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AZW 2010 LYMPHOME Dr. W.Willenbacher Morbus Hodgkin Non-Hodgkin Lymphome Multiples Myelom Definitionen Ätiologie & Epidemiologie.

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1 AZW 2010 LYMPHOME Dr. W.Willenbacher Morbus Hodgkin Non-Hodgkin Lymphome Multiples Myelom Definitionen Ätiologie & Epidemiologie Systematik Symptome Diagnostik/Staging Therapieprinzipien Therapienebenwirkungen Prognose Nachsorge Fragen ONKO Kurs 2011NHL/MH

2 LYMPHOME Definition Lymphom ist ein Sammelbegriff für Lymphknotenvergrößerungen. Es gibt die beiden folgenden Verwendungen: Entzündliche, gutartige Vergößerung der Lymhknoten bei Infektionskrankheiten als Ausdruck ihrer Abwehrtätigkeit. Ursachen können sowohl harmlose Erkrankungen, als auch ernstere Infektionen (EBV, Toxoplasmose,TB,, Borreliose, etc.) sein. Bei gutartigen Vergrößerungen spricht man oft von einem Pseudolymphom. Malignes Lymhom bei Krankheiten, die durch bösartige Entartung von Lymphzellen oder Zellen des RES entstehen. Der Begriff Lymphom gewinnt heute zunehmend an Bedeutung für diese malignen Erkrankungen. Umgangssprachlich werden maligne Lymphome als Lymphknotenkrebs bezeichnet, fachchinesisch i.d.R. als NHL oder M. Hodgkin. Lymphome können außer den Lymphknoten jedes beliebige Organ oder Gewebe primär oder sekundär befallen. Welches Fach auch immer Sie wählen, sie werden Lymphome sehen, früher oder später ! ONKO Kurs 2011NHL/MH

3 MALIGNE LYMPHOME Was sind Lymphome ?? Definition II Gruppe bösartige Erkrankungen, die sich aus dem Immunsystem, insbesondere den Lymphozyten einer Untergruppe der weissen Blutzellen ableiten : finden sich in sehr häufig in lymphatischen Organen (Lymphknoten, Milz, KM) häufig im Blut (leukämischer Verlauf) selten in sämtlichen anderen Organen (extranodale Lymphome, extranodaler Befall) alle denkbaren Kombinationen existieren können sehr schnell (hochmaligne L.) bis zu hochchronisch (niedrig maligne L.) verlaufen entsprechend variable Therapie (KMT bis watch & wait) sehr viele verschiedene Typen und Subtypen existieren ONKO Kurs 2011NHL/MH

4 LYMPHOME KLINISCHE BEISPIELE ONKO Kurs 2011NHL/MH

5 LYMPHOME KLINISCHE BEISPIELE II ONKO Kurs 2011NHL/MH

6 LYMPHOME Klinische Beispiele III ONKO Kurs 2011NHL/MH

7 LYMPHOME Klinische Symptome B – Symptome (prognostisch bedeutsam) Fieber ohne Ursache (> 38,5°C) Nachtschweiß Gewichtsverlust > 10% ohne äußere Ursache Andere Symptome Leistungsknick, Schwäche insb. bei KM Befall Anämie, Thrombopenie, Leukopenie/zytose Obstruktion von Hohlorganen Infekte (opportunistische Infekte): Candida, Aspergillus, CMVu.a. Herpesviridae, Zoster, TB, … Thrombosen, Blutungen Organsymptome ONKO Kurs 2011NHL/MH

8 LYMPHOME H Ä UFIGKEIT Wie ist die Häufigkeit ?? ONKO Kurs 2011NHL/MH FAKTEN Die Inzidenz von NHL nimmt weltweit stark zu. 5t häufigste maligne Todesursache bei Männer Zunahme > x 3/letzte 20 a bei Frauen Zunahme > x 2/letzte 20 a Männer erkranken häufiger als Frauen 60% der Pat. sind zw a alt 15% der Pat. sind > 80 a alt 25% der Pat. sind < 60 a alt Neoplasie mit der höchsten Wachstumsrate URSACHEN bessere Diagnostik, höhere Lebenserwartung Zunahme immunsupprimierter Patienten Zunahme von auto-Immunopathien (Zöliakie RR x 20) Pestizide, andere Schadstoffe Sandkastenhypothese „Dreck ist gesund“ chron. Infekte (EBV, Helicobater)

9 LYMPHOME BIOLOGIE ONKO Kurs 2011NHL/MH B-Zell Entwicklung Antigen-Unabhängig Antigen-Abhängig lymphat. Vorläufer prä-B unreife B-Zelle naive B-Zelle Keimzentrum Aktivierte B-Zellen Centroblasten Centrozyten memory B-Zelle Plasmazelle Diffus-grosszelliges. B-NHL (CB), Follikuläre B-NHL (CB/CC) lymphoblast. NHL Akute lymphat. Leukämie CLL MZL Myelom MZL B-CLL

10 LYMPHOME EINTEILUNG Einteilungskriterien (Auswahl) biologischer Reifegrad z.B. blastisch vs. zytisch Expression von OberflächenmarkernB-Zell NHL (80%) vs T-Zell NHL (20%) HistologieHodgkin vs. Non-Hodgkin Lokalisationnodal vs extranodal Verlaufsehr aggressiv, aggressiv, indolent genetische Veränderungen an derz.B. typische Lymphomzelle C h romosomenveränderungen ONKO Kurs 2011NHL/MH

11 Onko Kurs 2009 NHL/MH 11 IHC GEP Increase in Lymphoma-Entities

12 LYMPHOME pragmatische Einteilung Hochaggressive NHL Aggressive NHL Indolente NHL Hochmaligne NHL Niedrigmaligne NHL VerlaufSpontan rasch bis sehr rasch spontan langsam Manifestationhäufiger lokalisiert primär meist disseminiert +/- extranodal nodal Therapiewenn mögl. aggressiv oft zurückhaltend Heilungmöglich selten, meist chronische rez. Verlauf ONKO Kurs 2009NHL/MH 30% 70%

13 LYMPHOME Stadien nach Ann-Arbor The Non-Hodgkin’s Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer. 1982;49:2112. ONKO Kurs 2011NHL/MH

14 LYMPHOME Stadien nach Ann-Arbor The Non-Hodgkin’s Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer. 1982;49:2112. ONKO Kurs 2011NHL/MH I: auf eine oder zwei zusammenhängende anatomische Regionen derselben Seite ober- oder unterhalb des Zwerchfells beschränkt. II: mehr als zwei benachbarte oder zwei nicht zusammenhängende Regionen auf einer Seite des Zwerchfells betroffen. Dies kann mit fokalem Befall eines extralymphatischen Organs bzw. Region einhergehen: II E III: beidseits des Zwerchfells, aber nicht über Lymphknoten hinausgehend Befall von Lymphknotenstationen auf beiden Seiten des Zwerchfells (III), evtl. mit - fokalem Milzbeteiligung: III S - fokaler extralymphatischer Beteiligung: III E IV: diffuser Organmanifestation (Knochenmark, Knochen, Lunge, Pleura, Leber, Niere, Magendarmtrakt, Haut, etc.) A: keine systemischen (B) Symptome B: Fieber > 38,5°C ohne Infekt, Nachtschweiß, Gewichtsverlust > 10% ohne andere Ursache

15 LYMPHOME Prognosefaktoren Beispiel hochmaligne B - NHL ONKO Kurs 2011NHL/MH

16 LYMPHOME THERAPIEPRINZIPIEN CHIRURGIE ONKO Kurs 2011NHL/MH

17 LYMPHOME THERAPIEPRINZIPIEN CHIRURGIE ONKO Kurs 2011NHL/MH Außer zur Histologiegewinnung nur in extremen Ausnahmefällen sinnvoll zB akute Myelonkompression da SYSTEMERKRANKUNG

18 LYMPHOME THERAPIEPRINZIPIEN STRAHLENTHERAPIE ONKO Kurs 2011NHL/MH Etabliert, grunds ä tzlich sind alle Lymphome strahlensensibel ! Prinzip lokale Therapie f ü r lokale Probleme kurative Radiatio limitierter Stadien indolenter NHL Nachbestrahlung von bulky disease aggressiver NHL nach potentiell kurativer PCHT, IF, EF (involved field, extended field) ZNS – NHL, im Rahmen multimodaler Therapieans ä tze Konditionierung im Rahmen allogener Transplantationen (TBI) palliative Radiatio mechanisch wirksamer Lymphome (zB Ureterkompression) ZNS Prophylaxe bei best. Subtypen (z.B. Burkitt-NHL) Trend gegen extensive Radiationen bei fortgeschrittenen Stadien Knochenmarkreserve nimmt ab (Stammzellmobilisierung) Mehr Sekund ä rmalignome bei kombinierter Therapie (SD, Mamma, Lunge..) Mehr Sekund ä rtoxizit ä t bei kombinierter Therapie (Cardiomyopathie, Lungenfibrosen, Endokrinium,..) Trend gegen Radiotherapie bei sehr guten prognostischen Subtypen (zB MH bis II A) wenn dann IF nicht EF und niedrigere Dosen (insb. M. Hodgkin)

19 LYMPHOME THERAPIEPRINZIPIEN Chemotherapie ONKO Kurs 2011NHL/MH PALLIATIVE CHT i.d.R. indolente NHL, langer Spontanverlauf i.d.R. älterer Patient oder multimorbider Patient nicht notwendigerweise bei Diagnose therapiewürdig Monotherapie, Oligotherapie i.d.R. fortgeschrittene Stadien KI gegen aggressive Therapien ZIELE Symtomfreiheit Beherrschung von Komplikationen Rückgang problematischer Läsionen Remission Lebensverlängerung ??? KURATIVE CHT i.d.R. aggressive NHL i.d.R. jüngere Patient, kurzer Spontanverlauf Diagnose = Therapieindikation Polychemotherapie, kombinierte Therapie ZIEL Heilung bei vertretbarer Toxizität

20 LYMPHOME THERAPIEPRINZIPIEN Chemotherapie hochmaligne NHL Effekt ONKO Kurs 2011NHL/MH unbehandelt Steroide (Cortison) ist Teil aller Lymphomtherapien

21 LYMPHOME THERAPIEPRINZIPIEN Chemo- Immuntherapie ONKO Kurs 2011NHL/MH 95 % B-NHL

22 LYMPHOME THERAPIEPRINZIPIEN Chemo- Immuntherapie II ONKO Kurs 2011NHL/MH

23 LYMPHOME THERAPIEPRINZIPIEN Erhaltungstherapie FL NHL 1st relapse Hiddemann ONKO Kurs 2011NHL/MH

24 LYMPHOME Therapie RADIOIMMUNTHERAPIE ONKO Kurs 2011NHL/MH

25 LYMPHOME Therapie RADIOIMMUNTHERAPIE 2 ONKO Kurs 2011NHL/MH Externe Bestrahlung Radioimmuntherapie

26 LYMPHOME Therapie RADIOIMMUNTHERAPIE 3 ONKO Kurs 2011NHL/MH CHT IMMUNTHERAPIE STRAHLEN RIT

27 LYMPHOME THERAPIE ZUSAMMENFASSUNG Wichtiger UnterschiedPalliativ vs Kurativ Standard Chemo-Immuntherapie ImmuntherapieTrend zur Erhaltung Chirurgie i.d.R. nur zur Diagnosesicherung Strahlenlokalisierte Stadien / Resttumore (Bulk) Spezielle SituationenRIT, Transplantation Zukünftigkleine Moleküle (targeted therapy, mehr Antikörper Immer dabeiSteroide ONKO Kurs 2011NHL/MH Der Trend geht zur ma ß geschneiderten Therapie

28 LYMPHOME Morbus Hodgkin ONKO Kurs 2011NHL/MH

29 LYMPHOME M. HODGKIN ONKO Kurs 2011NHL/MH Sir Thomas Hodgkin 1798 – 1866 Im Januar 1832 ver ö ffentlichte er einen Artikel mit dem Titel „ on the morbid appearances of the Adsorbent Glands and Spleen “. In dieser Ver ö ffentlichung beschreibt er verschiedene F ä lle einer Krankheit, die das lymphatische System betrifft. Seitdem tr ä gt diese Erkrankung seinen Namen.lymphatische Rudolf Virchow 1821 – 1902 „ Die Tuberkulose folgt dem MH, wie ein Schatten “

30 LYMPHOME M. HODGKIN DEFINITION ONKO Kurs 2011NHL/MH Das Hodgkin-Lymphom (syn.: Morbus Hodgkin oder Lymphogranulomatose, engl. Hodgkin's disease, abgek ü rzt HD) ist ein b ö sartiger Tumor des Lymphsystems.engl.b ö sartiger TumorLymphsystems Die Erkrankung macht sich durch schmerzlose Schwellungen von Lymphknoten bemerkbar, begleitend k ö nnen Nachtschwei ß, Fieber und Gewichtsabnahme (B-Symptomatik) auftreten. LymphknotenB-Symptomatik Im mikroskopischen Gewebebild ist das Hodgkin-Lymphom durch das Vorkommen einer besonderen Zellart (Sternberg-Reed-Zellen) gekennzeichnet, wodurch es sich von den Non-Hodgkin-Lymphomen abgrenzt.mikroskopischenSternberg-Reed-ZellenNon-Hodgkin-Lymphomen Die Behandlung erfolgt mit standardisierten Therapieschemata durch eine Kombination aus Chemotherapie und Bestrahlung. Die Heilungsaussichten sind gut bis sehr gut.ChemotherapieBestrahlung

31 LYMPHOME M. Hodgkin Subtypen ONKO Kurs 2011NHL/MH Klassifikation nach ICD-10ICD-10 C81.0Lymphozytenreiche Form low risk C81.1Nodulär-sklerosierende Form HÄUFIG C81.2Gemischtzellige Form C81.3Lymphozytenarme Form High risk C81.7Sonstige Form C81.9nicht näher bezeichnet ICD-10 online (WHO-Version 2006)

32 LYMPHOME M. HODGKIN THERAPIE ZIEL IMMER KURATION MEIST POLYCHEMOTHERAPIE +/- Radiotherapie (außer Std. I) Frühe Stadien Deeskalation wg. Langzeitfolgen Fortgeschrittene Stadien Aggressive Therapie Mittlere Stadien Risikoadaptierte Therapie ONKO Kurs 2011NHL/MH

33 LYMPHOME M. HODGKIN STADIEN (Ann-Arbor) / RISIKOFAKTOREN ONKO Kurs 2011NHL/MH SPEZIALSYMPTOM ALKOHOLSCHMERZ

34 LYMPHOME M. Hodgkin moderne Therapie HD 18 ONKO Kurs 2011NHL/MH

35 LYMPHOME SP Ä TFOLGEN BEDINGT i.W. CHEMO/RADIOTHERAPIE CardiomyopathieAnthrazykline („rote Zytostatika“) NierenproblemePlatinderivate Neuropathie insb. PNPviele Zytostatika HypothyreosenRadiatio Unfruchtbarkeithäufig sekundäre Amenorrhoe abhängig von Dosis, Alter der Pat. SexualstörungenLibido, Potenzprobleme KHK Radiatio +/- Anthrazykline (RAUCHEN !!) DiabetesSteroide Zweittumore Leukämien1-5 Jahre post, dann selten Solide Tumorerel. spätes Auftreten Risiko lebenslang erhöht insb. bei mehrfacher/kombinierter Therapie zB Mamma Ca nach Hodgkin mit med. Bestrahlung 10%/15a bei immunsuppressiver Therapie Hauttumore, virusind. Tumore bei immunsuppressiver Probleminfekte (Aspergillus, Pneumokokken, TB, PML,..) Lymphomtherapie ONKO Kurs 2011NHL/MH

36 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM BASISFAKTEN ONKO Kurs 2011NHL/MH Solly 1844

37 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM BASISFAKTEN II ONKO Kurs 2011NHL/MH

38 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM ANTIKÖRPER ONKO Kurs 2011NHL/MH Antikörper sind Botenstoffe des Immunsystems Sie sind hochvariabel, jedes MM produziert einen einzigartigen Antikörper -> Paraprotein, M-Protein Untergruppen IgG, IgA, IgD, IgE ; Frühform IgM Bestehen aus „leichten“ und „schweren“ Ketten (Bauteilen) kappa - lambda

39 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM PARAPROTEIN ONKO Kurs 2011NHL/MH ABER : Paraprotein beweist kein MM nur < 10% der Pat. mit M- Protein entwickeln das Vollbild eines MM -> MGUS

40 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM ONKO Kurs 2011NHL/MH

41 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM KLINIK ONKO Kurs 2011NHL/MH KLINIK Knochenschäden Hypercalcämie Nierenschäden Ausfällung von Paraprotein in Nierentubuli CAST Nephropathie Blutarmut Infektionsneigung Hyperviskosität

42 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM DIAGNOSE ONKO Kurs 2011NHL/MH

43 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM STADIEN Durie & Salmon, ISS ONKO Kurs 2011NHL/MH

44 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM ERGEBNISSE „ALTER THERAPIEN“ (MP) ONKO Kurs 2011NHL/MH Randomized comparison of dexamethasone combined with melphalan versus melphalan with prednisone in the treatment of elderly patients with multiple myeloma. 96 pts. > 70a ORR 67,9 % EFS 15,9 mo. OS 24,9 mo.

45 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM TRANSPLANTATION ONKO Kurs 2011NHL/MH PRINZIP Vertiefung des Behandlungsergebnisses nach einer „Induktionstherapie“ durch einen/zwei Zyklen sehr hoch dosierter Chemotherapie Beschleunigung der Erholung der Blutbildung durch Gabe zuvor gewonnener Stammzellen - eigene = AUTOLOGE Transplantation (c. bis 65 a möglich) - fremde = ALLOGENE Transplantation (c. bis 55 a möglich)

46 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM TRANSPLANTATION ERGEBNISSE ONKO Kurs 2011NHL/MH Attal et al., NEJM 349 (2003) Doppel- Hochdosis 42% nach 7 J. 21% nach 7 J. n=399

47 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM Novel agents ONKO Kurs 2011NHL/MH Preis: 1,95€/30 Tbl. Oktober 1957 THALIDOMID BORTEZOMIB = VELCADE

48 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM Novel agents ONKO Kurs 2011NHL/MH 54% 2a vs. 27% EFS p= THALIDOMID REVLIMID 60%79%2 Year Overall Survival > 75 years of age 74%84%2 Year Overall Survival < 75 years of age 70%83%2 Year Overall Survival Not Reached Median Survival 7645Deaths 16.6 months24 monthsTime to Progression 13 months24 monthsDuration of CR 13 months20 monthsDuration of Response 31%40%PR 4%30% (35% for M-protein)CR Number of Patients MPVMP BORTEZOMIB

49 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM Novel agents ONKO Kurs 2011NHL/MH Alle 3 Substanzen -Erreichen Remissionsraten weit oberhalb des Bekannten (V,R) -Verlängern das Überleben und die freie Zeit zwischen Behandlungen - sind gut applizierbar (R, T) - haben unterschiedliche Nebenwirkungsprofile - sind gut kombinierbar - heilen das MM nicht endgültig

50 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM NOVEL AGENTS ONKO Kurs 2011NHL/MH THALBORTELENA Blutbildver ä nderungen-+++ ! Nervensch ä den++(+)- ! Wirkt bei Nierenproblemen (+)++ !- Thromboserisiko++- !+ Zuckerstoffwechsel störung (-)+- Wirkung bei Hochrisiko(-)++ !+

51 LYMPHOME MULTIPLES MYELOM NOVEL AGENTS ONKO Kurs 2011NHL/MH INDIVIDUELLE ABWÄGUNG DER THERAPIE Begleiterkrankungen Risiko Alter persönlicher Präferenz Vorgeschichte

52 LYMPHOME FRAGEN Ihre Fragen ?? ONKO Kurs 2011NHL/MH

53 LYMPHOME FRAGEN ONKO Kurs 2009NHL/MH


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