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Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Neue FIGO Klassifikation des Endometrium- und Zervixkarzinoms – worauf müssen wir in Zukunft.

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Präsentation zum Thema: "Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Neue FIGO Klassifikation des Endometrium- und Zervixkarzinoms – worauf müssen wir in Zukunft."—  Präsentation transkript:

1 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Neue FIGO Klassifikation des Endometrium- und Zervixkarzinoms – worauf müssen wir in Zukunft achten? Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz Kölbl Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

2 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom  Inzidenz 18-21/ Frauen  Altersgipfel Lebensjahr  2-4% < 45 Jahre  4. häufigste Malignom der Frau (Deutschland, USA) Leitlinien 2009 Endometriumkarzinom

3 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Risikofaktoren Relatives Risiko Atypische Hyperplasie 29 Adipositas >50 BMI 10 Adipositas >30 BMI 3 “Unbalancierte” Östrogene 5-10 Tamoxifen 6-7 (11 BRCA) Menopause >52 4 Diabetes 2.8 Nullipara 2-5 Menarche < PCO 3-9

4 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom  Typ I  Anhaltende hohe Östrogenexposition  Entstehung über Hyperplasien  gute Differenzierung, diploid, Rez. pos  Adipositas, Nulliparität  Typ II (~10%)  Atrophisches Endometrium  ungünstige histologische Typen, aneuploid. Rez neg  Multiparität, Normalgewicht

5 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Lynch II Syndrome: HNPCC ( Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer)  Autosomal dominant  MMR (mismatch repair) Mutation  Genetische Instabilität Fehler DNA-Replication  hMSH2 (chrom 2)  hMLH1 (chrom 3)  Frühes Kolon-Ca: mittlere Alter 45.2 Jahre  Endometrium-Ca: 2. häufigstes Malignom  40-60% Lebenszeitrisiko  andere Malignome: Ovar (12%), Magen, Dünndarm, Pankreas, Gallenblase  2-9% aller Patientinnen mit Endometriums-Ca

6 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom – Histologie  Typ I Gute Prognose  Endometrioid (87%)  Adenosquamös (4%)  Muzinös (1%)  Typ II Schlechte Prognose  Serös-papillär (3%)  Clear Cell (2%)  Undifferenziert (<2%)  Squamös (sehr selten)

7 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom - Symptomatik  > 95% der Patientinnen haben Symptome  Postmenopausenblutung  Menorrhagie, Metrorrhagie  bis 20% auffällige EM-Zellen in Cervix-Zyto  Symptomlose Pat. + EM-Zellen  Sonographisches Screening  Spezifität ohne HRT 60-92%  PPV 2-10%  EM-Dicke 4-8 mm

8 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Postmenopausenblutung – Diagnostik  präoperativ gynäkologische Untersuchung transvaginale Sonographie Genitale ohne HRT EM > 10mm suspekt (AGO Leitlinie)  Fraktionierte Abrasio  Hysteroskopie (nicht obligat bei klinisch eindeutigem Karzinom) 80% Sensitivität, PPV ~ 80% keine sichere Diagnose Cervixinvasion

9 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Postmenopausenblutung Risiko Corpusmalignom AlterAnzahlMalignom% < > Hawwa et al., 1970

10 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumshyperplasie Spontaner Verlauf TypAnzahl (n=170) Follow up Jahre ) Anzahl Progress zum EM-Ca. % Progress zum EM-Ca % Persistenz % Regression Einfach %19%80% Komplex %17%80% Atypie, einfach %23%69% Atypie, komplex %14%57% Kurman, et al. Cancer 1985

11 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumshyperplasie - Behandlung Hyperplasie ohne Atypien  Prämenopausal/Kinderwunsch Zyklische Gestagene Zyklustag z.B MPA 60-80% Regression Nach 3-6 Monaten Kontrollabrasio  Postmenopausal Hysterektomie evtl. Adnexektomie/Kontrollen Ursache ?? (HRT, Tumor, Adipositas)

12 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumshyperplasie - Behandlung Hyperplasie mit Atypien  Prämenopausal/Kinderwunsch hoch dosierte Gestagene 100mg MPA Mirena Nach 3 und 9 Monaten Kontrollabrasio,  Postmenopausal/kein Kinderwunsch Hysterektomie evtl. mit Adnexektomie cave: simultanes Endometriumskarzinom Komplexe Hyperplasie mit Atypien im Abradat bis 20-40% EM-CA  Adnexektomie erwägen

13 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Stadium I (73%) begrenzt auf Corpus uteri Stadium II (11%) Cervix betroffen Stadium III (13%) A: Serosa oder Adnexe (a) B: Vaginalmetastasen, parametrane Beteiligung C1: pelv. LK-Metastasen C2: paraaortale LK-Metastasen Stadium IV (3%) A: Blase, Darm, B: inguinale LK-Metastasen, intraabd. und Fernmetastasen Endometriumkarzinom - FIGO Stadien

14 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom – Prognose 5-Jahresüberleben Stadium% IA91 IB88 IC81 IIA77 IIB67 IIIA60 IIIB41 IIIC32 IVA20 IVB5 5-Jahresüberleben Grade % Mittleres Überleben 84%

15 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom – Staging  präoperativ Rö-Thorax Sonographie Leber, Nieren, Genitale evtl. CA 125 Evtl. Zystokopie, Rektoskopie (Ausschluß Figo IVa) Nutzen CT, MRT, PET nicht erwiesen  Operatives Staging Exploration Abdomen Hysterektomie/Adnexektomie Lymphonodektomie

16 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde  klinisches Stadium I 30% “upstaged” durch Operation  5% Ovarialbefall  6% para-aortale LK 1/3 ohne pelvine LK  9% pelvine LK  klinisches Stadium II/III 60% “upstaged” durch Operation Endometriumkarzinom – Chirurg. Staging

17 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Chirurgisches Staging Klinische EinschätzungN5-yr OS (%) Stadium I Stadium II/III 4783 Chirurgische EinschätzungN5-yr OS (%) Stadium I/II Stadium III 6167 Lanciano et al: Radiother Oncol 28:189,1993 Endometriumkarzinom

18 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom Operatives Vorgehen : StadiumIa*,b G 1 *, 2 *, 3 -Spülzytologie -Hysterektomie -Adnexektomie bds. -Pelv. u paraaortale Lymphonodektomie (*fakultativ) } II IIIA-C + rad. Hysterektomie + Omentektomie +Tumordebulking

19 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom Stadium III B (vaginaler Befall) zusätzlich partielle/totale Kolpektomie Stadium IVAvordere/hintere totale Exenteration Stadium M 1 (FIGO IV B)evtl. Tumor-Debulking, HE Seröse und klarzellige Karzinome Omentektomie, Per.-Pe‘s Debulking

20 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Laparoskopische Operation 5 prospektiv/rand. Studien Laparoskopie N=253, Laparotomie N=245 OFS, DFS, Rezidivraten ohne signifikanten Unterschied Op-Zeiten  Blutverlust  Postoperative Komplikationen  AGO/Leitlinie: Laparoskopische Lymphonodektomie plus LVAH scheint ähnlich sicher

21 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Situation% positive LK G1, inneres 1/3 Myometrium kein extrauteriner Tumor <1% G2 or G3, inneres 1/3 Invasion, kein extrauteriner Tumor 5-9% pelvin 4% aortal G3 äußeres 1/3 Invasion oder extrauteriner Tumor 20-60% pelvin 10-30% aortal Endometriumkarzinom – LK-Metastasen

22 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Lymphknotenmetastasen  Keine Vorhersage durch  Ultraschall, CT oder MRT  Inspektion/Palpation  Sampling von ”verdächtigen” LK  Nur 10 % befallener LK vergrößert  Lokalisation  10-30% nur paraaortal pos. LK  wenn pos pelvine LK 2/3 auch pos paraaortale LK

23 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Lymphonodektomie bei Endometriumkarzinom  ASTEC-Study Group, The Lancet 2009  Benedetti Panici P, J Natl Canc Inst 2008

24 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde ASTEC-Study Group: Gesamtüberleben

25 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde SENTINEL-LNE beim Endometriumkarzinom ?  Detektionsrate 86%  1,9 – 3 SNL Knoten/Pat  Geringe Korrelation zwischen praeop. Szintigraphie und intraop. Detektion  Ersetzt LNE nicht Ballester Gynecol Oncol 2009; 112: Abu-Rustum Gynecol Oncol 2009; 113:163-9

26 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom - Rezidiv Lokalisation% Fernmetastasen51 Kleines Becken32 Vagina % innerhalb von 2 Jahren 60-70% symptomatisch Vaginalzytologie <1% benefit  25% aller Fälle

27 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom – Adjuvante Radiatio pN0  FIGO Ia G1/2, IB G1keine Radiatio  Ia G3, Ib G2/3Brachytherapie pT2  pT3, pT4Teletherapie ± Brachytherapie HDR Afterloading Linearbeschleuniger (15MV Photonen)

28 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom – Adjuvante Radiatio pN+  FIGO IIIC1 / Brachytherapie / pelvine Teletherapie  FIGOIIIC2Brachytherapie / pelvine + paraaortale Region Serös-papilläre Ca´sChemotherapie (Tax/Carbo)

29 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Endometriumkarzinom – Primäre Radiatio nur bei primär inoperablen Patientinnen Teletherapie ± Brachytherapie

30 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde -bei optimal operierten Patientinnen mit Stadium III oder IV ist die adjuvante Chemotherapie (Adriamycin plus Cisplatin) einer Strahlentherapie (Abdomenganzbestrahlung + pelvinem ± paraaortalem Boost) signifikant überlegen (LOE: 1b, GR: B) -im Stadien II, G3 und III ist die adjuvante Chemotherapie eine sinnvolle Alternative zur Strahlentherapie Statements - Chemotherapie

31 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 31 Fragestellungen  Wird das Endometriumkarzinom in Deutschland leitliniengerecht therapiert?  Verändert sich die Versorgung des Endometriumkarzinoms seit der Etablierung der S2-Leitlinie im Jahr 2006 und deren Aktualisierung im Jahr 2009? Leitlinienadresse: www-dggg.de

32 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 32 Ergebnisse III – paraaortale LNE p=0,005 P<0,001 p=0,001 p=0,022

33 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Zusammenfassung Endometriumkarzinom  4 häufigstes Malignom der Frau  Kardinalsymptom: Blutung (Postmenopause)  Überwiegend in frühen Stadien diagnostiziert mit guter Prognose  Operative Therapie ist die Domäne in der Behandlung  Lymphknoten-Staging für die Ausrichtung der adjuvanten Therapie erforderlich  Bestrahlung senkt Inzidenz an Lokalrezidiven  Chemotherapie dzt. noch untergeordnete Rolle – Studien!!!

34 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Staging und Therapie des Zervixkarzinoms D. Böhm Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde

35 35 Epidemiologie Zervixkarzinom  2006 (D): 5470 Neuerkrankungen  5-Jahres Überlebensraten beim invasiven Zervixkarzinomen liegen in Deutschland zwischen 63 und 71 %  Inzidenz: 3,6 (Finnland) und 45 (Kolumbien) pro Frauen/Jahr  Inzidenz in D: 14,1/ Frauen (rückläufig)  Inzidenz hochgradiger Präkanzerosen 100x (1%, vervierfacht in den letzten Jahren)

36 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Zervixkarzinom und Vorstufen

37 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 37 Neuerkrankungs- und Sterberate in Deutschland Krebs in Deutschland 2005/2006: Häufigkeiten und Trends, Krebsregister in Deutschland e.V., 7. Ausgabe, 2010

38 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Diagnostik  Leitsymptom: Kontaktblutung, Ausfluss  Staging nach FIGO erfolgt in Form einer klinischen Untersuchung  Spekulumeinstellung zur Beurteilung der Ausdehnung des Tumors zur Scheide  bimanuelle vaginale und rektovaginale Untersuchung  Histologie durch gezielte Biopsie oder Kürettage

39 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 39 Bildgebende Diagnostik  Ultraschall der Nieren  Rö-Thorax  ggf. Zysto/Rektoskopie  MRT-Becken ab FIGO IB2 empfohlen  Ggf. Palpation/Ultraschall Scalenus-Region (Lymphknoten)

40 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde MRT präoperativ?  ab Stadium IB2 MRT-Diagnostik in Ergänzung zur Tastuntersuchung empfohlen  bessere Bestimmung von:  Größe des Tumors  Infiltrationstiefe  Beziehung zu den Nachbarorganen  CAVE: Lymphknotenstatus nicht sicher beurteilbar  Sensitivität Tumorgröße 100 %  Sensitivität LK 73 %, Spezifität LK 93 %  Bedeutung PET derzeit unklar  op. LK-Staging per LSK möglich

41 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Prätherapeutisches Staging  prätherapeutische Stadieneinteilung entsprechend der FIGO- Klassifikation des Zervixkarzinoms ist von der klinischen Erfahrung des Untersuchers abhängig  Ziel: Einschränkung der Radikalität operativer Maßnahmen  Studie: Vergleich der klinischen Untersuchung vs. Histopathologischem Ergebnis  N = 1092 Pateinten mit Zervix-Ca FIGO I+II Überbewertung durch klinische Untersuchung23% Korrektes klinisches Stadium61% Unterbewertung durch klinische Untersuchung16%  Baltzer J (1991) Management of cervix cancer – yes or no to postoperative radiation treatment after Wertheim operation? Zentralbl Gynakol 113:661–665

42 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde  neue FIGO-Klassifikation verbindlich seit 1. Januar 2010  Stadieneinteilung weiterhin klinisch  Stadium 0 entfällt, Carcinoma in situ zählt zu CIN III  Aktuelle Stadieneinteilung nicht in derzeit gültiger S2K- Leitlinie enthalten 42 Neue FIGO-Klassifikation:

43 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 43 Neue FIGO-Klassifikation:  Stadium I: unverändert  Stadium II: TU infiltriert außerhalb des Uterus ( BW nicht erreicht, unteres Vaginaldrittel frei )  Stadium IIA1: Parametrien frei, TU ≤ 4 cm  Stadium IIA2: Parametrien frei, TU > 4 cm  Stadium IIB: unverändert  Stadium III: unverändert  Stadium IV:unverändert

44 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Stadienverteilung nach FIGO FIGO%N IA1 + IA215%800 IB38%2100 IIA8%440 IIB18%990 III15%800 IV7%380 Tumormanual Zervixkarzinom TUZ München 2010 (n=1248)

45 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Operatives Staging  Laparoskopie zur Bestimmung der lokoregionären Tumorausdehnung bei unklarer Ausdehnung:  Abklärung einer Tumorinfiltration von Harnblasen- und Rektumwand  Ausschluss bzw. Bestätigung von paraaortalen und/oder pelvinen Lymphknotenmetastasen  Ergebnisse finden für die Stadieneinteilung bis heute noch keine Berücksichtigung in Leitlinie  Laparoskop. Staging: kurze Liegedauer, wenig Komplikationen, rascherer Beginn adj. Therapiemaßnahmen

46 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 46 Grundlagen der Therapie  in Frühstadien und bei prämenopausalen Patientinnen wird die Operation empfohlen mit dem Ziel: R0 Resektion  Grenze der Operabilität: unsichere Stadieneinteilung durch klinische Untersuchung (FIGO IIb)  Operation und primäre Radiochemotherapie führen in den Stadien Ib und IIa zu gleichwertigen Langzeitergebnissen bei unterschiedlichen Rezidivmuster und Nebenwirkungsprofil Landoni F, et al, Lancet 1997  FIGO III: Indikation zur primären Radiochemotherapie

47 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 47 Möglichkeiten der Operative Therapie: FIGO I-II  Konisation  Trachelektomie  Radikale Hysterektomie mit pelviner/paraaortaler LNE (Wertheim-Meigs)  Vaginal  Abdominal  Laparoskopisch  Roboter-assistiert  Exenteration

48 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 48 Vor- und Nachteile der OP Vorteile  Eierstöcke bleiben erhalten  keine Strahlenfolgen: Enteritis, Kolitis, Vaginalstenose, Strahlenzystitis  Operatives Staging Nachteile  Blasenentleerungsstörungen  Rektumentleerungsstörungen  Lymphödeme der Beine  Blasen-Scheiden-Fistel  Verkürzung der Scheide

49 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 49 Stadienadaptiertes Vorgehen: IA1 IA1: ( Invasionstiefe <3 mm, Oberflächenausdehnung <7 mm)  Pelviner LK-Befall: 2%  fertilitätserhaltend: Konisation  Einfache Hysterektomie IA1 + Risikofaktoren (L1,V1, G3)  fertilitätserhaltend: Konisation, Trachelektomie + pelvine LNE  Oder: einfache Hysterektomie + pelvine LNE

50 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 50 FIGO IA2 und IB1  IA2 ( Invasionstiefe 3-7 mm, Ober- flächenausdehnung <7 mm)  IB1 : < 4 cm  Pos. Lymphknoten: >10%  Radikale HE mit pelviner LNE ggf. paraaortale LNE bei pos. LK’s  ggf. bei Kinderwunsch: radikale Trachelektomie mit pelviner LNE (< 2cm) IB1 Klinisch sichtbare Läsion ≤ 4 cm in der größten Ausdehnung

51 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Trachelektomie  Milliken DA, Shepherd JH. Fertility preserving surgery for carcinoma of the cervix. Curr Opin Oncol Sep;20(5):

52 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 52 FIGO IB2 - IIB  Radikale HE mit pelviner und paraortaler LNE bis kaudal A. mesenterica inf.  Bei pos. LK’s paraaortal bis Nierenstiel  Bei Befall hoher paraaortaler LK’s Abbruch der OP  Risiko der Radio- Chemotherapie postoperativ  Addition der Komplikationen  Ggf. Resektion größerer LK- Metastasen

53 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Radikale Hysterektomie + LNE (Wertheim-Meigs)  stadienabhängig in Anlehnung an Wertheim, Meigs und Okabayashi durchgeführt  pelvine Lymphonodektomie (mind. 20)  ggf. paraaortale Lymphonodektomie (mind. 10)  Terminologie der Radikalität: Piver (1974)  Radikale Hysterektomie  Absetzen der Parametrien stadienabhängig mit ausreichenden Sicherheitsabstand zum Tumor  Absetzen von Parakolpium und Vagina mit ausreichendem vaginalen Sicherheitsabstand  PIVER I: Totale extrafasziale Hysterektomie  PIVER II: Modifiziert radikale Hysterektomie mit Resektion von Parametrium und parazervikalem Gewebe medial des Ureters  PIVER III: Resektion des Parametriums bis zur Becken- wand, lange Scheidenmanschette, totale Mobilisierung des Ureters  PIVER IV: zusätzlich längere Scheidenmanschette und Resektion der A.ves. sup.  PIVER V: zusätzlich partielle Resektion des distalen Ureters oder der Blase 53

54 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Ist eine Radio-Chemotherapie gleichwertig?  Prospektiv-randomisierte Studie FIGO IB – IIA  170 Frauen operiert: PIVER III  167 Frauen radiotherapiert  Nachbeobachtungszeit 87 Monate  118/170 (68,7%) der primär operierten Frauen bekamen zusätzlich Radiotherapie bei Risikofaktoren (Stadium IIB, < 3mm freier Resektionsrand, R1, LN+) Overall actuarial survival by treatment group and cervical diameter.  Landoni F et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997:350:535 – 40

55 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Ist eine Radio-Chemotherapie gleichwertig? Overall and disease-free actuarial survival by treatment group  Landoni F et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997:350:535 – 40

56 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 56 Fortgeschrittenes Zervixkarzinom  FIGO III: Ausbreitung bis Beckenwand, Befall des distalen Vaginaldrittels; Hydronephrose, stumme Niere.  Primäre Radio-Chemotherapie  FIGO IV: Ausbreitung über das kleine Becken hinaus oder Befall der Blase/Rektum  Exenteration +/- adjuvante RCTX (individuelle Entscheidung)

57 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 57 Sentinel-LNE beim Zervixkarzinom  20mm: 305 Pat.  Detektionsrate:  Tumoren < 20mm: 94% (signifikant)  Tumoren > 20mm: 83,6%  NPV signifikant verbessert bei Tumoren < 20mm (99,1% vs. 88,5%)  Sensitivität bei Tumoren < 20mm verbessert, (90,9% vs. 72,7%, ns.)  Bisher keine Leitlinienempfehlung  Multicenter Validation Study of the Sentinel Lymph Node Concept in Cervical Cancer: AGO Study Group. Altgassen et al. JCO 26:

58 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 58 Laparoskopie  Operative Therapie:  LRH + lsk. LNE  Tumor< 4 cm, L0, G1/G2  schnelle Rekonvaleszenz  Nervenschonend  Kosmetik  Erfahrung des Operateurs  hohe Lernkurve  Roboter-assistiert (Da Vinci®)

59 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 59 Adjuvante Radiatio  eine adjuvante Radiotherapie reduziert das Lokalrezidivrisiko, verbessert jedoch nicht das Gesamtüberleben  bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte ein adjuvante Radio(chemo)therapie erfolgen (nach Leitlinie):  positive Lymphknoten,  Tumorgröße ≥ 4 cm,  tiefe Stromainvasion,  R1-Resektion,  ausgedehnte parametrane Infiltration,  inadäquate Lymphadenektomie (n < 15),  Lymphangiosis/ Hämangiosis

60 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Rezidivsituation: OP oder Systemtherapie? Rezidivrate gesamt 10–42% ca pro Jahr in Deutschland Rezidivrate FIGO IB–IIA10–20% FIGO IIB–IVA50–70% Rezidivrate nach primärer RadiotherapieLokalrezidivFernmetastasen IB10%16% IIA17%31% IIB23%26% III42%39% IVA74%75% 1-Jahres-Überlebensrate< 15% 3-Jahres-Überlebensrate< 10% Mittleres Überleben, metastasierte Erkrankung 3–6 Monate

61 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Exenteration  Exenteration nur indiziert, wenn lokales Geschehen und R0-Situation erreichbar erscheint  Fernmetastasen werden als Kontraindikation angesehen  Keine Daten zu Metastasen- chirurgie plus Exenteration  Abhängig von Lokalisation und Größe des Rezidivs  Keine Infiltration der Beckenwand  Keine paraaortalen Lymphknotenmetastasen  Interdisziplinäres Team

62 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Chemotherapie: Progressionsfreies Überleben  Long et al., JCO Randomized Phase III Trial of Cisplatin With or Without Topotecan in Carcinoma of the Uterine Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study PFS: Cisplatin: 2.9 Monate CTop: 4.6 Monate p=0.017

63 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Chemotherapie: Gesamtüberleben PFS: Cisplatin: 6.5 Monate CTop: 9.4 Monate p=0.014 Signifikanter Überlebensvorteil einer Kombinationstherapie gg. Cisplatin mono

64 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde  1. Bei Rezidiv oder Metastasen des Zervixkarzinoms sollte die Möglichkeit der operativen Resektion geprüft werden.  2. Bei Inoperabilität und bislang nicht durchgeführter Strahlentherapie ist eine Radio- (chemo) therapie indiziert.  3. Sind weder Operation, alleinige Chemotherapie noch Strahlentherapie möglich, ist eine Systemtherapie indiziert. Rezidiv, Metastasen

65 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 65 Vielen Dank  Neue FIGO-Klassifikation  Maßgeschneiderte operative Therapie: Konisation, Trachelektomie, Radikale Hysterektomie, LNE  Sentinel-Konzepte  Laparoskopische Verfahren nehmen zu  Überarbeitung der Leitlinien Sommer 2010 geplant


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