination Trimester Screening+ ohne K-Vertrag 2. Organscreening 13+ o KV Aufwand + 3. Organscreening 22+ o KV Aufwand Echocardiographie+ o KV Aufwand Gefäß-Doppler+ o KV 6. Verlaufskontrollen + o KV 7. Amniocentese+ meist o KV 8. CVS+ o KV aufwändig 9. FBS+ o KV non poss

14 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Einling ja/nein Lebenszeichen ja/nein Plazentalokalisation/-struktur normal/Ko Biometrie Kontrollbedürftige Befunde hinsichtlich: FW-Menge:ja/nein körperliche Entwicklung:ja/nein Körperumrißja/nein fetale Strukturen:ja/nein Herztätigkeit:ja/nein Vierkammerblick:ja/nein Bewegungen:ja/nein Zeitgerechte Entwicklung:ja/nein Weiterführende Diagnostik notwendig ?ja/nein MP- Ultraschall Anforderung Stufe 1 Deutschland

15 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg MKP-Ultraschall Indikationenliste für erweiterte Diagnostik Auffälligkeit/kontrollbedürftige Befunde in Basis-Screening oder Kontroll- und Folgeuntersuchung nach erweiterter Diagnostik -Verdacht / Vorliegen einer Anomalie / Missbildung / IUGR Anamnestische Risiken -Schwangere >= 35 -Chromosomenanomalie in früherer Schwangerschaft -Strukturelle Anomalie / kindl.Erkrankung in/aus früherer SS -Genetische Indikationen -Potentiell teratogene Noxen Auffällige maternale Serumparameter (AFP, Infektionen etc)

16 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Aufteilung Basis-US und erweiterte Untersuchungen Basiskenntnisse Basisausstattung Vertiefte Kenntnisse und Fertigkeiten, Bessere (teurere) Geräteausstattung, Zeitaufwand, Berufsrisiko.

17 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Voraussetzung für erweiterte Untersuchung Informationsgespräch vor der Untersuchung Untersuchung ist nicht verpflichtend Bewusste Entscheidung der Schwangeren Dokumentation Gespräch über Testergebnis Dokumentation

18 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg OEGUM/DEGUM-Stufe 2 Anforderungen US/Doppler Leitlinien

19 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen DEGUM Stufe III Empfehlung zur weiterführenden sonographischenUntersuchung (=DEGUM-StufeII) im Zeitraum 11-14Schwangerschaftswochen Ultraschall in Med 2004; 25:

20 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen Gerätetechnische Voraussetzungen 5Mhz-Sonde Cine-loop Online-Zoom Präziser Kaliper Kaliperschritt 0.1mm Gerätetechnische Einstellungen Messtechnik Beratung der Schwangeren vor der Untersuchung Durchführung der Untersuchung Bilddokumentation Beratung nach Durchführung der Ultraschalluntersuchung Ultraschall in Med 2004; 25:

21 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen Sonographische Parameter Biometrie: SSL, KU, AU,NT Sonoanatomie Schädel: Kontur Hirnstruktur: Mittelecho, Plexus chorioideus bds.,Cavum septi pellucidi Gesicht: Profil, Aufsicht Hals: Kontur Wirbelsäule: Längs- und Querschnitte Thorax: Kontur Herz: Lage, Form, Größe, 4KB, Herzfrequenz Abdomen: Bauchwand, Magen, Leber, Harnblase Extremitäten: Arme und Beine, Hände und Füße vorhanden Mehrlinge: Chorionizität, Amnionizität Ultraschall in Med 2004; 25:

22 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening) DEGUM-Stufe 2 Anforderungen

23 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening) DEGUM-Stufe 2 Anforderungen

24 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Bilddokumentation – Mindestens 16 Bilder / Normalbefund Bei Auffälligkeiten sind diese Befunde gesondert zu dokumentieren !

25 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Bilddokumentation FMF – The Week Scan The Diagnosis of Fetal Abnormalities Standard views for examination of the fetus

26 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Aufklärung

27 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Aufklärung

28 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg INFORMATIONSBLATT Ultraschall in der Schwangerschaft ÖGGG, ÖGUM, ÖGfPPM Die meisten Kinder kommen gesund zur Welt. Allerdings besteht bei allen Frauen in jedem Alter eine Wahrscheinlichkeit von bis zu 5 % ein körperlich oder geistig behindertes Kind zur Welt zu bringen. Die Ultraschalluntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, das nach heutigem Kenntnisstand keine Schäden bei Mutter und Kind verursacht. Die Ultraschall-Untersuchung hat Grenzen: Auch bei guter Gerätequalität, größter Sorgfalt und Erfahrung des Untersuchers bleiben mitunter auch schwere Fehlbildungen unentdeckt. Das gilt besonders bei erschwerten Untersuchungsbedingungen bedingt durch die kindliche Position oder die mütterliche Bauchdecke. Es gibt jedoch Arten der Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft mit unterschiedlicher Aussagekraft. Welche Untersuchungen Sie vornehmen lassen bleibt Ihre eigene Entscheidung. Die folgenden Informationen sollen Ihnen diese Entscheidung ermöglichen: Etc…..

29 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Umfrage ÖGGG / ÖGUM Abteilungen672 Niedergelassene 66 (63%) 58 (9%) Rückmeldungen M.Häusler

30 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg 16 KH ohne ÖGUM (1/4) DEGUM/ÖGUM/SGUM Stufe M.Häusler

31 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg FMF – Zertifikate, Dopplerkurse 7 KH ohne FMF zertif. (1/10) M.Häusler

32 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Screening – Angebot an 66 Abteilungen JA Nein JA M.Häusler

33 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Screening - Kosten E u r o Gratis 10% 50% 10% 50% Gratis M.Häusler

34 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Doppler screening SSW US Indikationen für Doppler 36- Anamnestische Doppler Indikationen ? Maternale Doppler Indikationen ? Ultraschall-Screening und Doppler in der Schwangerschaft

35 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Indikationen fetomaternale Dopplersonographie und Gefäßauswahl IndikationGefäß Verdacht auf Wachstumsretardierung (IUWR) NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Präeklampsie/(Eklampsie) NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen Zustand nach Präeklampsie/EklampsieUt, evtl. weitere Gefäß Zustand nach Mangelgeburt/intrauterinem Fruchttod Ut, NA, evtl. weitere Gefäße Auffälligkeiten der fetalen HerzfrequenzNA, evtl. ACM und Venen Begründeter Verdacht auf Fehlbildung/fetale Erkrankung je nach Verdacht :NA, fetale Arterien, Venen, bei Anämieverdacht quantitative Messungen,evtl. FD/PD Mehrlingsschwangerschaften (mit diskordantem Wachstum) NA, ACM, evtl. Venen Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler/Herzerkrankungen FD, Doppler präcardiale,intracardiale, postcardiale Gefäße

36 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Indikationen zur fetalen Echokardiographie Belastete Anamnese: vorangegangenes Kind, Mutter, Angehörige Mütterliche Indikationen: Erkrankungen (IDDM), Medikamente, Alter Fetale Auffälligkeiten im Ultraschall: Extrakardiale Anomalien, NIHF, auffälliges Herz, Arrhythmie Auffällige NT IUGR Zwillinge (monochoriale)

37 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Mittels fetaler Echokardiographie entdeckte Herzfehler in bezug auf die Indikationen (High-risk Kollektiv) Chaoui et al., Ultraschall in Med 1999

38 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Pränataler Ultraschall - Haftungsproblem Kriterien der Gerichte (und des Gutachters) Sorgfalt dokumentierte Information (Behandlungsvertrag) Dokumentation was gesehen + Qualität, Bild+Text Erkennbarkeit oder Schweregrad individuell, prinzipiell gemessen an state-of-the-art Erweiterte Diagnostik (Organscreening) OS angeboten / selbst durchgeführt mit/ohne Ind. ? Eigene Stufe-2 Kompetenz ? Inhaltlich und juridisch Stufe 2 zugeordnet (M.Häusler Speculum 2006)

39 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Pränataler Ultraschall - Schadensfall Nachweis der Qualifikation kein Einlassungsverschulden Hilft ein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ? nein (- ?) Hilft kein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ? nein (- ?) Was hilft dem Arzt ? alles abgeben ? Übung und Weiterbildung Sorgfalt und Info über erweiterte Diagnostik und eine Versicherung für Vermögensschäden !!! (M.Häusler Speculum 2006)

40 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Forensik Verunsicherungaktuelle Schuldspüche, OGH, Aufklärung UnsicherheitRichter, medizinische Gutachter VersicherungenDeckungssummen,Vermögensschaden, Nachhaftung Standards, Leitlinienrechtlich oder gutachterlich verbindlich öffentlichGesetze, Verordnungen, Richtlinien wissenschaftlichLeitlinien, Fachgesellschaften, ÖGGG Gesundheitsökonomiewas kann/soll wo finanziert werden Arztforensiches Damoklesschwert Qualitätsforderung – Umsetzbarkeit – Honorar

41 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Schwangerschaftsultraschall Trends Bewußtseinsbildung Qualität im Schwangeren Ultraschall Praxis Klinik Zertifizierung Leitlinien Forensik Föderales Umfeld Mutter-Kind-Paß Vorgaben # wissenschaftliche, forensische und gelebte Realität Aufklärung über erweiterte Untersuchungen

42 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg ULTRASCHALL – 17. Oktober 2009, Salzburg/AT


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