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Therapeutische milde Hypothermie nach CPR. Literatur: Kimberger O, Kliegel A, Popp.,(2006) Therapeutische Hypothermie in der Intensivmedizin, Intensivmedizin.

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1 Therapeutische milde Hypothermie nach CPR

2 Literatur: Kimberger O, Kliegel A, Popp.,(2006) Therapeutische Hypothermie in der Intensivmedizin, Intensivmedizin up2date2 DOI /s Kimberger O, Kliegel A, Popp.,(2006) Therapeutische Hypothermie in der Intensivmedizin, Intensivmedizin up2date2 DOI /s Popp E, Sterz F, Böttiger BW. Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand. Anästhesist 2005; 54:96-106Popp E, Sterz F, Böttiger BW. Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand. Anästhesist 2005; 54: Schwab S, Kollmar R. Therapeutische Hypothermie in der Neurologie. Notfall- und Intensivmedizin ; 38-Schwab S, Kollmar R. Therapeutische Hypothermie in der Neurologie. Notfall- und Intensivmedizin ; 38-

3 Literatur: Födisch M., Standard Operating Procedures Therapeutische Hypothermie nach CPR, ZOLL TMSFödisch M., Standard Operating Procedures Therapeutische Hypothermie nach CPR, ZOLL TMS Fischer M.,Rinderknecht F., Therapeutische Hypothermie und zerebrale Reanimationin der Intensivmedizin, Intensivmedizin- 35. Erg.-Lfg. 9/09Fischer M.,Rinderknecht F., Therapeutische Hypothermie und zerebrale Reanimationin der Intensivmedizin, Intensivmedizin- 35. Erg.-Lfg. 9/09

4 Einleitung: Therapeutischer Einsatz von niedriger Temperatur hat in der Medizin eine sehr lange Geschichte.Therapeutischer Einsatz von niedriger Temperatur hat in der Medizin eine sehr lange Geschichte. Mitte des letzten Jahrhunderts hat man die Wirkung der tiefen Hypothermie auf die Funktion von Nervenzellen untersucht.Mitte des letzten Jahrhunderts hat man die Wirkung der tiefen Hypothermie auf die Funktion von Nervenzellen untersucht. Aufgrund schwerster und damals nicht beherrschbarer Komplikationen wurden diese Versuche eingestellt.Aufgrund schwerster und damals nicht beherrschbarer Komplikationen wurden diese Versuche eingestellt.

5 Einleitung: Beweis für die milde Kälte, mit 32-34°C Körpertemperatur, dass das Überleben und das neurologische Ergebnis der Patienten besser wird:Beweis für die milde Kälte, mit 32-34°C Körpertemperatur, dass das Überleben und das neurologische Ergebnis der Patienten besser wird: 2 kontrollierte randomisierte Studien im Jahr kontrollierte randomisierte Studien im Jahr 2002 Einsatz der milden Hypothermie bei Patienten nach KammerflimmerEinsatz der milden Hypothermie bei Patienten nach Kammerflimmer

6 Einleitung: Schon im Oktober 2002 wurde die milde Hypothermie als Empfehlung in die europäische und amerikanische Reanimationsleitlinien aufgenommen.Schon im Oktober 2002 wurde die milde Hypothermie als Empfehlung in die europäische und amerikanische Reanimationsleitlinien aufgenommen. Mit dieser Therapie soll man so schnell wie möglich bei den Patienten die Zieltemperatur 32-34°C für 12-24h erreichen.Mit dieser Therapie soll man so schnell wie möglich bei den Patienten die Zieltemperatur 32-34°C für 12-24h erreichen. Sogar über prähospitale Anwendung der Kälte wurde schon diskutiert.Sogar über prähospitale Anwendung der Kälte wurde schon diskutiert.

7 Wirkung der Hypothermie: Reduktion der Sauerstoffradikalproduktion (O 2, NO 2 -, OH-, H 2 O 2 ) wird reduziertReduktion der Sauerstoffradikalproduktion (O 2, NO 2 -, OH-, H 2 O 2 ) wird reduziert die Leukozyteninfiltration im geschädigten Gewebe wird vermindertdie Leukozyteninfiltration im geschädigten Gewebe wird vermindert der zerebrale Metabolismus wird verlangsamt, Glucose- und Sauerstoffverbrauch sinktder zerebrale Metabolismus wird verlangsamt, Glucose- und Sauerstoffverbrauch sinkt

8 Wirkung der Hypothermie: Die Toxizität von Aspartat und Glutamat und die Aktivierung von Proteinkinasen werden verringertDie Toxizität von Aspartat und Glutamat und die Aktivierung von Proteinkinasen werden verringert Die Blut-Hirn-Schranke wird aufrechterhalten, Membranfunktionen werden stabilisiertDie Blut-Hirn-Schranke wird aufrechterhalten, Membranfunktionen werden stabilisiert Die Produktion von proapoptischen Proteinen und proinflamatorischen Zytokininen sinktDie Produktion von proapoptischen Proteinen und proinflamatorischen Zytokininen sinkt

9 Nebenwirkungen: Hyperglykämie (Insulinresistenz steigt)Hyperglykämie (Insulinresistenz steigt) AtemwegsinfektionenAtemwegsinfektionen Wundinfektionen, WundheilungsstörungenWundinfektionen, Wundheilungsstörungen HypovolämieHypovolämie Gerinnungsstörungen: BZ und PTT steigtGerinnungsstörungen: BZ und PTT steigt Thrombozytopenie und ThrombozytopathieThrombozytopenie und Thrombozytopathie

10 Nebenwirkungen: Elektrolytverschiebungen: Kalium, Magnesium, Phosphor und Kalzium fallen ab (Serum)Elektrolytverschiebungen: Kalium, Magnesium, Phosphor und Kalzium fallen ab (Serum) PancreatitisPancreatitis Amylase im Serum steigtAmylase im Serum steigt Myocardiale Ischämien und HRSTMyocardiale Ischämien und HRST Änderung der PharmakokinetikÄnderung der Pharmakokinetik Intracerebrale BlutungenIntracerebrale Blutungen

11 Nichtinvasive Verfahren: kühlende Deckenkühlende Decken Kühlung mittels GanzkörperanzugsKühlung mittels Ganzkörperanzugs OberflächenkühlsystemOberflächenkühlsystem Eiswasser und EisbeutelEiswasser und Eisbeutel

12 Invasive Verfahren: kalte Infusionslösungen (kristaloide Lösungen) von 4°C in der Dosierung 30ml/kg KGkalte Infusionslösungen (kristaloide Lösungen) von 4°C in der Dosierung 30ml/kg KG intravenöse Kühlkatheterintravenöse Kühlkatheter Venovenöse extrakorporale KreislaufVenovenöse extrakorporale Kreislauf

13 Einschlusskriterien: Herz-/ Kreislaufstillstand kardialer Genese: Kammerflimmern, Kammertachycardie, Assystolie, pulslose elektrische AktivitätHerz-/ Kreislaufstillstand kardialer Genese: Kammerflimmern, Kammertachycardie, Assystolie, pulslose elektrische Aktivität Herz- Kreislaufstillstand nicht- kard. Genese (z.B. Hypoxie)Herz- Kreislaufstillstand nicht- kard. Genese (z.B. Hypoxie) Koma nach CPRKoma nach CPR Zeitinterwall zwischen ROSC und Hypothermie < 240 MinZeitinterwall zwischen ROSC und Hypothermie < 240 Min

14 Einschlusskriterien: CPR bei analgosedierten Patienten ohne sichere neurologische Beurteilbarkeit (z.B. Intensivpatient)CPR bei analgosedierten Patienten ohne sichere neurologische Beurteilbarkeit (z.B. Intensivpatient) Invasive Prozeduren (PTCA/ Stent) schließen Induktion der Hypothermie nicht ausInvasive Prozeduren (PTCA/ Stent) schließen Induktion der Hypothermie nicht aus

15 mögliche Kontraindikatoren: der Wille des Patientender Wille des Patienten Maligne Grunderkrankung mit infauster PrognoseMaligne Grunderkrankung mit infauster Prognose manifeste Gerinnungsstörung, schweres Traumamanifeste Gerinnungsstörung, schweres Trauma Ein therapiefreies Intervall (Kollaps bis Beginn suffizienter Basismaßnahmen) > 15 Min.Ein therapiefreies Intervall (Kollaps bis Beginn suffizienter Basismaßnahmen) > 15 Min.

16 Durchführung: Temperaturmessung z.B. Blasentemperatur- Messung zur kontinuierlichen TemperaturerfassungTemperaturmessung z.B. Blasentemperatur- Messung zur kontinuierlichen Temperaturerfassung Hypothermieinduktion:Hypothermieinduktion: rapid infusion: Infusion von 4°C kalter Ringer oder SF 30 ml/ kg KG über 30 Min. Aufrechterhaltung: intravaskuläre VerfahrenAufrechterhaltung: intravaskuläre Verfahren

17 Durchführung: Beatmung: Hyperoxämie vermeiden! Keine Hyperventilation!Beatmung: Hyperoxämie vermeiden! Keine Hyperventilation! Kreislaufverhalten: MAD> 75 mm Hg, Volumentherapie SF, Kolloide; Katecholamine: Dobutamin, Noradrenalin und SuprareninKreislaufverhalten: MAD> 75 mm Hg, Volumentherapie SF, Kolloide; Katecholamine: Dobutamin, Noradrenalin und Suprarenin Lagerung: Kopflage in Neutralposition 0°, keine OK- Hochlagerung, Vermeidung von Seiten- und KopftieflagerungLagerung: Kopflage in Neutralposition 0°, keine OK- Hochlagerung, Vermeidung von Seiten- und Kopftieflagerung

18 Falls PTCA nötig ist wird der Patient unter Fortführung der Hypothermie im Herzlabor behandelt (akutes Koronarsyndrom als CPR Ursache, maligne HRST, therapierefraktärer kardiogener Schock,Falls PTCA nötig ist wird der Patient unter Fortführung der Hypothermie im Herzlabor behandelt (akutes Koronarsyndrom als CPR Ursache, maligne HRST, therapierefraktärer kardiogener Schock,

19 Wiedererwärmung: Kontrollierte Wiedererwärmung 0,2°C/ h bis Erreichen der Normothermie (KKT 36°C), Zeitfenster ~ 12hKontrollierte Wiedererwärmung 0,2°C/ h bis Erreichen der Normothermie (KKT 36°C), Zeitfenster ~ 12h Ende der Analgosedierung (wenn möglich) und Relaxation bei Erreichen von KKT 36°CEnde der Analgosedierung (wenn möglich) und Relaxation bei Erreichen von KKT 36°C Erhalt KKT <37°C für mindestens 48h unabhängig von Fieberursache!!!Erhalt KKT <37°C für mindestens 48h unabhängig von Fieberursache!!!

20 Begleitmedikation: Analgosedierung:Analgosedierung: Propofol 1-3 mg/kg/h, Sufentanil 0,6- 1µg/kg/h Muskelrelaxation:Muskelrelaxation: Cisatracurium 5 mg/h, vollständige Relaxierung zu erwägen

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