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„Mit 86 Jahren, da fängt das Leben an“ Herzeingriffe bei Hochbetagten F. Follath, Zürich.

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Präsentation zum Thema: "„Mit 86 Jahren, da fängt das Leben an“ Herzeingriffe bei Hochbetagten F. Follath, Zürich."—  Präsentation transkript:

1 „Mit 86 Jahren, da fängt das Leben an“ Herzeingriffe bei Hochbetagten F. Follath, Zürich

2 Herzeingriffe bei Hochbetagten Aktuelle Fragen: Koronarinterventionen bei akuter KHK ? Defibrillatoren und / oder biventrikuläre Stimulation bei Herzinsuffizienz? Herzklappenersatz oder medikamentöse Therapie bei Valvulopathien ? Grenzen der medikamentösen Langzeittherapie bei betagten Patienten( symptomatische vs. prophylaktische Behandlung ) ?

3 Kontroversen bei der Therapie der chronischen KHK Indikationen für interventionelle Therapien? - Symptome vs. Koronaranatomie - Alte Patienten Koronardilatation (PTCA) oder ACBP ? - 2- und 3-Ast Erkrankungen - Patienten mit Diabetes - Drug eluting Stents ( Vorteile? Probleme ?)

4 TIME Studie ( Basel) Kontext: randomisierter Vergleich einer invasiven vs.medikamentösen Behandlung bei Patineten > 75 Jahre mit symptomatischer chron. KHK Patienten: 282 ( 42 % Frauen), Alter 80 ( 75 –91) Jahre Interventionen: Koronarographie und PTCA 140 Pat. Medikamentöse Therapie 142 Pat. Beurteilungskriterien: Lebensqualität nach 1 Jahr Kardiale Ereignisse ( Myokardinfarkt,Hospitalisation für akute KHK ) Resultate: Mortalität ( 1 Jahr) 11.1% invasiv vs. 8,1% M Tod + Myokardinfarkt 17.0 % invasiv vs.19.6 %M Lebensqualität keine signif. Differenz jedoch 46 % der medikamentös behandelten brauchten eine Intervention wegen akuten Episoden innert 12Mt !

5 TIME-Studie: major adverse clinical events Pfisterer et al JAMA 5/03

6 Pfisterer et al JAMA 289; 1117, 2003 TIME Studie: Langzeitresultate

7 Koronarstents Vorteile der ‚drug eluting‘ Stents: Signifikante Reduktion der Restenosen Probleme : Späte Thrombosen (keine Endothelialisierung?) Dauertherapie mit Thrombocytenhemmer ! kein Absetzen des Aspirins vor Operationen ! Höhere Kosten

8 Therapie der KHK bei > 80 jährigen Patienten Alte Patienten sollten in der Regel konservativ behandelt werden Eine interventionelle Behandlung ist bei akuter KHK und bei ungenügendem Ansprechen auf die Behandlung beichronischer KHK indiziert Die ‚drug eluting‘ Stents haben Vorteile bezüglich Restenose-Rate, brauchen aber eine Dauertherapie mit Aspirin ( für 1 Jahr auch Clopidogrel).

9 (ATLAS) Mode of death in heart failure (ATLAS) P A Poole-Wilson et al., Heart 2003;89;42-48 End point committee classification of mode of death In- hospital death Out of hospital death Not reported Sudden unexpected Chron. heart failure other deaths

10 Therapien zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes Medikamentös: Betablocker + Amiodarone Defibrillatoren Biventrikuläre Stimulation

11 The COMPANION Study Bristow et al, N Engl J Med 2004

12 CARE-HF CARE-HF: Kaplan-Meier Estimates of the Time to the Primary End Point and the Principal Secondary Outcome Cleland et al, N.Engl. J Med. 2005;352;

13 Kaplan et al, Am. Heart J. 2006,152:7 Kaplan-Meier survival in patients receiving ICDs stratified by age (60-70 vs 80 years) at the time of implant

14 Kaplan et al, Am. Heart J. 2006,152:7 Kaplan-Meier survival in octogenarians receiving ICDs stratified by baseline EF and serum creatinine

15 Age distribution of 500 consecutive ICD recipients PACE 2007; 30:S134 - S138

16 All-cause mortality in 500 ICD recipients

17 Common inadequately treated symptoms in heart failure patients (%) Symptom Terminally ill patients Symptoms in final week Pain Breathlessness Mental disturbances Low mood Insomnia Anxiety Anorexia Constipation Nausea/vomiting 78 (63) 61 (51) Ward, Heart 2002

18 Prevention of cardiac death Prevention of premature death from cardiac causes is a prime task for cardiology Sudden cardiac death may be a desirable option for elderly patients with severe heart disease Shortening the period of poor health is as important as the prolongation of life expectancy (symptomatic therapy vs prevention of death) Helping the patient to have a peaceful death is also an important ethical aspect of our activities „Death is not a series of preventable diseases, inevitable but an inevitable part of human life“

19 Herzklappenoperationen bei > 80 Jährigen Chukwuemeka et al. J. Heart Valve Surg Retrospektive Analyse bei 2791 Patienten,davon 132 > 80 J. Eingriffe: Aortenklappenersatz 71.9 % Mitralklappe 27,3 % HKE + ACBP 49,2 % Perioperative Mortalität: 2,9 % < 80 J. 4,6 % > 80 J. Risikofaktoren bei AKE in > 80 Jährigen ( Mistiaen JHVS 2004) Perioperative Mortalität RR 4,5 (1,3 –14,9) 38,6% überlebten 5 Jahre

20 Mortality after cardiac surgery Alexander et al, JACC 2000, 35 :731

21 Herzklappenoperationen bei > 80 Jährigen Alter allein keine Kontraindikation Mortalität bei Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren (v.a. Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz,Myokardinfarkt,CVI) nicht signifikant höher als bei jüngeren Patienten Sorgfältige kritische präoperative Beurteilung !!

22 Die Herzinsuffizienz ist eine der häufigsten Diagnosen bei alten Patienten Gibt es spezielle Probleme bei > 80 Jährigen ? Sollen und können die therapeutischen Richtlinien in dieser Patientengruppe angewendet werden ? Was sind die Therapie-Ziele ?

23 % 26 %  80 years < 80 years Median = 85 years Octogenerians in Euro-HF

24 Octogenerians in EURO-HF I Age >80 yrs Age <80 yrs Preserved LVEF 50.5% 40.1% Mitral regurgitation 36.1% 31.6% Aortic stenosis 15.1% 7.6% Atrial fibrillation/SVT 48.9% 39.9% GFR < 30 ml/min 15.3% 9.3% Severe anemia 22.9% 19.3% Infection 41.5% 30.2% Dementia/confusion 22.5% 8.2% P value < for all

25 Preserved systolic function in octogenarians (n = 6 770)  80 years < 80 years  EF > 45%  Mild LVSD p <

26 HF medications in octogenarians with LVSD ACE-IBeta-BlockerSpironolactone ACE-I/ARBACE-I + Beta-Blocker All p <  80 years < 80 years

27 HF medications in octogenarians (%) Loop DiureticsNitratesDigoxin All p < 0.01  80 years < 80 years

28 Other CV medications in octogenarians (%) Oral Anticoagulants Lipid Lowering Drugs Anti-arrhythmic agents  80 years < 80 years All p <

29  80 years < 80 years All p < General Medecine/GeriatricsFemales % 73% 44% 63% 43%

30 Incidence of atrial fibrillation by age and sex Kannel et al, Am J Cardiol 1998;82:2N-9N

31 Conclusions: 1.Elderly HF patients have a specific profile - HF with preserved systolic function - Associated cardiovascular problems ( hypertension, stroke/TIA, PVD, valve dysfunction, atrial fibrillation) - Multimorbidity (renal dysfunction, COPD anemia, infections, mental disorders) 2.Management requires a comprehensive, integrated approach

32 Primäre Prevention bei > 80 Jährigen ? Risikotabellen wurden für jüngere Patienten- Gruppen erarbeitet Studien über Senkung des systolischen BD meist bei BD > 160mmHg Keine Evidenz für eine Cholesterin-Senkung als primäre Prophylaxe bei alten Patienten ( >70 ?) Jedoch: Sekundärprophylaxe bei manifesten kardiovaskulären Erkrankungen indiziert !

33 Ten year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe Individuelle Risiko-Abschätzung: ESC SCORE Eur Heart J, 24: , 2003


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