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© AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Gestationelle und nicht- gestationelle Trophoblasttumore: Leitlinie der AGO C Tempfer Ruhr Universität.

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1 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Gestationelle und nicht- gestationelle Trophoblasttumore: Leitlinie der AGO C Tempfer Ruhr Universität Bochum

2 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Gestationelle & nicht-gestationelle Trophoblasterkrankungen Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Uterus auf Grundlage der S1 Leitlinie (AWMF 032/049) ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade* Herausgegeben von der Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. Februar 2015 * Für 2015 vorgesehen als S2k Leitlinie

3 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Gestationelle & nicht-gestationelle Trophoblasterkrankungen Mitglieder des Leitlinienkomitees  Prof. Dr. C. Tempfer, Bochum  Prof. Dr. L.-C. Horn, Leipzig  PD Dr. S. Ackermann, Darmstadt  PD Dr. R. Dittrich, Erlangen  Prof. Dr. A. Günthert, Luzern (SGGG)  Dr. M. Kreissl, Augsburg  PD Dr. S. Polterauer, Wien (ÖGGG)  Prof. Dr. K.T.M. Schneider, München  Dr. H.-G. Strauss, Halle  PD Dr. F. Thiel, Erlangen

4 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Definitionen - GTD, NGTD Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD) - Fehldifferenzierung des Trophoblastepithels - klin. & zytogenet. Heterogenität - benigne bis hochmaligne - 2 Gruppen/8 Entitäten Non-GTD: Raritäten Chorion-Ca d. Ovars Adeno-Ca d. Endometriums mit trophoblastärer Differenzierung MMMT mit trophoblastärer Differenzierung HB, Bronchus, Leber, Pankreas

5 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Definitionen – GTD/Untergruppen GTD: 2 Gruppen (Klinik, Morphologie) - villöse GTD Partialmole, Blasenmole (komplette M.) Invasive Mole - nicht-villöse GTD Plazentabettknötchen (PSN) Hyperplast. Implantationsst. d. Plazentabettes (EPS) Chorionkarzinom, Plazentabett-Tumor (PSTT) Epitheloider Trophoblasttumor (ETT)

6 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Epidemiologie - GTD Blasenmole - Industriestaaten 1:592 Schwangerschaften (Savage 2010) Blasenmole, GTD - 1/714 Lebendgeburten (Tham 2003) - Inzidenz steigt mit Alter - Asiatinnen höhere Inzidenz als Europäerinnen (x2)

7 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V.  Frauen mit Blasenmole entwickeln in bis zu 2% eine persistierende GTD, in 0,1-0,5% ein Chorionkarzinom  Chorionkarzinome  in ca. 50% nach einer hydatiformen Mole  30% nach einem Abort  20% nach einer normalen Schwangerschaft Epidemiologie - GTD

8 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Staging – FIGO Scoring System Max. 4 x 8 Pkte FIGO-Score <7: LOW-RISK FIGO-SCORE ≥7: HIGH-RISK

9 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V.  Lunge in 80%  Vagina (Fornix, suburethral) 30%  Becken 20%  Gehirn & Leber 10%  Darm, Niere, Milz <5% Metastasierungsmuster - GTD

10 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. hCG – Struktur hCG besteht aus 2 Untereinheiten ( ɑ, ß) Spezifisch ist die ß-Untereinheit 1% des hCG liegt als freie ß-Untereinheit vor hCG-Tests reagieren über Antikörper mit Epitopen der ß-Untereinheit Semantisch sollte der Begriff hCG benutzt werden (ACOG, RCOG, DGGG/AGO)

11 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. hCG – regulär/irregulär, Tests Assay sensitiv f. 6 irreguläre hCG-Formen: hyperglykosiliertes hCG nicked hCG nicked hyperglykosiliertes hCG freie β-Untereinheit ohne C-terminales Ende freie β- Untereinheit freie ɑ -Untereinheit Tests: DPC Immulite total hCG Test (Siemens), U.K. RIA (Charing Cross Hospital, London)

12 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Häufigste Gruppe – villöse GTD

13 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Update April 2013 Villöse GTD – Partialmole

14 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Update April 2013 Villöse GTD – Partialmole Charakteristika: 90% triploid 2/3 d. Genoms v. Vater –,androgenetisch‘ Befruchtungsstörung Vergrösserte, blasige Plazenta hCG kann erhöht sein Embryo meist vorhanden, Fehlbildungen Therapie: Evakuierung des Cavum uteri, Anti-D

15 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Statements: Partialmole Nach Diagnose einer Partialmole wird aufgrund des Risikos der Entwicklung einer persistierenden GTD (0,5-2%) eine sequenzielle hCG-Kontrolle alle 2-3 Wochen für 3-6 Monate empfohlen. Für den gleichen Zeitraum sollte eine orale Kontrazeption erfolgen. Update April 2013

16 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Bei persistierenden hCG-Werten für 3-6 Monate nach Kürettage und Diagnose einer Partialmole soll eine Re-Kürettage unter sonographischer Kontrolle erfolgen. Nach Re-Kürettage mit erneuter Diagnose einer Partialmole sollten neuerlich sequenzielle hCG-Kontrollen alle 2-3 Wochen für 3-6 Monate und eine oralen Kontrazeption für 3-6 Monate erfolgen. Statements: Partialmole

17 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Update April 2013 Villöse GTD – Blasenmole Meist 46 XX Eizelle ohne weibl. Genom von haploidem Spermium befruchtet, väterliches Genom verdoppelt –,androgenetisch‘ Vergr. Plazenta, traubenf. Blasen, kein Fetus hCG meist stark erhöht Hyperemesis, Hyperthyreose, Theka-Zysten (30%) Therapie: Saugcurettage, Sono

18 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V.  deutlich erhöhte hCG-Werte (> IU/L)  vaginale Blutung (97%)  im Verhältnis zum Gestationsalter exzessive Uterusgröße (50%)  Hyperemesis gravidarum (25%)  Präeklampsie (Hypertonie, Proteinurie) (27%)  Hyperthyreose (7%)  Trophoblast-Embolie (2%)  Theca-Lutein-Zysten (50%) Klinik – Blasenmole

19 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Statements: Blasenmole Aufgrund des aufgelockerten Uterus besteht eine erhöhte Perforations- und Blutungsgefahr. Im Falle stärkerer Blutungen können Uterotonika eingesetzt werden. Die Hysterektomie soll bei lebensbedrohlichen Blutungen erfolgen. Keine Anti-D-Prophylaxe (Rh-Merkmal D nicht exprimiert!) Update April 2013

20 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V.  Spektrum Spontan- regression Minimal toxische Chemotherapie Polychemo- therapie Chemotherapie- resistenz GTD: Behandlungsspektrum

21 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Nach Saugkürettage einer Blasenmole soll alle 2- 3 Wochen eine hCG-Kontrolle erfolgen. Beim Erreichen negativer hCG-Werte (mind. 3 konsekutive hCG-Bestimmungen innerh. v Tagen unter der Nachweisgrenze) sollen weitere monatliche Kontrollen bis ein Jahr nach der Saugkürettage erfolgen (OC f. 1 a). Statements: Nachsorge Blasenmole

22 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Blasenmole – Therapie hCG-Persistenz <1500 IU/L Re-Kurettage möglich Keine prophylaktische CHXT bei fallendem/negativem hCG Wann CHXT? Bei hCG-Persistenz lt. FIGO

23 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. hCG-Persistenz – FIGO ≥4 hCG-Werte mit Plateaubildung über mind. 3 Wochen (Tag 1, 7, 14 und 21) hCG-Anstieg ≥10% bei ≥3 Kontrollen über mind. 2 Wochen (Tag 1, 7, 14) Chorionkarzinom hCG-Persistenz >6 Monate nach OP

24 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. GTD nach Blasenmole – Diagnostik Sind die Kriterien einer GTD/GTN nach Blasenmole erfüllt, sollen zum Nachweis/Ausschluss von Metastasen CT- Untersuchungen von Thorax und Abdomen und ein MRT des Schädels durchgeführt werden. Eine Ganzkörper-FDG-PET-CT-Untersuchung kann durchgeführt werden.

25 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. GTD nach Blasenmole – Therapie Low-Risk (FIGO-Score <7): MTX MTX-Resistenz (Anstieg oder Plateaubildung der hCG-Werte) u. hCG <100 IU/l: Actinomycin D. Wenn hCG >100 IU/l: EMA-CO Alternativ bei MTX-Resistenz auch direkt EMA-CO

26 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. GTD nach Blasenmole – Therapie

27 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Im Falle einer Mono-CHXT sollten bei nicht mehr nachweisbarem hCG (mind. 3 konsekutive hCG- Bestimmungen innerh. v Tagen unter der Nachweisgrenze) noch 3 konsolidierende Gaben erfolgen. Statements: Therapie GTD nach Blasenmole

28 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Bleiben die hCG-Werte nach Abschluss der Therapie negativ (mind. 3 konsekutive hCG- Bestimmungen innerh. v Tagen unter der Nachweisgrenze), sollen weitere monatliche hCG-Kontrollen für 1Jahr erfolgen. Statements: Nachsorge GTD nach Blasenmole

29 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. GTD nach Blasenmole – Therapie Bei High-Risk-Fällen (FIGO-Score ≥7), dem Übergang in ein Chorionkarzinom oder dem Nachweis einer Metastasierung soll eine Chemotherapie nach dem EMA- CO-Schema erfolgen

30 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V.  Tag 1Etoposid100 mg/m2, i.v. in 500 ml phys.NaCl in 30min Methotrexat100 mg/m2, i.v., im Bolus Methotrexat200 mg/m2 in Infusion über 12 Stunden Dactinomycin0.5 mg, i.v., im Bolus  Tag 2Etoposid100 mg/m2, i.v. in 500 ml phys.NaCl in 30min Dactinomycin0.5 mg, i.v., im Bolus Folsäure15 mg, i.m./oral 4 mal in 12 stündigen Abständen Beginn 24 Stunden nach Methotrexat  Tag 8 Cyclophosphamid600 mg/m2, i.v. in 500 ml phys.NaCl Vincristin (Oncovin)1.0 mg/m2, i.v., im Bolus  alle 3 Wochen Nebenwirkungen: Hämatologische Toxizität mit 30-40% Transfusionen, Leukopenie, selten Thrombozytopenie EMA-CO Schema

31 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. GTD nach Blasenmole – Therapie Eine Induktionschemotherapie mit 1-4 Zyklen Etoposid 100 mg/m2 d1,2 und Cisplatin 20 mg/m2 d1,2 q7 kann bei Hochrisiko-Patientinnen mit WHO-Score >12 frühe Todesfälle (<4 Wochen nach Therapiebeginn) reduzieren. (Alifrangis 2013)

32 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. GTD nach Blasenmole – Therapie CHXT bis negative hCG-Werte (mind. 3 konsek. hCG-Werte innerh. v Tagen unter Nachweisgrenze) Danach 2-3 zusätzliche EMA-CO-Zyklen zur Konsolidierung Bei Versagen von EMA-CO (hCG- Plateau/-Anstieg): platinhaltige Schemata (EP-EMA bzw. BEP)

33 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. GTD nach Blasenmole – Nachsorge Bleiben die hCG-Werte nach Abschluss der Therapie negativ (mind. 3 konsek. hCG-Werte innerh. v Tagen unter der Nachweisgrenze), sollen weitere monatliche hCG-Kontrollen für 1 Jahr erfolgen.

34 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Invasive Mole – Fakten Molenzotten im Myometrium Staging: CT-Thorax, CT-Abdomen, Schädel-MRT + gynäkologische Untersuchung (Vaginalmetastasen!) meist am Hysterektomiepräparat fallw. am Abradat

35 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Statements: Invasive Mole Ziel der Therapie ist die Evakuierung des Cavum uteri. Abgeschlossene Familienplanung: Hysterektomie ohne Ovarektomie Nicht abgeschlossene Familienplanung: Chemotherapie – analog zu GTD nach Blasenmole Update April 2013

36 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Chorionkarzinom – Fakten Schlechte Prognose Proliferation Zyto-/Synzytiotrophoblast Angioinvasion, fibrinoide Wanddegeneration Blutungen, Diagnose am Abradat hCG meist > U/L Hyperthyreose, Übelkeit, Thekazysten >50% Z. n. Blasenmole

37 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Chorionkarzinom – Fakten Starke Blutungsneigung Abrasio unter sonogr. Kontrolle Hysterektomie nur bei lebensbedr. Blutung – Dissemination, Lungenmeta Indikation zur CHXT

38 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Statements: Invasive Mole -EMA-CO-Schema - Induktionschemotherapie mit 1-4 Zyklen Etoposid 100 mg/m2 d1,2 und Cisplatin 20 mg/m2 d1,2 q7 bei Hochrisiko-Patientinnen mit FIGO- Score >12 - Bei hCG-Plateau oder Anstieg Umstellung auf EMA-EP oder BEP- Schema Update April 2013

39 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Chorionkarzinom – Nachsorge Bleiben die hCG-Werte nach Abschluss der Therapie negativ (mind. 3 konsek. hCG-Werte innerh. v Tagen unter der Nachweisgrenze) Ev. 2-3 Konsolidierungszyklen monatliche hCG-Kontrollen für 1 Jahr erfolgen.

40 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. GTD/Blasenmole – Fakten Wiederholungsrisiko 0.5-2% Nach Blasenmole: geburtshilfl. Outcome gleich Nach GTD+CHXT: mehr Aborte, IUFT

41 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V.  keine Kontraindikation  kein höheres Risiko in Bezug auf Schwangerschaftsverlauf, Geburt, fetal outcome  1 Jahr Sicherheitsabstand (= Kontrollzeitraum f. hCG-Kontrollen)  Während Chemotherapie Kontrazeption mit Ovulationshemmern  Etoposid besonders gonadotoxisch; daher nicht first line-Chemotherapeutikum Schwangerschaft nach GTD

42 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Zusammenfassung GTD: Fehldifferenzierung des Trophoblastepithels Villöse GTD: Partialmole, Blasenmole, invasive Mole Nicht-villöse GTD: Chorion-Ca Blasenmole: 1:592 Tumormarker: hCG, irreguläre Formen hCG: Hyperthyreose, Theka-Lutein-Zysten, Übelkeit FIGO-Risikoschema, MTX, EMA-CO

43 © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Update April 2013 Herzlichen Dank!


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