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Koronarchirurgie  Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen Pathophysiologie Symptomatik Therapie  Indikationsstellung zur Koronarchirurgie „Evidenced.

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Präsentation zum Thema: "Koronarchirurgie  Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen Pathophysiologie Symptomatik Therapie  Indikationsstellung zur Koronarchirurgie „Evidenced."—  Präsentation transkript:

1 Koronarchirurgie  Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen Pathophysiologie Symptomatik Therapie  Indikationsstellung zur Koronarchirurgie „Evidenced based medicine“ Kritische Beurteilung der Studienlage  Koronarchirurgische Techniken

2 Koronare Herzerkrankung -Ursachen-  Arteriosklerose  Embolie  Trauma  Intramyokardialer Verlauf  Arteriitis  Dissektion Typ Stanford A  Koronarfistel

3 Koronare Herzerkrankung -klinische Erscheinungsbilder-  Stabile AP  Akutes Koronarsyndrom  Chronische Herzinsuffizienz  Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen  Plötzlicher Herztod

4 Akutes Koronarsyndrom  Troponin + STEMI NSTEMI  Troponin – Instabile AP  Crescendo AP  Angina of recent onset  Angina decubitus

5 Akutes Koronarsyndrom (STEMI)

6 Akutes Koronarsyndrom

7 Therapie der Koronaren Herzerkrankung  Medikamentös Betablocker Nitrate Ca-Antagonisten Thrombozytenaggregationshemmer  Cyclooxygenase Hemmer  ADP-Antagonisten  GP IIb/IIIa Hemmer HMG-CoA-Reduktase Hemmer (Statine)  Interventionell PTCA Stent-Implantation  Chirurgisch

8 Therapie der koronaren Herzerkrankung

9

10  Katheterintervention und Koronarchirurgie sind im Idealfall keine sich wechselseitig Konkurrenz bietenden Verfahren  Idealerweise existieren „evidence based“ Parameter, die eine a priori Allokation (Risiko, Ergebnis,Kosten) erlauben

11 Evidence based medicin  Level A Mehrere rand. Studien  Level B Eine rand. Studie Metaanalyse  Level C Expertenmeinung  Class I Sicher zugunsten Therapie  Class II (a und b) Unsicher zugunsten Therapie  Class III Therapie sicher nicht wirksam

12 Koronarchirurgie heute  Ziel der Koronarchirurgie ist die möglichst langfristige chirurgische Sicherstellung einer ausreichenden Myokardperfusion bei hinreichend niedriger Morbidität und Mortalität

13 Indikation zur Operation  Muss operiert werden ?  Kann operiert werden ?  Darf operiert werden ?

14 Therapie der koronaren Herzerkrankung Op-Indikation  Beseitigung von Beschwerden  Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität  Verbesserung der Prognose quoad vitam  Operation/Intervention muß ?

15 Indikation zur Bypass-Op  VA-Studie  CASS  ECSS  BARI-Trial

16 Therapie der koronaren Herzerkrankung

17 PTCA/chirurgische Revaskularisation

18 Randomisierte Studien/Real life Szenario

19 Probleme randomisierter Studien  Screening großer Fallzahlen  Meist Einschluss von 10% der zunächst betrachteten Kranken  Rückschluss von Studienergebnis auf Gesamtpopulation ?  Study situation versus Real life situation ?

20 Long term survival of patients with multivessel coronary artery disease after CABG and PCI: Analysis of Bari-like patients in Northern New England Malenka et al.: Circulation (2005) 112;

21 PTCA/chirurgische Revaskularisation

22 Koronarchirurgie/Intervention ?

23

24 Indikationen  Hauptstammstenose (Level A, Class I)  3-Gefäß-KHK (reduzierte LV-Funktion,Diabetes Level A, Class I)  2-Gefäß-KHK mit komplexer RIVA-Stenose  RIVA-Verschluß oder Rezidiv nach PTCA/Stent mit Ischämie  Akutes Koronarsyndrom bei erfolgloser PTCA/Stent Therapie  KHK als Begleitmorbidität bei z.B. Klappenvitium

25 Indikation zur Operation  Muss operiert werden ?  Kann operiert werden ?  Darf operiert werden ?

26 3-Gefäß-KHK

27 Indikation zur Operation  Muss operiert werden ?  Kann operiert werden ?  Darf operiert werden ?

28 Darf operiert werden?  Mortalität  Morbidität Perioperativer Myokardinfarkt Zerebrale Komplikationen Sternumdehiszenz/Mediastinitis Niereninsuffizienz Respiratorische Insuffizienz

29 Risikofaktor: Alter (STS Datenbank) Bridges et al. J Am Coll Surg 2003;197:347–57

30 Risikoadjustierung erlaubt die Gegenüberstellung von predicted mortality und observed mortality

31 Risikoadjustierung

32 Risikoadjustierung/logistische Regression

33 Risikoadiustierung/KCH-Score

34 Operationstechniken -Grafts-  V. saphena magna  A. thoracica interna  A radialis

35 Operationstechniken -complete arterial revascularisation ?-  Sternuminfektion bei Doppelmammaria  Verwendbarkeit der A radialis  Graft-Fluss unmittelbar postop.  Mortalität und Morbidität höher  Langzeitergebnisse nicht statistisch abgesichert

36 Operationstechnik -Standard evidence based-  ACB mit Verwendung der LIMA zu RIVA  Extracorporale Zirkulation und kardioplegischer Myokardstillstand

37 Zusammenfassung Invasivität OPCAB Inzisionslänge — +HLM MIDCAB VADCAB TECAB ACB PACAB VA-PACAB TECAB

38 Operationstechniken ACBA orto- c oronare B ypassoperation OPCABO ff- P ump C oronary A rtery B ypass MIDCABM inimally I nvasive D irect C oronary A rtery B ypass PACABP ort- A ccess C oronary A rtery B ypass VADCABV ideo- A ssisted D irect C oronary A rtery B ypass TECABT otally E ndoscopic C oronary A rtery B ypass

39 OPCAB/MIDCAB Herausforderungen  Kreislaufstabilisierung während der Anastomose Trendelenburglagerung, Katecholamine, …  Darstellung des Zielgefäßes Trendelenburglagerung, Saugglocke, Perikardnähte, …  Stabilisierung des Zielgefäßes Druck, Sog, …  Schaffung eines blutleeren Operationsfeldes Tourniquets, Shunts, CO 2, …

40 Darstellung des Zielgefäßes

41 Stabilisierung des Zielgefäßes Techniken

42 OPCAB Indikationen “Einfache Fälle” Hochrisikopatienten

43 Patientenselektion Gute Voraussetzungen für OPCAB  Kreislaufstabile Patienten  „Einfach erreichbare“ Koronararterien  Gute linksventrikuläre Ejektionsfraktion  Kleine, nicht dilatierte Herzen  Hochgradige Stenosen oder verschlossene Gefäße

44 Patientenselektion Weniger gute Voraussetzungen für OPCAB  Schwierig erreichbare Koronararterien  Kleine, diffus veränderte Koronararterien  Intramyokardial verlaufende Koronararterien  Tief im epikardialen Fett verlaufende Koronararterien  Geringradige Stenosen (LAD, RCA)  Nah zusammen verlaufende Koronararterien  Eine große Anzahl zu bypassender Koronararterien

45 OPCAB Indikationen  Patienten mit multiplen Co-Morbiditäten ( Hybrideingriff ? )  Patienten mit schwer verkalkter Aorta ascendens  Patienten mit neurologischen Vorerkrankungen  Patienten mit Niereninsuffizienz  Pateinten mit Leberdysfunktionen  Akuter Herzinfarkt ?

46 OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass Vorteile  Keine Herz-Lungen- Maschine  Alle Zielgefäße können erreicht werden  Bei Bedarf problemlose Installation der HLM Nachteile  Koronararterien der Seitenwand manchmal schwierig erreichbar  Keine kosmetischen Vorteile gegenüber konventioneller Bypassoperation

47 MIDCAB Minimally-Invasive Coronary Artery Bypass Vorteile  Keine Herz-Lungen- Maschine  Hervorragendes kosmetisches Ergebnis  Bei Bedarf problemlose Installation der HLM Nachteile  Manchmal anspruchsvolle Anastomose  Nur zur Versorgung der Vorderwand anwendbar (LAD)

48 MIDCAB Anastomose LITA zur LAD

49 MIDCAB Spezialretraktoren

50 Neurocognitive Dysfunction After CPB Frankfurter Allgemeine Zeitung: Natur und Wissenschaft

51 Types of Neurologic Injury  Central neurologic injury Ischemic brain damage  Extra- and intracerebral arterial stenoses  Deep hypothermic circulatory arrest Embolic brain damage  Embolization caused by solid particles  Air- and gas embolizations  Peripheral neurologic injury

52 Embolic Brain Damage  Embolization caused by solid particles Dissolving of atheromatous plaques from the ascending aorta or embolization of other surgical debris  Air embolization Inadequate de-airing during open heart procedures  Gaseous embolization Detection of micro-bubbles in % during closed heart procedures

53 Causes for Arterial Embolizations  Manipulations of the ascending aorta or of the heart during the operation Cannulation Crossclamp Partial clamp

54 Incidence of Stroke (1999) Almassi et al.: Ann Thorac Surg 1999 Aug;68(2):391-7

55 Risikofaktor: Atherosklerose der Aorta Goto et al. Ann Thorac Surg 2003;75:1912– 8

56 Palpation IS NOT Safe  The most dangerous plaque is soft, not calcified  30-70% of plaques cannot be detected through palpation Murkin et al.: HSF Forum 2000; 3(3);

57 CABG versus OPCAB Postoperative Outcomes Boyd et al.: Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4):1490-3

58 CABG versus OPCAB Postoperative Outcomes  Number of arterial grafts per patient ( p = 0.3) CABG: 0.9 ±0.5 OPCAB: 1.0 ±0.4  Number of grafts per patient ( p < 0.001) CABG: 2.9 ± 0.9 OPCAB: 1.7 ± 0.6 Boyd et al.: Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4):1490-3

59 CABG versus OPCAB Effect of Incomplete Revascularization Gundry et al.: J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115: CABG n = 112 OPCAB n = 107 p Number of anastomoses3.2 ± ± 0.9< Survival after 7 years79 %80 %0.8 Postoperative catheter PTCA / stent Re-CABG050.06

60 Zusammenfassung I  Indikation Hauptstammstenose 3-Gefäß KHK (komplexe Stenosen, red.LV-f) 2-Gefäß KHK mit prox. RIVA-Beteiligung Rezidivstenosen nach PTCA mit signif. AP

61 Zusammenfassung II  ACB mit HLM und Kardioplegischem Myokardstillstand ist Goldstandard  Verwendung der ITA zum RIVA ist Pflicht Zusätzlich V. saphena magna  GGF Verwendung von RITA und A rad.  OPCAB und MIDCAB als Alternativverfahren

62 Zusammenfassung III  Letalität 2-3%  Morbidität Wundinfektion/Sternumosteomyelitis<2% Nachblutung Neurologische Komplikationen<2% Periop. Myokardinfarkt

63 Zusammenfassung IV  ACB-OP ist palliativ  Postop Kontrolle der Risikofaktoren ist essentiell  Postop Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmung und Statin

64 Nachsorge  Risikofaktoren alle 6 Mo  Belastungs EKG alle 12 Mo  ECHO bei Bedarf  Angio CT bei V. a. Rezidiv  Re-Koro bei sich Ischämie

65 Entscheidungshilfe zur Berufswahl

66 Mehrschicht-Computertomographie A. Kovác, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn

67 Schlussfolgerung Moderne Koronarchirurgie  OPCAB ist eine wertvolle Erweiterung des Spektrums zur Behandlung der koronaren Herzerkrankung.  Die Indikation zur operativen Revaskularisation ohne HLM muss in jedem Einzelfall geprüft werden.  Neue Anastomosentechniken können in Zukunft möglicherweise das Risiko der Operation weiter reduzieren.

68 Koronarchirugie -Komplikationen-  Nachblutung  Wundinfektion (Sternumosteomyelitis, Mediastinitis)  Sternuminstabilität  Neurologische Komplikationen  Myokardinfarkt  Niereninsuffizienz  Respiratorische Insuffizienz  Phrenicusparese  Graftverschluß oder Stenose (akut oder chronisch)

69 Koronarchirurgie -Ergebnisse-  Mortalität 1-2.5%  Beschwerdefreiheit nach 10 Jahren 85%  Palliatives Verfahren!

70 Viel Erfolg im Studium


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