Horst Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Präsentation zum Thema: "Horst Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe"—  Präsentation transkript:

1 Ultraschall-Screeningkonzept in der Schwangerschaft Stufenanforderungen
Horst Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Leiter der Arbeitsgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe ÖGUM © Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors

2 Ultraschallangebote Frühschall Zweittrimenonscreening Organscreening
NT-Screening Genetic scan Cervixsonographie MKP-I US Herzschall 3D/4D-Schall MKP-II US Wellbeing-Schall Feindiagnostik Ersttrimenonscreening OSCAR-Screening Doppler US Fehlbildungsschall Babyfernsehen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

3 Schwangeren = Ultraschall -Betreuung in Praxis - Klinik
Geographischer Aspekt Ausbildungsfrage Infrastrukturelle Frage Sozialversicherungs Aspekt Forensischer Aspekt - Absicherung Psychologischer Aspekt Qualitätsfrage ? Marketing Aspekt © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

4 Ultraschall in der Schwangerschaft W
Ultraschall in der Schwangerschaft W. Holzgreve Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft – Als Instrument so gut wie der Anwender Ultraschall in Med 2002; 23: 9-10 EBM belegt messbare Vorteile Vorteil der frühen Diagnostik bei letalen und infausten Anomalien Basisscreening beinhaltet zwangsläufig auch Fehlbildungsscreening Psychologische Aspekte Belastung – Entlastung Politische Versuche des „Einfrierens“ auf niedrigem Niveau oder Abschaffen des US-Screenings Dagegen Wunsch der Schwangeren nach Screening Bestmögliche Qualität der Untersuchungen ( cave RADIUS-Dilemma) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

5 Erfolgsfaktoren für ein Ultraschallscreening
Nicht die Anzahl, sondern die Qualität (Untersucher,Gerät) Zeitpunkt klare Zielsetzung richtigen Konsequenzen aus der Ultraschalluntersuchungen sind entscheidend © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

6 Effekt des Frühen Ultraschall-Screenings
Frühere Diagnose von Mehrlings-SS (Zwillinge nicht diagnostiziert mit 26 SSW, odds ratio 0.08, 95% CI 0.04 to 0.16) reduzierte Einleitungsfrequenz wegen Übertragung (odds ratio 0.61, 95% CIl 0.52 to 0.72). Kein Effekt auf Perinatale Mortalität (odds ratio 0.86, 95% CI 0.67 to 1.12). Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review): 9 RC Studien. In: The Cochrane Library, Issue Oxford: Update Software. © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

7 Ultraschall-Screening nach 24 SSW Effekt grosso modo schwieriger nachzuweisen
In den bisherigen Studien kein nachgewiesener Effekt auf mütterliche, fetale oder neonatale Morbidität und Mortalität (Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue Oxford: Update Software. 7 prospektive randomisierte Studien mit insgesamt 25,036 Schwangeren Hinweis auf mangelnde Daten Diskrepanz in den Studien -Qualität des Screenings (Untersucher) teils nicht ausreichend (RADIUS-Studie) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

8 09 - 12 18 - 22 30 - 34 19 - 22 29 - 32 W O C H E N Österreich
Deutschland „Mutterkindpass“ „Mutterpass“ 10 W O C H E N 20 30 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

9 Ultraschall-Screening in der Schwangerschaft
Schwangerschaftsdauer SSW MKP-US 18-22 30-34 6-10 Optimierte US 11-14 18-22 30-34 36- Cervixsonographie Evtl. Dopplersonographie Indizierte US Weiterführende Ultraschalldiagnostik © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

10 MKP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Österreich
Stufe Wochen Basis-Screening (18-22) 30 Wochen Basis-Screening (30-34) Anforderungen konkret : Anzahl, Vitalität, Plazenta, Fruchtwasser Dokumentation : Biometrie und Auffälligkeiten mit Bild nicht näher definiert : Auffälligkeiten/Hinweiszeichen – j/n/k erweiterte Diagnostik ** : Patientin darüber informieren bei Indikation (Liste) zu überweisen ** ist mit Indikation Kassenleistung – ohne Indikation Privatleistung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

11 Aufgaben 30 Wochen Screening
Wachstumskontrolle SGA Makrosomie Fehlentwickungen - Anatomiekontrolle = Funktionskontrolle Hirnventrikel 4 KB Harntrakt Magen Hydropisierung Fruchtwassermenge Fetale Bewegungen Mehrlingsbetreuung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

12 Pränatalambulanz Salzburg
SSW N 10-17 86 (72%) 18-24 21(18%) 25-34 12(10%) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

13 MKP-Ultraschall Erweiterte Diagnostik - wer, wo, Kasse ?
Zentrum Ordination 1. Trimester Screening ohne K-Vertrag Organscreening o KV Aufwand + Organscreening o KV Aufwand ++ Echocardiographie o KV Aufwand +++ Gefäß-Doppler o KV Verlaufskontrollen o KV Amniocentese meist o KV CVS o KV aufwändig FBS o KV non poss © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

14 MP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Deutschland
Einling ja/nein Lebenszeichen ja/nein Plazentalokalisation/-struktur normal/Ko Biometrie Kontrollbedürftige Befunde hinsichtlich: FW-Menge: ja/nein körperliche Entwicklung: ja/nein Körperumriß ja/nein fetale Strukturen: ja/nein Herztätigkeit: ja/nein Vierkammerblick: ja/nein Bewegungen: ja/nein Zeitgerechte Entwicklung: ja/nein Weiterführende Diagnostik notwendig ? ja/nein © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

15 MKP-Ultraschall Indikationenliste für erweiterte Diagnostik
Auffälligkeit/kontrollbedürftige Befunde in Basis-Screening oder Kontroll- und Folgeuntersuchung nach erweiterter Diagnostik - Verdacht / Vorliegen einer Anomalie / Missbildung / IUGR Anamnestische Risiken - Schwangere >= 35 - Chromosomenanomalie in früherer Schwangerschaft - Strukturelle Anomalie / kindl.Erkrankung in/aus früherer SS - Genetische Indikationen - Potentiell teratogene Noxen Auffällige maternale Serumparameter (AFP, Infektionen etc) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

16 Aufteilung Basis-US und erweiterte Untersuchungen
„Basiskenntnisse“ „Basisausstattung“ Vertiefte Kenntnisse und Fertigkeiten, Bessere (teurere) Geräteausstattung, Zeitaufwand, Berufsrisiko. © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

17 Voraussetzung für erweiterte Untersuchung
Informationsgespräch vor der Untersuchung Untersuchung ist nicht verpflichtend Bewusste Entscheidung der Schwangeren Dokumentation Gespräch über Testergebnis © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

18 OEGUM/DEGUM-Stufe 2 Anforderungen US/Doppler Leitlinien
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19 Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen
DEGUM Stufe III Empfehlung zur „weiterführenden“ sonographischenUntersuchung (=DEGUM-StufeII) im Zeitraum 11-14Schwangerschaftswochen Ultraschall in Med 2004; 25: © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

20 Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen
Gerätetechnische Voraussetzungen 5Mhz-Sonde Cine-loop Online-Zoom Präziser Kaliper Kaliperschritt 0.1mm Gerätetechnische Einstellungen Messtechnik Beratung der Schwangeren vor der Untersuchung Durchführung der Untersuchung Bilddokumentation Beratung nach Durchführung der Ultraschalluntersuchung Ultraschall in Med 2004; 25: © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

21 Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen Sonographische Parameter
Biometrie: SSL, KU, AU,NT Sonoanatomie Schädel: Kontur Hirnstruktur: Mittelecho, Plexus chorioideus bds.,Cavum septi pellucidi Gesicht: Profil, Aufsicht Hals: Kontur Wirbelsäule: Längs- und Querschnitte Thorax: Kontur Herz: Lage, Form, Größe, 4KB, Herzfrequenz Abdomen: Bauchwand, Magen, Leber, Harnblase Extremitäten: Arme und Beine, Hände und Füße vorhanden Mehrlinge: Chorionizität, Amnionizität Ultraschall in Med 2004; 25: © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

22 Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening) DEGUM-Stufe 2 Anforderungen
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23 Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening) DEGUM-Stufe 2 Anforderungen
© Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

24 Bilddokumentation Mindestens 16 Bilder / Normalbefund –
Bei Auffälligkeiten sind diese Befunde gesondert zu dokumentieren ! © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

25 Bilddokumentation FMF
The Week Scan The Diagnosis of Fetal Abnormalities Standard views for examination of the fetus – © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

26 Aufklärung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

27 Aufklärung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

28 INFORMATIONSBLATT Ultraschall in der Schwangerschaft ÖGGG, ÖGUM, ÖGfPPM
Die meisten Kinder kommen gesund zur Welt. Allerdings besteht bei allen Frauen in jedem Alter eine Wahrscheinlichkeit von bis zu 5 % ein körperlich oder geistig behindertes Kind zur Welt zu bringen. Die Ultraschalluntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, das nach heutigem Kenntnisstand keine Schäden bei Mutter und Kind verursacht. Die Ultraschall-Untersuchung hat Grenzen: Auch bei guter Gerätequalität, größter Sorgfalt und Erfahrung des Untersuchers bleiben mitunter auch schwere Fehlbildungen unentdeckt. Das gilt besonders bei erschwerten Untersuchungsbedingungen bedingt durch die kindliche Position oder die mütterliche Bauchdecke. Es gibt jedoch Arten der Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft mit unterschiedlicher Aussagekraft. Welche Untersuchungen Sie vornehmen lassen bleibt Ihre eigene Entscheidung. Die folgenden Informationen sollen Ihnen diese Entscheidung ermöglichen: Etc….. © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

29 Umfrage ÖGGG / ÖGUM 2005 104 Abteilungen 672 Niedergelassene
M.Häusler 104 Abteilungen 672 Niedergelassene Rückmeldungen 66 (63%) 58 (9%) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

30 DEGUM/ÖGUM/SGUM Stufe 1 - 3
M.Häusler DEGUM/ÖGUM/SGUM Stufe 1 - 3 16 KH ohne ÖGUM (1/4) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

31 FMF – Zertifikate, Dopplerkurse
M.Häusler 7 KH ohne FMF zertif. (1/10) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

32 Nein Nein Nein Nein JA JA JA JA M.Häusler
Screening – Angebot an 66 Abteilungen Nein Nein Nein Nein JA JA JA JA © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

33 E u r o Screening - Kosten M.Häusler Gratis 10% 50% Gratis
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34 Ultraschall-Screening und Doppler in der Schwangerschaft
SSW 6-10 11-14 18-22 28-32 36- Doppler screening 11-14 Doppler screening 20-24 US Indikationen für Doppler ? Anamnestische Doppler Indikationen ? Maternale Doppler Indikationen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

35 Indikationen fetomaternale Dopplersonographie und Gefäßauswahl
Verdacht auf Wachstumsretardierung (IUWR) NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Präeklampsie/(Eklampsie) Zustand nach Präeklampsie/Eklampsie Ut, evtl. weitere Gefäß Zustand nach Mangelgeburt/intrauterinem Fruchttod Ut, NA, evtl. weitere Gefäße Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz NA, evtl. ACM und Venen Begründeter Verdacht auf Fehlbildung/fetale Erkrankung je nach Verdacht :NA, fetale Arterien, Venen, bei Anämieverdacht quantitative Messungen,evtl. FD/PD Mehrlingsschwangerschaften (mit diskordantem Wachstum) NA, ACM, evtl. Venen Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler/Herzerkrankungen FD, Doppler präcardiale,intracardiale, postcardiale Gefäße © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

36 Indikationen zur fetalen Echokardiographie
Belastete Anamnese: vorangegangenes Kind, Mutter, Angehörige Mütterliche Indikationen: Erkrankungen (IDDM), Medikamente, Alter Fetale Auffälligkeiten im Ultraschall: Extrakardiale Anomalien, NIHF, auffälliges Herz, Arrhythmie Auffällige NT IUGR Zwillinge (monochoriale) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

37 Mittels fetaler Echokardiographie entdeckte Herzfehler in bezug auf die Indikationen (High-risk Kollektiv) Chaoui et al., Ultraschall in Med 1999 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

38 dokumentierte Information (Behandlungsvertrag)
Pränataler Ultraschall - Haftungsproblem Kriterien der Gerichte (und des Gutachters) Sorgfalt dokumentierte Information (Behandlungsvertrag) Dokumentation was gesehen + Qualität, Bild+Text Erkennbarkeit oder Schweregrad individuell, prinzipiell gemessen an state-of-the-art Erweiterte Diagnostik (Organscreening) OS angeboten / selbst durchgeführt mit/ohne Ind. ? Eigene Stufe-2 Kompetenz ? Inhaltlich und juridisch Stufe 2 zugeordnet (M.Häusler Speculum 2006) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

39 Pränataler Ultraschall - Schadensfall
Nachweis der Qualifikation kein Einlassungsverschulden Hilft ein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ? nein (- ?) Hilft kein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ? Was hilft dem Arzt ? alles abgeben ? Übung und Weiterbildung Sorgfalt und Info über erweiterte Diagnostik und eine Versicherung für Vermögensschäden !!! (M.Häusler Speculum 2006) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

40 Forensik Verunsicherung aktuelle Schuldspüche, OGH, Aufklärung
Unsicherheit Richter, medizinische Gutachter Versicherungen Deckungssummen,Vermögensschaden, Nachhaftung Standards, Leitlinien rechtlich oder gutachterlich verbindlich öffentlich Gesetze, Verordnungen, Richtlinien wissenschaftlich Leitlinien, Fachgesellschaften, ÖGGG Gesundheitsökonomie was kann/soll wo finanziert werden Arzt forensiches Damoklesschwert Qualitätsforderung – Umsetzbarkeit – Honorar © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

41 Schwangerschaftsultraschall Trends
Bewußtseinsbildung Qualität im Schwangeren Ultraschall Praxis Klinik Zertifizierung Leitlinien Forensik Föderales Umfeld Mutter-Kind-Paß Vorgaben # wissenschaftliche, forensische und gelebte Realität Aufklärung über erweiterte Untersuchungen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

42 ULTRASCHALL 2009 14. – 17. Oktober 2009, Salzburg/AT
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