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HELIOS Kliniken GmbH Sedierung auf der Intensivstation Eine Fallvorstellung 19.10.2006 Dr. Magdalena Klein.

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Präsentation zum Thema: "HELIOS Kliniken GmbH Sedierung auf der Intensivstation Eine Fallvorstellung 19.10.2006 Dr. Magdalena Klein."—  Präsentation transkript:

1 HELIOS Kliniken GmbH Sedierung auf der Intensivstation Eine Fallvorstellung Dr. Magdalena Klein

2 HELIOS Kliniken GmbH Sedierung - wann & warum Ethische & juristische Verpflichtung Medizinische Gründe: - Analgesie & Anxiolyse - Narkose bei invasiven, schmerzhaften Maßnahmen -  der Streßantwort -  des Sauerstoffverbrauchs - Ermöglichung von Schlaf - Durchführung von Beatmung - Hirndrucksenkung - Eigenschutz des Patienten

3 HELIOS Kliniken GmbH Der Anfang...

4 HELIOS Kliniken GmbH Bild

5 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung T.W. * Anamnese: : von Ehefrau bewusstlos im Bett vorgefunden  Laienreanimation NA: Kammerflimmern  protrahierte erfolgreiche CPR (30 min)  Aufnahme auf KARD 3 Aufnahmebefund: -35jähriger Pat., 230 kg bei 190 cm (BMI 63,7) -bds. entrundete Pupillen -intubiert & kontrolliert beatmet, bds. belüftet, keine RG‘s -RR 70/40 mmHg, tachkard, SR, intermitt. VT‘s -EKG: überdrehter LT, QT 0,46, QRS 0,11, rez. VT‘s -Rö-Thorax: global dil. Herz, zentrale Lungengefäßzeichnung, Pleuraerguß li.

6 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung T.W. * Behandlung auf Kard 3: -PTA: dil. Kardiomyopathie, EF 30%, keine Insuffizienzvitien -CCT: Hypoxie parietal + okzipital bds. -Tracheotomie, weaning nicht möglich, intermittierende Sedierung mit Disoprivan und Dormicum bis Verlegung -mehrfach Temp.   mehrfache Antibiotikatherapien -Verlegung mit Temp.  zentrale Temp. bei hypox. Hirnschaden -Verlegung mit Beatmung -Neurologie: Unruhe mit Bewegungsüberschuss, kein Befolgen von Aufforderungen, kurzzeitige Blickfixierung (Med: Metoprolol, Ramipril, Digitoxin, Melperon, Esomeprazol)

7 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung T.W. * Diagnosen:  Hypoxischer Hirnschaden  Z.n. CPR 05/06 bei  Kammerflimmern  Dilatative Kardiomyopathie  Schlafapnoesyndrom  Adipositas permagna  Arterielle Hypertonie mit hypertensiven Krisen  Respiratorische Insuffizienz  Tracheostomaträger  PEG  Sakraler Dekubitus II. Grades  ANV, zeitweise dialysepflichtig

8 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung T.W. * Reha -seit Aufnahme Myoklonien  Valproat + Piracetam -Vegetative Entgleisungen  Neuroleptika -Weaning nicht mgl.  weiterhin Beatmung & Sedierung (mit was?) -Thrombose V.poplitea & V.parva links -Wiederholte Bakteriämien ohne Fokusnachweis Rückverlegung wegen rezidivierender Bakteriämien ohne Fokusnachweis

9 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung T.W. * INT 1 Aufnahme: - Beatmung über TS - HF 80/min, RR 100/50 mmHg - Sedierung: Propofol 2% mit 8 ml/h (0,5 mg/kgKG) - Temp: 38,3°C - TEE: keine Endokarditis, keine Thromben - CT: CCT+Abdomen o.b. Thorax: Infiltrate bds.

10 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung T.W. * Therapie: - zunächst keine Antibiose -Sedierung aus  Myoklonien der oberen Körperhälfte -Aufsättigung des Valproinsäurespiegels -Disoprivan mit 240 mg/h ohne Effekt (~ 1 mg/kgKG) -in AWV keine adäquaten Reaktionen, extreme Unruhe -tgl. SPAV --> frustran, weaning nicht möglich, Sättigungsabfälle nur durch Recruitmentmaneuver auszugleichen AWV, Diso mg/kgKG + Faustan + Tavor, Ramsey tagsüber 1-2, nachts 4  Sedierung weiter ungenügend  Suche nach Sedierungsalternativen

11 HELIOS Kliniken GmbH Medikamente Foto

12 HELIOS Kliniken GmbH Midazolam Midazolam als am häufigsten benutztes Sedativum in Europa Wirkung: Sedierung, Amnesie, Anxiolyse, Muskelrelaxation, Krampflsg. Pharmakokinetik: wasserlöslich, kurze Wirkdauer Nachteil: bei Lanzeitanwendung  d. kontextsensitiven HWZ Abbau  bei:  Alter, HI, NI, Lebererkrankung, Adipositas Kompetition am Cytochrom-P450 und dadurch Abbau  : Makrolide, Azol-Antimykotika, Diltiazem, Cimetidin, Ranitidin, ß-Blocker, Valproat Nebenwirkungen: RR , zentrale Atemdepression, nach längerer Applikation Toleranzentwicklung, Entzugssyndrome

13 HELIOS Kliniken GmbH Propofol Metabolisierung in Leber (Glucuronidierung), Lunge (first pass), Ausscheidung inaktiver Metabolite über die Niere kurze Wirkdauer (4 - 6 min, HWZ ca. 55 min), gut steuerbar (kurze kontextsensitive HWZ) keine Einschränkung bei Leber- und Nierenerkrankungen Senkung des ICP (um ca. 51%), Senkung des cerebralen O2-Verbrauchs (ca. 36%) Keine Analgesie NW: dosisabhängiger RR¯ (häufiger Hypotensionen als bei Midazolam), Bradykardie, ausgeprägte Atemdepression Langdauernde hochdosierte Gabe (> 4mg/kg/h über > 7 d) kann zum Propofolinfusionssyndrom führen (Herzversagen, HRST, Rhabdomyolyse, metabolische Azidose, Hyperkaliämie)

14 HELIOS Kliniken GmbH Barbiturate Derivate der Barbiturate, Synthese aus Harnstoff & Malonsäure Globale Dämpfung aller erregbaren Gewebe, funktionelle Hemmung der Formation retikularis im Hirnstamm nur noch selten verwendet lange kontextsensitive HWZ ® zur Langzeitsedierung ungeeignet NW: RR¯, Myokarddepression, respiratorische Komplikationen, nosokomiale Infektionen, Elektrolytstörungen, Leberfunktionsstörungen Senkung des ICP um 50% durch ¯ d. zerebralen Gefäßwiderstandes & Blutflusses, Senkung des O2-Bedarfs Hirndrucktherapie: bei Versagen aller anderen Maßnahmen

15 HELIOS Kliniken GmbH Clonidin meist in Kombination mit anderen Sedativa deutl. ¯ des Sedativa- und Analgetikabedarfs Stimulation von postsynaptischen a2a-Rezeptoren im Locus coeruleus ® verringerte intrazerebrale noradrenerge Aktivität NW: RR ¯, HF ¯, Kopfschmerzen, Schwindel, Hemmung der gastrointestinalen Motilität, Rebound-Phänomene

16 HELIOS Kliniken GmbH Schmerztherapie Regionalanästhesieverfahren (PDK) Standardschmerztherapie bei Intensivpatienten: Opiate u. Opioide in Kombi mit NSAR Parallel dazu alle konservativen Maßnahmen: Lagerung, Immobilisierung... Ketamin

17 HELIOS Kliniken GmbH Sedierungsalternative Somsanit Herzlich willkommen ! Frau Dr. Ebel

18 HELIOS Kliniken GmbH Sedierungsalternative Somsanit Wirkstoff: Gammahydroxybuttersäure (GHB) Neurotransmitter, höchste Konz. in Hypothalamus & Basalganglien Induktion des REM-Schlafes PK: - 2 Abbauwege: a) GHB  Succinatsemialdehyd  Succinat  Zironensäurezyklus b) GHB  4-Hydroxycrotonsäure  Beta-Oxidation - zu 98% Abatmung als CO2 Eliminations-HWZ: min nach Bolus von 60 mg/kgKG Schlafeffekt nach min Orale Gabe mgl.  first pass in der Leber Dosis: mg/kgKG hypnotisch > 100 mg/kgKG narkotisch zur Narkose Supplementierung mit Analgetika nötig

19 HELIOS Kliniken GmbH Somsanit Wirkungen: Keine Beeinflussung d. Ansprechbarkeit des Atemzentrums auf CO2 Atemfrequenz bleibt unverändert, Schutzreflexe erhalten Per se keine Atemdepression, aber cave bei Opioidgabe Leichter RR­ mgl. Senkung der HF durch Normalisierung einer vorbestehenden Tachykardie Keine Kardiodepression Keine Beeinflussung von BE & Bikarbonat Cave: Niereninsuffizienz  Hypernatriämie  metabol. Azidose (reversibel) Keine Zytotoxizität, keine Beeinträchtigung von Leber & Niere Antagonisierung mit Physostigmin mgl.

20 HELIOS Kliniken GmbH Somsanit Anwendungsgebiete: Patienten mit Leberschäden Invasive Diagnostik (z.B. Endoskopie) Herz- und Gefäßchirurgie, Neurchirurgie Schnittentbindung & geburtshilfliche Anästhesie Supplementierung von RA in der Orthopädie Sedierung von Kindern zu CT & MRT, Kinderchirurgie Schlaftherapie Alkoholentzugsdelir Senkung des ICP bei SHT im Rahmen der Langzeitsedierung Narkolepsie

21 HELIOS Kliniken GmbH Somsanit NW: Myokloni  mit niedrigen Barbituratdosen beherrschbar reversible Hypernatriämie WW: Dosisverstärkung von Opioiden Verstärkung d. Alkoholwirkung um das 2 - 3fache KI: Epilepsie schwere Nierenfunktionsstörung arterielle Hypertonie Alkoholintoxikation

22 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung T.W. * AWV Somsanit 3,8 - 4,8 g/h, R4-5 (0, ,02 g/kgKG) AWV, keine Sedierung bis 2:00 nachts, Tavor, R Ab morgens Somsanit 3,4 - 4,3 g/h, R4 (0, ,019 g/kgKG) Ab mittags Somsanitreduktion von 4,3 --> 1,2 g/h (0,019 --> 0,005 g/kgKG) um 20:00, ab 1: ml/h, R3-4

23 HELIOS Kliniken GmbH Somsanit 2,9 mg/h (0,013 mg/kgKG), kein AWV, R6 morgens, im Verlauf R neu: Mediastinal+Weichteilemphysem, freie Luft intra- abdominell, Laktat   Laparotomie ohne Ergebnis -ausgeprägter Volumenmangel  Volumengabe -rezidivierende supraventrikuläre Tachykardien :00 Somsanit Pause wg. Natrium  auf 170 mmol/l ab 14:00 Disoprivan 400 ml/h (1,74 mg/kgKG), R4 -Laktat  weiter, Myoglobinämie, rezidiv. Hypoglykämien, metabol. Azidose Fallvorstellung T.W. *

24 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung T.W. * CT: Mediastinalemphysem , Luft intraabdominell   Relap. + Netzeinlage Disoprivan weiter mit 400 mg/h, kein AWV, R :20 therapierefraktäres Multiorganversagen -Obduktion: pathologische Diagnose Unterlappenpneumonie --> passt nicht zum klinischen Bild

25 HELIOS Kliniken GmbH Frohes Schaffen...

26 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung E.J. * jähriger Patient ohne Vorerkrankungen, 175 cm, 70 kg (BMI...) -VKU als Beifahrer, angeschnallt, Frontalzusammenstoß, schwierige technische Rettung -Initial GCS 3 --> bereits im Auto mit LM versorgt -Nach Rettung Umintubation, luftgebundener Transport -CCT: SAB, Hirnödem, Unterkiefer# bds. -Thorax-CT: Lungenkontusionen, Rippen o.B., kein Pneu -Abdomen-CT: Milzruptur, Beckenfrakturen -Extremitäten: Humerus# li., Ulna# li., Femur# re., SG# re. -OP: Splenektomie, Omentum majus-Teilresektion, Extremitätefixateure, Mittelgesichtsversorgung, temp. Tracheotomie, Bohrloch + Hirnparenchymsonde -Narkose: NA-Bedarf, EK‘s

27 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung E.J. * Verlegung auf INT: sediert mit Disoprivan und Sufenta kreislaufinstabil --> Noradrenalin Pulmo: Beatmungsdrücke: ICP: mmHg -Procedere: tiefe Analgosedierung zur ICP-Senkung SDD Beginn des enteralen Kostaufbaus Kontroll-CCT unverändert -Nacht zum 4.9. ICP  auf 40, Weitstellung beider Pupillen -Hirndrucktherapie: Mannitol ausgeschöpft (Serum-Osmolarität > 320 mmol/) kurzfristige Besserung auf Thiopentalboli -CCT: Blutungszunahme, Hirnödem weiterbestehend -  4.9.: Externe Liquodrainage zur Temperaturkontrolle Coolguardsystem (36.0°C) Liquordrainage fördert nicht, ICP  40  osteoklastische Trepanation re. -ICP 8

28 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung E.J. * Hypernatriämie  Wechsel der Sedierung von Thiopental auf Phenobarbital Erneuter ICP  auf 20  Vertiefung mit Disoprivan Kraniektonie li. Kammerflattern  Amiodaronaufsättigung NA-Bedarf zur Aufrechterhaltung eines adäquaten CPP Bradykardie mit breiten Kammerkomplexen  CPR 50 min: Adrenalin kont., ∑ 240 IE Vasopressin, Herzbeutelpunktion, keine Lyse

29 HELIOS Kliniken GmbH Fallvorstellung E.J. * Todesursache: Hirnstammeinklemmung DD: Propofolinfusionssyndrom, Lungenembolie

30 HELIOS Kliniken GmbH Propofolinfusionssyndrom selten, v.a. Kinder unter Langzeitsedierung (> 48h) Frühzeichen: Laktatazidose bei 90% d. Patienten (BE ≥ 10 mmol/l) HRST: therapierefraktäre Bradyarrhythmien, AV-junktonale Ersatzrhythmen, später VT‘s, Kammerflimmern bei Kindern Dominanz der Bradykardie, Erwachsene häufiger Tachykardie Hyopotonie & ­ Katecholaminbedarf Anstieg der Serumtriglyceride, Ketonurie Rhabdomyolyse   d. CPK > U/l, Myoglobinurie Progredientes Nierenversagen mit Kalium- und Phosphat 

31 HELIOS Kliniken GmbH Propofolinfusionssyndrom Risikofaktoren: Hoch dosierte Langzeitsedierung (> 48h) mit Propofol (> 5mg/kg/h) Kinder & Säuglinge Infektionen d. oberen Respirationstraktes Polytrauma, Schädel-Hirntrauma Endogener Stress o. Zufuhr von Katecholaminen u./o. Glukokorti- koiden Unzureichende Glukosezufuhr

32 HELIOS Kliniken GmbH Propofolinfusionssyndrom Pathogenese: Propofol  Störung der mitochon- drialen Atmungskette  insuffiziente Energiebereitstellung  Zelluntergang bei erhöhtem Energiebedarf  Cytochromoxidase - C - Aktivität (lineare Bez. zwischen Propofoldosis und Hemmung) Gestörte Komplex - IV - Aktivität Tiermodell:  d. transmembranösen Elektronenpotentials d. Mitochondrien- membran  Entkopplung d. oxidativen Phosphorylierung  Hemmung des Elektronenflusses i.d. Atmungskette  Erhöhte Vulnerabilität kleiner Kinder

33 HELIOS Kliniken GmbH Propofolinfusionssyndrom Hypothese 2: Propofol als Triggersubstanz Primer: schwere Grunderkrankung mit hohen Katecholamin- und Kortisolspiegeln  Modulation d. Immunsystems, Myopathie, Muskelfaser- degeneration, reduzierte Hypoxietoleranz d. Gewebes  zusätzliche Affektion d. Atmungskette durch Propofol  Verstärkung der Symptome bis zur Vollausprägung des Syndroms

34 HELIOS Kliniken GmbH Propofolinfusionssyndrom Tierexperimentell:  d. kardialen Kontraktilität, Hemmung von L-Typ-Kalziumkanälen, ß-Rezeptorstimulation und dir. Vasodilatation durch Propofol  progrediente Hypotonie ohne adäquate Gegenregulation  bei Zufuhr von Katecholaminen Beschleunigung der Propofolelimination  sinkende Anästhesietiefe  Circulus vitiosus

35 HELIOS Kliniken GmbH Falldiskussion PRO Polytrauma mit SHT Langzeitsedierung Katecholamine CONTRA

36 HELIOS Kliniken GmbH


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