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Hypo- und Hyperthyreose in der Schwangerschaft Alois Gessl Univ. Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Endokrinologie.

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Präsentation zum Thema: "Hypo- und Hyperthyreose in der Schwangerschaft Alois Gessl Univ. Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Endokrinologie."—  Präsentation transkript:

1 Hypo- und Hyperthyreose in der Schwangerschaft Alois Gessl Univ. Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel © Alois Gessl Obergurgl

2 Definition normales TSH normales fT4 TSH (mU/L) TSH (mU/L) fT4 (ng/mL) mU/L 0.5 mU/L nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010 © Alois Gessl Obergurgl Euthyreose Manifeste Hyper- thyreose Manifeste Hyper- thyreose Latente Hyper- thyreose Latente Hyper- thyreose 0.1 mU/L mU/L 0.01 mU/L Latente Hypo- thyreose Latente Hypo- thyreose Manifeste Hypo thyreose 10.0 mU/L

3 Gestationswoche TSH-Normbereich in der Schwangerschaft Median und 95% Konfidenzintervall, 343 gesunde Schwangere Panesar et al. Ann Clin Biochem : Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon TSH (mU/L 2,5 3,0 © Alois Gessl Obergurgl

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5 Hypothyreose während der SS normales TSH normales fT4 TSH (mU/L) TSH (mU/L) fT4 (ng/mL) mU/L 0.5 mU/L nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010 © Alois Gessl Obergurgl Latente Hypo- thyreose Latente Hypo- thyreose Euthyreose Manifeste Hypo thyreose Manifeste Hyper- thyreose Manifeste Hyper- thyreose 0.1 mU/L mU/L Latente Hyper- thyreose Latente Hyper- thyreose 0.01 mU/L

6 Infertilität (Anovulation) Autoimmunität? SS-Rate bei IVF 2 Komplikationen Schwangerschaftshypertonie Präeklampsie (mH > LH) Plazentagewicht, Placentaablösung Sectio-Rate (mH) 1 Postpartale Blutungen 1,4 Anämie 1 Postpartale Thyreoiditis (TPO Ak + ) 1 fetal Komplikationen (nicht behandelt, mH) Abort (mH/(LH)) 1 Frühgeburt (mH 1 /LH 3 ) u. Geburtsgewicht intrauteriner Fruchttod? (mH/LH) 1 Wachstumsretardierung Neonatales Atemnotsyndrom 1 Häufiger intensivpflichtig (mH/LH) 4 Beeinträchtigung der neuro-psycholo- gischen Entwicklung (mH/(LH?)) Ausprägung Beginn Dauer Therapiequalität der Hypothyreose 1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; LaFranchi SH et al. Thyroid 2005; Allan WC et al. J Med Screen 2000; Casey BM et al. Obstet Gynecol 2005; Matalon S et al. J Reprod Med 2006; Haddow JE et al. N Engl J Med 1999; 1 Krassas GE et al Endocr Rev 2010; 2 Poppe K et al. Nat Clin Pract Endo Metab 2008; 3 De Vivo A et al. Thyroid 2010; 4 Casey M et al. Obstet Gynecol 2005 Prävalenz: Latente (2-3%), ( %) manifeste Hypothyreose maternal fetal © Alois Gessl Obergurgl Komplikationen der Hypothyreose in der Schwangerschaft 1

7 Mütterliche Hypothyreose und mittlere kindliche IQ Punktezahl * Seren von 25,216 Schwangeren, bei 62 TSH > 98. Perzentile ( ~ mH), 48 davon unbehandelt 8 Jahre alte Kinder von Müttern mit unbehandelter Hypothyreose während der SS hatten signifikant niedrigere IQ Punkte als Kontrollen Die IQ Punkte von Kindern behandelter Mütter glichen denen der Kontrollkinder Kontrollen, n = 124 unbehandelte Hypothyreose, n = 48 nach JE Haddow et al., N Engl J Med 1999 Kontrollen Unbehandelt (p = 0.005) *Wechsler Intelligenz Test für Kinder © Alois Gessl Obergurgl

8 Screenen, Therapieziele OrganisationScreening mit TSH TSH Ziel unter Therapie (mU/L) Th der latenten Hypothyreose ACOGCase findingNicht angegebenNicht empfohlen USPSTFCase findingNicht angegeben TES a Case finding 2.5 im 1. Trimester 3.0 im 2. und 3. Trimesters Empfohlen AACERoutine0.3–3.0Empfohlen BTA b Case finding0.4–2.0Empfohlen Abkürzungen: AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; ATA, American Thyroid Association; BTA, British Thyroid Association; RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; TES, The Endocrine Society; TSH, thyroid-stimulating hormone; USPTF, United States Preventive Services Task Force. a Guidelines cosponsored by AACE, Asia & Oceana Thyroid Association (AOTA), ATA, European Thyroid Association (ETA), Latin American Thyroid Association (LATA). b Joint statement supporting BTA guidelines by The Royal College of Physicians, The Association for Clinical Biochemistry, The Society of Endocrinology, BTA, The British Thyroid Foundation Patient Support Group, The British Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and endorsed by Royal College of General Practitioners. Data from The Diagnosis and Management of Primary Hypothyroidism: statement on behalf of The Royal College of Physicians in particular its Patient and Carer Network and the Joint Specialty Committee for Endocrinology&Diabetes, The Association for Clinical Biochemistry, The Society for Endocrinology, The British Thyroid Association, British Thyroid Foundation Patient Support Group, The British Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes, endorsed by The Royal College of General Practitioners. November 19, Available at: association.org/news/Docs/hypothyroidism_statement.pdf. Accessed December 31, Box Chronowski AM et al.Clin Chem 2012; Fitzpatrick DL et al. Obstet Gynecol Clin N Am 2010 © Alois Gessl Obergurgl

9 Primäre Sterilität (Kinderwunsch seit 3 Jahren) SD-Palpation: eher fest, nicht sicher vergrößert 30jährige Frau mit Kinderwunsch Anamnese © Alois Gessl Obergurgl

10 TSH: 4.62 µE/ml T4:99 µg/dl T3:1.35 ng/dl SD-AK (TPO; TG) negativ © Alois Gessl Obergurgl Frau mit Kinderwunsch Labor

11 Autoimmun- thyreoiditis Normal- befund © Alois Gessl Obergurgl Frau mit Kinderwunsch Ultraschall

12 Latente Hypothyreose bei Autoimmunthyreoditis, typische Sonografie bei negativen Autoantikörpern ? Raber W & Gessl A Clin Endocrinol 2003 © Alois Gessl Obergurgl Frau mit Kinderwunsch Diagnose

13 Euthyrox 75 µg ½ Tabl für 1 Woche dann ? © Alois Gessl Obergurgl Frau mit Kinderwunsch Therapie

14 Niedrig! (< 2.5 U/mL) 1 Bei TSH 2.5 behandeln (bzw. wenn TSH > 15 E/mL) höhere Fertilitätsrate 2, besserer IVF Outcome 3 Wenn TSH unter 1.2 E/mL (bei Frauen unter T4 Th) nur 17% benötigen höhere Dosis im Verlauf der SS 4 1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; 2 Raber W et al. Human Reprod Kim CH et al. Fertil Steril 2010; 4 Abalovich M et al. Thyroid 2010 © Alois Gessl Obergurgl Frau mit Kinderwunsch präkonzeptionelles TSH

15 immer gesund, keine SD-Erkrankung bekannt, keine SD-Medikamente © Alois Gessl Obergurgl jährige, 10. SSW 10. Schwangerschaftswoche

16 TSH 1.9 E/mL fT4 normal TPO-Ak 750 IU/ml (< 28 IU/ml) TG-Ak 110 IU/ml Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis © Alois Gessl Obergurgl jährige, 10. SSW 10. Schwangerschaftswoche

17 Bei Entbindung: 40% TSH >3.0 E/mL 16% TSH >4.0 E/mL 1 Kontrolle der SD-Funktion während (und nach) der Schwangerschaft bei allen Frauen mit positiven SD-AK Assoziation mit höherem Risiko für Abort und Frühgeburt, postpartale Thyreoiditis, niedriges Geburtsgewicht 2 1 Glinoer D, et al. J Clin Endo Metab 1994; 2 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Thangaratinam S et al. BMJ 2011 © Alois Gessl Obergurgl Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis 10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv 10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv

18 Vorstellung in der 32. SSW mit Zuweisungsdiagnose Hypothyroxinämie © Alois Gessl Obergurgl Schwangere mit Schilddrüsenproblem Schilddrüsenproblemung

19 TSH 2.3 ( mU/mL) fT () ( ng/dL) fT 4 = freies T 4 T 4 = L-Thyroxin ( = Gesamt-T 4 ) © Alois Gessl Obergurgl Schwangere mit Schilddrüsenproblem Laborbefunde

20 Patientin: fT ng/dl © Alois Gessl Obergurgl

21 Nicht schwanger (> 19 a): 0.76 – 1.66 ng/dL 1. Trimenon:0.94 – 1.52 ng/dL 2. Trimenon: 0.75 – 1.32 ng/dL 3. Trimenon: 0.65 – 1.21 ng/dL Chan GW & Mandel S Nature Clin Pract Endo Metab 2006; Burrow et al Labor- und Trimenon-spezifische Referenzbereiche Labor! Normbereiche außerhalb der Schwangerschaft während Schwangerschaft ungültig © Alois Gessl Obergurgl Normbereich für fT4 im Lauf der SS komischer Laborbefund- was tun

22 Z.n. Abort, Z.n. Frühgeburt, Z.n. Hyperthyreose Vorstellung 6. SSW mit erhöhtem TSH kleine echoarme Schilddrüse (US: Verdacht auf Autoimmunthyreoiditis) © Alois Gessl Obergurgl jährige mit latenter Hypothyreose 6.SSW Anamnese

23 © Alois Gessl Obergurgl jährige mit latenter Hypothyreose 6.SSW Therapieempfehlung De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Abalovich M et al. Guideline: Thyroid Dysfunction during and after Pregnancy. J Clin Endo Metab 2007

24 De Groot L et al. Management of Thyroid Dysfunction during and Pregnancy and Postpartum. An Endocrine Society Clin Practice Guideline J Clin Endo Metab 2012 © Alois Gessl Obergurgl jährige mit latenter Hypothyreose 6.SSW 1. Kontrolle nach 4 Wochen (10.SSW) Auch bei Autoimmunthyreoiditis Substitution mit 150 g Jod (idealerweise vor Empfängnis starten) 1

25 De Groot L et al. Guideline: Thyroid Dysfunction during and after Pregnancy. J Clin Endo Metab 2012 Termin erst nach 20 Wochen wahrgenommen, wieder leichte latente Hypothyreose © Alois Gessl Obergurgl jährige mit latenter Hypothyreose 6.SSW 2. Kontrolle nach 20 Wochen (30.SSW)

26 Hyperthyreose während der SS normales TSH normales fT4 TSH (mU/L) TSH (mU/L) fT4 (ng/mL) mU/L 0.5 mU/L nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010 © Alois Gessl Obergurgl Latente Hypo- thyreose Latente Hypo- thyreose Euthyreose Manifeste Hypo thyreose Manifeste Hyper- thyreose Manifeste Hyper- thyreose 0.1 mU/L mU/L Latente Hyper- thyreose Latente Hyper- thyreose 0.01 mU/L

27 Keine Schwangerschafts-Probleme 1 1 Casey BM et al. Obstet Gynecol 2006; 2 El Baba KAE et al. Int J General Med 2012 © Alois Gessl Obergurgl Latente Hyperthyreose während der SS supprimiertes TSH – weiterer Verlauf Prävalenz: latente Hyperthyreose (1.7%) 2

28 © Alois Gessl Obergurgl jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH

29 © Alois Gessl Obergurgl jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH

30 14.SSW 25.SSW US kein Basedow, TRAK negativ, fT3 normal sehr häufig (bei 10-20%) TSH unterhalb des Referenzbereichs bzw. supprimiert - transient! durch hCG Beta-hCG 85% Sequenzhomologie mit TSH beta-Kette © Alois Gessl Obergurgl jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH, weiterer Verlauf

31 SS-Hypertonie: häufig! Frühgeburt Abort, Plazentaablösung, intrauteriner Fruchttod vor ATD bei 45% 1 Präeklampsie: 2-3 x schwere Eklampsie: 5 x Herzinsuffizienz: 20 x Thyreotoxische Krise: bei 1-2% Gestationsdiabetes 2 Wachstumsretardierung (SGA) 1-5% fetale und neonatale Hyperthyreose (durch plazentar übertragene TSH-R-Ak) Tachykardie, fetale Struma, Hydrops fetalis niedriges Geburtsgewicht (<2500g) 2,5 x Wachstumsretardierung Fortgeschrittenes Knochenalter Neonatale Mortalität Fruchttod, Todgeburt Zentrale Hypothyreose 1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Gardiner-Hill H. Lancet 1929; 1 Sahu MT et al. Arch Gynecol Obstet 2010; Millar LK et al. Obs Gyn 1994; Ain KB et al. J Clin Endo Metab 1987; Abalovich M et al. J Clin Endo Metab 2007 © Alois Gessl Obergurgl Komplikationen der Hyperthyreose in der Schwangerschaft 1 maternal fetal Prävalenz: manifeste Hypothyreose ( %), meist Typ Basedow 1 Je nach Schweregrad

32 Basedow in Remission, früher Thyreostatika Aktuell Basedow unter Thyreostatika Frühere Radiojodtherapie oder Operation Keine TSH-R Ak Bestimmung (praktisch immer normal) TSH-R Ak früh ( 22.Wo) in SS Risiko vernachlässigbar im 3. Trimester TSH-R-Ak wiederholen um Risiko neonataler Hyperthyreose abzuschätzen TSH, fT 4, T 3 aus Nabelschnurblut! im 3. Trimester TSH-R-Ak wiederholen um Risiko neonataler Hyperthyreose abzuschätzen TSH, fT 4, T 3 aus Nabelschnurblut! *falls > 2-3x über oberen Normbereich: Hyperthyreoserisiko *falls > 2-3x über oberen Normbereich: Hyperthyreoserisiko De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Chan & Mandel Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2007; Laurberg P et al., Eur J Endo 1998 und 2009; Luton D et al. J Clin Endo Metab 2005 TSH, fT 4, T 3, aus Nabelschnurblut Tage später (verzögerte neonatale Hyperthyreose!) Fetale Hyperthyreose-Zeichen? (1:10,000) HF, Herzversagen, Wachstumsrate bzw. im US fetale Struma, Hydrops, beschleunigtes Knochenalter (alle 4-6 Wo. ab 20. SSW) Fetale Hyperthyreose-Zeichen? (1:10,000) HF, Herzversagen, Wachstumsrate bzw. im US fetale Struma, Hydrops, beschleunigtes Knochenalter (alle 4-6 Wo. ab 20. SSW) niedrig erhöht* Hyperthyreose Typ Basedow und SS TSH-R Ak Bestimmung © Alois Gessl Obergurgl keine weitere Abklärung Thiamazol wenn nötig Thiamazol wenn nötig

33 Verlauf der TSH-R Ak nach SD-OP oder Radiojodtherapie Laurberg P et al. Eur J Endo 2008 Immediate worsening (1. Jahr) Jahre Radiojod Operation Medikamente © Alois Gessl Obergurgl

34 noch in den Guidelines von 2007 Propylthiouracil während gesamter SS empfohlen (unter Thiamazol mehr fetale Missbildungen) 1 NEU: NUR mehr unmittelbar vor der SS und im 1. Trimenon 2 –Propylthiouracil: Ziel: < 100 mg/Tag –In Diskussion: Thiamazol überhaupt weiter? (öfter Lieferproblem Fa. Phafag, Graz) Regelmäßige Kontrollen (alle (2)-4 Wochen) Bei Bedarf -Blockertherapie möglich –So bald wie möglich absetzen! (Hypoglykämie, Wachstumsstörungen) 1 Abalovich M et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2007; 2 Bowman P et al. Carbimazole embryopathy: implications for the choice of antithyroid drugs in pregnancy QJM 2011 © Alois Gessl Obergurgl Hyperthyreose und Schwangerschaft thyreostatische Therapie mit ATDtun

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36 20jährige Frau mit Hyperthyreose 5 Monate nach Partus © Alois Gessl Obergurgl

37 Typ Morbus Basedow 20jährige Frau mit Hyperthyreose 5 Monate nach Partus © Alois Gessl Obergurgl

38 Partus Anfang jährige Frau mit Hyperthyreose Laborkontrolle am © Alois Gessl Obergurgl Wo 2 TL/Tag, dann 1-0-0

39 20jährige Frau mit Hyperthyreose Weiteres Vorgehen 1 Wo 2 TL/Tag, dann Wo 2 TL/Tag, dann 1/ PTU/Tag 1 Wo 1 TL/Tag, dann 1/ PTU/Tag 3. Schwangerschaft PTU/Tag ! - < PTU/Tag 2. Schwangerschaft 12.SSW © Alois Gessl Obergurgl Abort in der 8. SSW, daher wieder TL Schwangerschaft! Umstellung auf PTU Pat. hat PTU pausiert, mit Dolmetsch Bedeutung Erklärt Ko in 2 Wochen Schwangerschaft! Umstellung auf PTU

40 Schilddrüsenfunktionsstörungen sind häufig in der SS Normbereiche in der SS anders maternale und fetale Komplikationen bei manifester Hypothyreose (Dosiseffekt) Latente Hypothyreose harmloser Latente Hyperthyreose per se harmlos, aber: Hyperthyreose unbedingt zum Spezialisten 1 Stagnaro-Green A et al. Clin Obstetr Gynecol 2011; Stagnaro-Green A et al. Thyroid 2011; 2 Momotani N et al. J Clin Endo Metab 1997 Zusammenfassung © Alois Gessl Obergurgl


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