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Fetale Anämie KTM Schneider, J. Ortiz Gyn Allround Do. 19.2. 11.10- 12.00.

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1 Fetale Anämie KTM Schneider, J. Ortiz Gyn Allround Do

2 Definition am Beispiel 24. SSW
Frauenklinik Definition am Beispiel 24. SSW 13,9 Hb (1,16 MoM) 50. P 12,0 Hb (1 MoM) 5. P 10,1 Hb (0,84 MoM) milde Anämie 7,8 Hb (0,65 MoM) mäßige Anämie ≤ 6,6 Hb (0,55 MoM) schwere Anämie Mari G, New Engl J Med 2000; 342: 9-14

3 Ätiologie Wagner N, Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: R2-R12
Frauenklinik Ätiologie Trotz Einführung der Rhesusprophylaxe seit Ende der 1960er-Jahre ist die Rhesusinkompatibilität in 85% der Fälle immer noch die Ursache für eine transfusionspflichtige fetale Anämie. Bei den nicht immunologisch bedingten fetalen Anämien ist die Parvovirus-B19-Infektion die führende Ursache. Ich möchte Ihnen 2 Fälle von den Patientinnen vorstellen, bei denen wir in rdI im letzten Jahr intrauterine Transfusionen durchgeführt haben und an deren Beispiel wir über die Bedeutung der Titer, Anti -<D-Gabe, Indikation zur Bluttransfusion und Nachverfolgung sprechen wollen Wagner N, Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: R2-R12

4 Frauenklinik Fall 1: Anamnese 31-jährige Patientin, VIII. Gravida VI. Para, BG 0 Rhesus negativ SSW IUFT „Gehirnfehlbildung“?? SSW IUFT (Hydrops) SSW IUFT (Hydrops) SSW Spontanpartus, Kind „zu dick, geschwollen“ 24h pp verstorben SSW Rhesusinkompatibilität, intraut. Transfusionen ab 20. SSW, Notsectio, Kind 1h post-Sectio verstorben SSW Rhesusinkompatibilität, keine fetale Anämie, Re-Sectio (2850g, gesund) SSW Abort Aktuelle Schwangerschaft Der erste Fall handelt von einer 31-jährige Patientin …… mit BG 0 Rhesus negativ. Die ersten 5 Schwangerschaften sind aus der ersten Partnerschaft und wurden in der Türkei kontrolliert. Die letzten 3 sind aus der zweiten Partnerschaft und wurden hier in Deutschland kontrolliert. In den ersten 3 Schwangerschaften hatte die Patietin einen IUFT. Bei der 4. Schwangeschaft ist das Kind 24h postpartum verstorben und das Baby sei zu dick gewesen. In der 5. Scwangerschaft wurden intrauterine Transfusionen ab der 20. SSW. durchgeführt. In der 32. SSW wurde eine Notsectio durchgeführt und das Kind ist 1h postpartum verstorben. Bei der 6. Schwangerschaft, hier in Deutschland wurde eine engmaschige Kontrolle mit Vmax der ACM gemacht. Es zeigten sich keine Ziechen für eine fetale Anämie und die Patientin wurde in der 37. SSW per sectionen entbunden.

5 Fall 1: Schwangerschaftsverlauf
Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf 6+4 SSW Anti-D 1 : 12+0 SSW I. Trimesterscreening o.B 17+0 SSW 20+0 SSW II. Trimesterscreening o.B AC: Karyogramm o.B., Rhesus positiv Anti-D-Prophylaxe 23+1 SSW Die Patientin hatte 3 Anti-D-Titer-Kontrolle in der 7., 17. und 24. SSW. Die Werte waren bei 1: stabil. Das Management fand in dieser Zeit in Augsburg statt. Hier tauchen die ersten Fragen auf: war wie in diesem Fall bei bereits vorliegender Isoimmunisierung die im Rahmen der AC vorgenommene Anti-D-“Prophylaxe“ sinnvoll? Die betreuenden Kollegen haben sich für eine AC zur BG-Bestimmung entschieden. Das Baby war Rhesus positiv und daher bezüglich der Rh Antikörper gefährdet. Wie häufig müssen wir eine Anti-D-Titer-Kontrolle durchführen?

6 Anti-D-Prophylaxe Evidence Level A Evidence Level C
Frauenklinik Anti-D-Prophylaxe Evidence Level A Evidence Level C Chorionzottenbiopsie Abortus imminens Amniozentese Vaginale Blutung II.-III. Trimenon Kordozentese Äußere Wendung Bauchtrauma Rh-AK-Screening negativ Eine Anti-D-Prophylaxe ist nur indiziert bei Risikofaktoren wenn die Patientin nicht isoimmunisiert ist. Bei positiven Anti-D-AK – wie in vorliegendem Fall- ist die Anti-D-Prophylaxe sogar kontraindizert, da Anti-D Gaben durchaus auch zu einer Boosterung führen können. Rh-AK-Screening positiv Nicht indiziert Risiko: Boosterung ACOG practice bulletin Prevention of Rh D alloimmunization Int J Gynaecol Obstet 1999; 66: 63-70

7 Abschätzung einer fetalen Anämie
Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Titer ≥ 1:64 Partner heterozygot Fetale BG-Bestimmung (mütterl. Plasma) Partner homozygot Fetus Rhesus positiv Wichtig ist bei einer Rhesusinkompatibilität bevor man sich zu einem solchen invasiven Eingriff entschließt ,zunächst zu prüfen, ob der Partner heterozygot oder homozygot für den Rhesus-Faktor ist,. Bei Heterozygotie kann der Fetus in 50% der Fälle Rh-negativ sein und wäre damit nicht gefährdet. In diesem Fall ist es sinnvoll eine BG-Bestimmung durchzuführen. Heutzutage kann die BG auch an einzelnen Institutionen durch nichtinvasive Methoden nämlich den fetalen Zellen aus dem mütterlichen Blut bestimmt werden, so dass die Risiken der AC wie im beschriebenen Fall hättenvermieden werden können. Die Wahrscheinlichkeit einer Isoimmunisierung durch eine transplazentare Amniozentese liegt immerhin. bei 5% ist der Partner bezüglich seines Rhesusfaktors homozygot, ist Fetus immer Rhesus positiv, so dass eine fetale BG-Bestimmung in diesen Fällen nicht notwendig ist, da keine fetale Gefährdung zu erwarten ist. . .In 60% der Fälle liegt eine Heterozygotie vor, 40% sind homozygot Moise KJ, Obstet Gynecol 2012; 120:

8 Allgemeine Abschätzung einer fetalen Anämie
Frauenklinik Allgemeine Abschätzung einer fetalen Anämie Titerbestimmung Titer < 1:64 ≤ 24+0 SSW < 2 Verdünnungsstufen Alle 4 Wo. ≥ 2 Verdünnungsstufen Alle 2 Wo. > 24+0 SSW Z.n. Rh-Inkompatibilität Titer ≥ 1:64 bzw. Keine Wiederholung Mitbetreuung durch Zentrum mit Fetaltherapieerfahrung Wie sieht es mit den Titerkontrollen aus? Bei einem erstmals aufgetretenen Titer < 1:64 (1:8, 1:16, 1:32) ist das Risiko für einen Hydrops bzw. IUFT extrem gering, deshalb genügen bis zur 24. SSW und sofern der Titer danach unterhalb von 1:64 bleibt 4 wöchentliche Kontrollen. Jenseits der 24. SSW bzw. bei Titeranstieg von 1:8 auf 1:32 sollten die Kontrollen 2 wöchentlich durchgeführt werden. Wenn der cut-off von 1:64 (z.B. 1:128) überschritten wurde bzw. bei Z.n. Rh-Inkompatibilität wie in unserem klinischen Fall , brauchen wir keinerlei Titer-Wiederholung, weil der Titer mit dem Ausmaß der fetalen Anämie nur äußerst schlecht korreliert. Dann sollten wir beginnen die maximale Flussgeschwindigkeit in der Art. cer. media zu messen. Bei solchen Fällen ist eine Mitbetreuung durch ein Zentrum mit Fetaltherapieerfahrung zu empfehlen.

9 Fall 1: Schwangerschaftsverlauf
Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf 6+4 SSW Anti-D 1 : 12+0 SSW I. Trimesterscreening o.B 17+0 SSW 20+0 SSW II. Trimesterscreening o.B AC: Karyogramm o.B., Rhesus positiv Anti-D-Prophylaxe 23+1 SSW 28+1 SSW ACM Vmax > 1.50 MoM Perikarderguss Zurück zu unserem Fall. Die Pat. wurde uns in der 28+1 SSW erstmals wegen einer Vmax > 1,5 MoM und einem neu aufgetretenen Perikarderguß überwiesen. Davor waren das I. und II. Trimesterscreening unauffällig. Was ist jetzt zu tun?

10 Abschätzung einer fetalen Anämie
Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Die Technik kennen Sie alle.

11 Abschätzung einer fetalen Anämie
Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Wichtig ist eine Vergrößerung des ACM zu machen, die V max sollt bei einem Dopplereinfallswinkel von nahezu 0% in der schallkopfnahen Hemisphähre direkt bei Ihrem Abgang aus der A. carotis interna nahe am Circulus art. Willisii gemessen werden. Vergrößerung der ACM

12 Abschätzung einer fetalen Anämie
Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Der Winkel soll idealerweise 0° sein. Die Größe des Dopplerfenster soll 2mm sein. Die richtige Platzierung des Doppler-Fenster in der Nähe von der A. carotis interna. Sie sollen die Messung 3x machen und die höchste Geschwindigkeit nehmen. Für die Messung benutzen Sie lieber den Calliper und nicht die automatische Messung. Winkel 0° Dopplerfenster 2mm Plazierung (A. cer.media am Circ. Willisii 3x Messen Höchste Geschwindigkeit Caliper-Taste (manuell)

13 Abschätzung einer fetalen Anämie
Frauenklinik Abschätzung einer fetalen Anämie Titer ≥ 1:64 bzw. Z.n. Rh-Inkompatibilität ab SSW Vmax ACM Vmax < 1.50 MoM alle 7-14 Tage Kontrolle ab 37+0 SSW Entbindung Vmax > 1.50 MoM < 35. SSW in 2-3 Tagen Cordozentese ≥ 35. SSW Die Vmax-Messung sollte man frühestens in der SSW machen. Weil erst auch ab dieser Zeit Normwerte vorhanden sind und auch die Gefäßdiameter erst ab ca. der 18. SSW eine Cordozentese erlauben. Ist die Vmax normal , wird sie ca. alle 10 Tage kontrolliert. Bleib die Vmax normal, soll die Patientin ab der 37. SSW entbunden werden. Ist die Vmax > 1.50 MoM und wir befinden uns noch vor der 35. SSW sollten wir innerhalb von 2-3 Tagen eine Kontrollmessung durchführen, um die falsch-positiv Werte zu reduzieren. Ist die Vmax nach dieser Kontrolle weiterhin > 1.50 MoM , ist eine Cordozentese unter Transfusionsbereitschaft zu indizieren. Befindet sich die Patientin schon in der 35. SSW, werden wir sie entbinden.

14 Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 28+4, rdI
Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 28+4, rdI Unsere Aufnahmebefunde der Pat. In der 29. SSW zeigten eine FW-Menge in der oberen Norm, wir konnten den Perikarderguß bestätigen und auch bei uns war die Vmax > 1.5 MoM, so dass wir die Lungenreifeinduktion begonnen und Universalspenderblut bestellt haben. Dieses sollte eine 0 Rh negative Blutgruppe haben, mit einem Hkt. Von 80%, CMV negativ und bestrahlt sein. BG 0 Rhesus negativ Hkt 80% CMV negativ Bestrahlt um Lympho Zu entfernen

15 Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 28+5, rdI
Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 28+5, rdI BB, BG 0 Rhesus positiv, direkter Coombs-Test ++++ Pancuroniumbromid 0.1mg/kg KG i.v. (Nabelschnurvene) Bei der Cordozentese haben wir ein BB gemacht. Die BG des Feten war 0 Rh positiv, der direkte Coombs-Test vierfach positiv Pancuroniumbromid wird zur zur fetalen Immobilisierung über die Nabelschnurvene verabfolgtt, bevor wir mit der intrauterinen Transfusion anfangen. Der fetale Hb betrug 7,6 g/dl. Bei einem Hb-Wert < 10 g/dl und einem Hkt. < 30% ist in dieser SSW eine intrauterine Transfusion indiziert. Nach der Transfusion stieg der Hb auf 13 g/dl, der Hkt über 38,3% Die benötigte Blutmenge wird aus dem geschätzten Fetalgewicht dem Hkt aus der Nabelschnur und dem Hkt des Spenderblutes berechnet. Der Eingriff wird ambulant durchgeführt und die Patientin stellte sich bei dem betreuenden Gynäkologen am nächsten Tag vor. 1. Intrauterine Transfusion (60ml, 20 Min.): Hb 7,6 g/dl, Hkt 22,9%, ACM Vmax > 1.50 MoM Hb 13,0 g/dl, Hkt 38,3%, ACM Vmax < 1.50 MoM

16 Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 30+0, rdI
Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 30+0, rdI 2. Intrauterine Transfusion (95ml, 15 Min.): Hb 8,7 g/dl, Hkt 25,8%, ACM Vmax > 1.50 MoM Hb 15,0 g/dl, Hkt 44,3%, ACM Vmax < MoM Der Zeitpunkt der 2. Transfusion lässt sich noch gut mithilfe der Vmax bestimmen. Die Kontrolle soll 1x wöchentlich gemacht werden. 9 Tage später haben wir die 2. Cordozentese + intrauterine Transfusion durchgeführt. Der Perikarderguss war nahezu verschwunden. Der Hb prä-Transfusion war 8,7 und post infusionem 15 g/dl, ebeno stieg der Hkt von 26 auf 44%.

17 Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 32+0, rdI
Frauenklinik Fall 1: Schwangerschaftsverlauf, 32+0, rdI 3. Intrauterine Transfusion (110ml, 20 Min.): Hb 9,9 g/dl, Hkt 28,7%, ACM Vmax > 1.50 MoM Hb 14,0 g/dl, Hkt 44,0%, ACM Vmax < MoM Der Zeitpunkt der 3. Transfusion lässt sich nicht mit der Vmax bestimmen, so dass wir den geschätzten Hb-Abfall benutzen müssen. Der Hämatokritabfall nach einer Transfusion ist ca. 1% pro Tag. Da der Hkt nach der 2. Transfusion 44% war, haben wir die 3. Transfusion für die 32+0 SSW geplant. .

18 Fall 1: Ergebnis 34+0: Primäre Sectio tertia bei susp. CTG
Frauenklinik Fall 1: Ergebnis Wie war das outcome dieses Falles? Die Pat. wurde nach der abgeschlossenen 34. SSW wegen passager suspektem CTG per sectionem in der 34+0 SSW entbunden. Das Kind war gesund, nicht anäm und benötigte keine postnatale Transfusiont. 34+0: Primäre Sectio tertia bei susp. CTG Kind: 2320g, 46cm, NA-pH 7,33 , BE -4.1, Apgar 9/9/10 Normaler neonataler Verlauf, keine postnatale Transfusion

19 Outcome No Hydrops Hydrops Überlebensrate > 90% ca. 70%
Frauenklinik Outcome No Hydrops Hydrops Überlebensrate > 90% ca. 70% Neurologisches Langzeit-Outcome (pathologisch) 2x Der entscheidende Outcome-Parameter für Feten die eine intrauiterine Transfusion wegen BG-Inkompatibilität erhalten, ist der Hydrops. Kinder, die vor einer Transfusion bereits einen Hydrops hhaben wie ... S. oben , haben einen deutlich niedrige Überlebensrate und ein doppelt so schlechteres neurologisches Langzeit-Outcome. LOTUS study group, Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 141.e1-8 Oepkes D, New Engl J Med 2006; 355:

20 Fall 2: Anamnese 31-jährige II. Gravida I. Para.
Frauenklinik Fall 2: Anamnese 31-jährige II. Gravida I. Para. 17+0: Kind Ringelröteln 18+3: Parvovirus B19 IgG positiv (22 IU/ml) IgM hochpositiv (IgM-Index 4,6) PCR positiv ( IU/ml) Frische bzw. kürzliche Infektion Infektionszeitpunkt ca. 3-4Wo. 19+3: Vorstellung bei FÄ (ACM Vmax 1.50 MoM) Der 2. Fall handelt von einer 31-jährigen Patientin ….. Ihr erstes Kind hatte Ringelröteln als sie in der 17. SSW war. Die Serologie der Patientin zeigte eine frische Infektion. In der 19+3 SSW war die Vmax bei der FÄ auffällig.

21 Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+0 SSW
Frauenklinik Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+0 SSW ACM Vmax 61 cm/s Kein Hydrops Zu diesem Zeitpunkt in der 20. iSSW vor.konnten wir die pathologische Vmax in der Art. Cer. media bestätigen. Als grobe Merkregel sollte die vmax nicht mehr als das Doppelte der SSW betragen (20. SSW 40 cm, 30. SSW 60 cm/sec. Das Kind hatte noch keienn Hydrops. Wir haben lediglich einen hyperechogenen Darm als indirekten Hinweis der Infektion. festgestellt Mari G N Engl J Med 2000; 342: 9-14 Hyperechogener Darm

22 Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+2 SSW
Frauenklinik Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+2 SSW Vmax ACM > 1.50 MoM Am nächsten Tag haben wir die Cordozentese durchgeführt. Cordozentese: Hb 2.8 g/dl, Hkt 8.9% PCR positiv

23 Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+2 SSW
Frauenklinik Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+2 SSW Intrauterine Transfusion: Hb 2,8 g/dl, Hkt 8,9%, ACM Vmax > 1.50 MoM Hb 14,9 g/dl, Hkt 45,3%, ACM Vmax < 1.50 MoM Das Kind zeigte eine schwere Anämie. Überraschen dass hier noch kein Hydrops. Der Hb-Wert war …. Bei der Parvo-B-19 Virus Infektion kommt es zu aplastischen Krisen. In den allermeisten Fällen genügt aber eine einmalige Transfusion.

24 Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+2 SSW
Frauenklinik Fall 2: Schwangerschaftsverlauf 20+2 SSW Wie häufig kontrollieren? 80% 4 Wo. 95% 10 Wo. Einzellfälle 20 Wo. (Hydrops, Abort / IUFT) 10 Wochen wöchentlich danach alle 2 Wo. Dennoch können noch Krisen auftreten. In 80% der Fälle finden Komplikationen innerhalb von 4 Wo. nach der Infektio. In 95% der Fälle innerhalb 10 Wo. und in Einzellfälle sogar noch nach 20 Wo. Um Um welche Komplikationen handelt es sich? Hydrops, UFT. Wir empfehlen eine wöchentliche Kontrolle in den ersten 10 Wo.. Danach alle 2 Wo. Haben wir die gleichen Intervallkontrollen bei Feten ohne Hinweis auf Anämie? Ja. Was kontrollieren?

25 Fall 2: Ergebnis 39+3: Spontangeburt
Frauenklinik Fall 2: Ergebnis Wie sah das Resultat aus: Spontangeburt eines nicht anämschen Kindes mit guten Apgar- und pH Werten und unauffälligem Verlauf 39+3: Spontangeburt Kind: 3730g, 51cm, NA-pH 7.26, BE -3.8, Apgar 9/10/10 Normaler neonataler Verlauf

26 Zusammenfassung I Rh Inkompatibilität
Bei Rh AK: kein Anti D wegen Boosterung Gefahr Rh Faktor des Partners untersuchen, bei Heterozygotie evt. fetale BG Bei Titer > = 1:128 keine weiteren Titerkontrollen sondern Vmax V max ist normal doppelt so hoch wie SSW: 20.SSW 40 cm/sec Bei Vmax > 1,5 MoM der SSW: Perinatalzentrum zur Transfusion Hkt sinkt ca. 1% pro Tag Vorhandensein von Hydrops verschlechtert die Prognose deutlich

27 Zusammenfassung II Parvo B 19 Virus Infektion
Nach Infektionsnachweis wö. Kontrolle der Vmax in der Art. cer. media Bei Vmax > 1,5 MoM Überweisung zur Transfusion ins Perinatalzentrum Bei path. wie nicht path. Verlauf wö. Kontrollen bis 10 Wochen Trotz der empfohlenen Kontrollen genügt im Regelfall 1x Transfusion

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