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–Hodgkin`s disease has been generally accepted as a most unpredictable disease. The tremendous variety of sites of involvement, clinical symptoms, and.

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Präsentation zum Thema: "–Hodgkin`s disease has been generally accepted as a most unpredictable disease. The tremendous variety of sites of involvement, clinical symptoms, and."—  Präsentation transkript:

1 –Hodgkin`s disease has been generally accepted as a most unpredictable disease. The tremendous variety of sites of involvement, clinical symptoms, and pathological pictures combine to produce a tangled mesh of factors which are very confusing. Behandlungsergebnisse Toronto

2 Mortalität durch Hodgkin Lymphome DeVita NEJM 348:2375, 2003

3 Radiotherapie bei malignen Lymphomen Hodgkin Lymphom –Stadieneinteilung und Therapie –Therapiefolgen und Nachsorge Non-Hodgkin-Lymphome –Indolente Lymphome –Aggressive Lymphome –Extranodale Lymphome

4 Patientenbeispiel Anamnese: Pat. 23 J, w. Schmerzlose LK-Schwellung re. Hals Gewichtsverlust 3/63 kg, Abgeschlagenheit Befund: Verschieblicher LK re. Hals (2,5 cm), Wenig verschieblicher LK re. Axillär (3 cm), fixierter LK (3 cm) re. Supraclavicularregion. DD: Infektiös: Infektiöse Mononukleose, CMV, Toxoplasmose, Katzenkratzkrankheit, Tbc Entzündlich: Sarkoidose Neoplastisch: Hodgkin-Lymphom, NHL, Mammakarzinom, Bronchialkarzinom, GIT Malignome

5 Hodgkin Lymphom - Leitsymptome Schmerzlose LK-Schwellung –Fieber > 38º C –Nachtschweiß –Gewichtsverlust > 10% –Generalisierter Pruritus, Alkoholschmerz Mediastinale Raumforderung Jede perisitierende LK- Schwellung über > 6 Wochen muß abgeklärt werden B Symptomatik AlterInzidenz ,5 / ,5 /

6 Hodgkin Lymphom - Staging Rö. Thorax CT Hals-Thorax-Abdomen-Becken –BB Anämie, Leukozytose, Lymphopenie –BSG (>/< 50 mm/h) –AP (Knochen- oder Leberbefall) –Albumin –Cu im Serum –LDH –ß 2 - Mikroglobulin LK-Biopsie KM-Punktion (bei B-Sympt./Infradiaphragm. Befall) PET Gallium-Szintigramm Lymphangiografie Kaplan, 1966

7 Stadieneinteilung nach Ann-Arbor StadiumDefinition I Nodaler Befall in einer einzigen Region (I,N) oder Vorliegen eines einzigen lokalisierten extranodalen Herdes (I,E). II Nodaler Befall (II,N) und/oder lokalisierte extranodale Herde (II,E) in zwei oder mehreren Regionen auf einer Seite des Zwerchfells. III Nodaler Befall (III,N) und/oder lokalisierte extranodale Herde (III,E) auf beiden Seiten des Zwerchfells IV Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Beteiligung von Lymphknoten Lymphat. Gewebe: Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer'scher Rachenring Organsymbole: N = Lymphknoten, H = Leber, S = Milz, L = Lunge, M = Knochenmark, O = Knochen, D = Haut, P = Pleura

8 WHO Klassifikation Noduläres Lymphozytenreiches Lymphom Klassisches Hodgkin Lymphom Lymphozytenreiches klassisches HL Nodulär Sklerosierendes HL Mischtyp Lymphozytenarmes HL Risikofaktoren Großer Mediastinaltumor (> 1/3 des Thoraxdurchmessers) Extranodalbefall BSG-Erhöhung (> 50 mm/h; > 30mm/h bei B-Sympt) > 3 befallene LK Areale

9 Patientenbeispiel Stad IIA ohne Risikofaktoren Histologie: Nodulär Sklerosierendes Lymphom Therapieoptionen: –Extended Field Bestrahlung –Chemotherapie + Involved Field Bestrahlung Heilungsrate: ca. 95 %

10 Hodgkin-Lymphom: Ausbreitung Kontinuierliche Ausbreitung 90% 80% cervikaler Befall 50% mediastinaler Befall 35% abdomineller Befall Milzbefall ist prädiktiv für disseminierten Organbefall Def. Extranonaler Befall: Organbefall in Nachbarschaft eines befallenen LK-Areals

11 Hodgkin Lymphom – alleinige Radiotherapie Frühe Stadien Involved FieldExtended FieldTotal Nodale Bestr. Extended Field Bestrahlung 30 Gy Involved Field Bestrahlung 40 Gy Chemother. + Involved Field-Bestrahlung 30 Gy Mantel Paraaortal Becken

12 Hodgkin Lymphom - Risikoadaptierte Therapie CS I / IIA CS IIB + RF III, IV CS I / IIA + RF CS IIB - RF Risikofaktoren (RF) Großer Mediastinaltumor Extranodalbefall BSG-Erhöhung (> 50 mm/h) > 3 befallene LK Areale 2 x ABVD + IF 20 – 30 Gy 4 x ABVD + IF 20 – 30 Gy 8 x BEACOP IF 30 Gy bei Restlymphom Alleinige RT 30 Gy EF ; 40 Gy IF CS I Nodulär Lymphozytenreich RT 30 Gy IF Geringes Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko

13 Mantelfeld Simulationsaufnahme mit gegossenen Blöcken Verfifikationsaufnahme Simulation

14 Hodgkin – Lymphom Ergebnisse Niediges Risiko Press et al. JCO 19: 4238, 2001 Subtotale Lymphat. RT ± Doxorubicin, Vinblastin Rezidivfreies Überleben 80 %vs. 95 % Gesamtes ÜberlebenÜL 95 % RT CMT

15 Hodgkin – Lymphom: Ergebnisse Hohes Risiko: HD 9Mittleres Risiko: HD 8 Diehl et al. NEJM 348: ; 2003Engert et al. JCO 19: 3601, 2003 Ges. ÜL 90 % Ges. ÜL 88 – 91 %

16 Hodgkin Lymphom Nachsorge Anamnese + Klin. Untersuchung(69 % der Rez.) Rö-Thorax23 % der Rez. BSG, BB, AP, LDH TSH, T4 nach Mediastinalbestrahlung Biopsie bei V.a. LK-Rezidiv Torrey et al JCO 15: , 1997 Restlymphome nach nodulärer Sklerose im Verlauf beurteilen

17 Todesursachen nach der Behandlung von Hodgkin Lymphomen Aleman et al. JCO 21: 3431, 2003 Andere Todesursachen Hodgkin Lymphom Sekundäre Malignome Cardiovaskuläre Erkrankungen

18 Spätfolgen der Therapie Fertilitätsstörungen Sek. Malignome –MDS, Leukämien –Mammakarzinome –Bronchialkarzinome Cardiovaskuläre Schäden Karies, Mundtrockenheit Pneumonitis Pericarditis Hypothyreose Lhermitt´sches Syndrom Herpes Zoster

19 Radiotherapie bei malignen Lymphomen Hodgkin Lymphom –Stadieneinteilung und Therapie –Therapiefolgen und Nachsorge Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) –Indolente Lymphome –Aggressive Lymphome –Extranodale Lymphome

20 NHL Altersverteilung

21 NHL - Ausbreitungscharakteristik M. Hodgkin Kontinuierliche Ausbreitung Meist Nodaler Befall Therapie nach Ann- Arbor Stadium und Risikofaktoren NHL Diskontinuierlicher Befall Häufiger Extranodalbefall Therapie nach Histologie und Risikofaktoren

22 NHL Histologie WHO-Klassifikation

23 Strahlentherapie der NHL Indolente Lymphome –Follikuläre Lymphome G1,2 Aggressive Lymphome Extranodale Lymphome –MALT-Lymphome –Cutane Lymphome Vom Extended Field zum Involved Field ± Chemotherapie

24 Alleinige Radiotherapie bei Follikulären Lymphomen Follikuläre Lymphome (G1,G2) –Stad. I, II, III (< 4 Areale): Kurative Therapie Alleinige Radiotherapie Extended Field, Total Nodal Involved Field IF 40 Gy EF 30 Gy

25 Alleinige Radiotherapie bei Follikulären Lymphomen AutornTherapieMed. Beob. [Jahre] Rezidivfreies ÜL Gesamtes ÜL 5 J10 J5 J10 J Stadium I und II Gospodarowicz IF 35 Gy1156 %41 %81 %66 % Mauch IF/EF/TNI 35 Gy 855 %44 %82 %64 % Stuschke EF 36 Gy871 %-89 %- Wilder IF/EF 40 Gy1963 %57 %82 %65 % Stadium III Paryani TLI 40 Gy1060 %40 %78 %50 % Murtha TLI 35-40Gy 855 %44 %82 %64 %

26 Alleinige Radiotherapie bei Follikulären Lymphomen G1,2 CS I, II, limitiertes III Rezidivfreies ÜLGesamtes ÜL 5 J10 J5 J10 J 60 %45 %80 %60 %

27 Follikuläre Lymphome Fortgeschrittene Stadien: III+, IV Wait and See Bei Progress: –Chemotherapie ± anti CD 20 AK –Involved Field RT 40Gy –Hochdosistherapie mit TBI + Cy –PBSC –IFN

28 Follikuläre Lymphome: Hochdosistherapie Fortgeschrittene Stadien: III+, IV progressionsfreies Überleben in CR oder PR Unterhalt, pers. Mitteilung 6/2003

29 International Prognostic Index Shipp et al. N Engl J Med 329: , 1993 Jahre nach Therapie Kombination mit der Histologie CS II CS III CSIV günstigungünstig Alter< 60 J> 60 J StadiumI/IIIII/IV Zahl der E- Manif > 2 A.Z. ECOG 0 - 1> 2 LDH i.S.Normalerhöht

30 Tubiana et al. Int J Rad Oncol Biol Phys, 12, , 1986 Agressive Lymphome Chemother. + RT Alleinige RT Bedeutung der Chemotherapie für die Heilung

31 Radiotherapie bei den aggressiven Lymphomen Vom Extended Field zur Chemotherapie + Involved Field

32 Miller et al. NEJM 1998; 339: 21-6 Überlebensvorteil durch 3 x CHOP + Involved Field bis zum 7. Jahr Geringere Tox. im Vergl. zu 8 x CHOP

33 Radiotherapie bei aggressiven Lymphomen Aktuelle Empfehlung Extradodalbefall, Bulky Disease (7,5 cm) Involved Field 36 Gy RT immer nach Chemotherapie Bei älteren Pat. im CS I und Kontraindikationen gegen eine Chemotherapie: Extended Field

34 Extranodale NHL ZNS Orbita Gastrointestinale Lymphome Hodenlymphome Cutane Lymphome HNO Bereich Schilddrüse Brust Niere Knochen Behandlungskonzepte: Histologie Region Prognoseindex

35 GIT-Lymphome CS I/II MALT Lymphome, Mantelzell-Lymphome –30 Gy Extended Field + 10 Gy Boost Aggressive Lymphome (zentroblast. immunoblast.) –CHOP + Involved Field 40 Gy Koch et al. JCO 19: ; 2001 n = 102

36 Mycosis Fungoides – Palliative Therapie Involved Field Bestrahlung 12 – 36 Gy Multiple Überschneidungsareale Kombination mit Bexarotene ? Ganzhautbestrahlung in der Palliativsituation Jones et al. Cancer 1999; 85:

37 Zusammenfassung Hodgkin Lymphom –Chemotherapie + Involved Field 30 Gy NHL –Indolente Lymphome Involved Field 40 Gy –Aggressive Lymphome Chemotherapie + Involved Field –Extranodale Lymphome RT unverzichtbar,meist Invoved Field Felder und Dosis speziell

38 Lymphome - Entwicklungen M. Hodgkin –Frühe Stadien: Reduktion der therapieassoziierten Morbidität –Fortgeschrittene Stadien, Rezidive: Intensivierung der Systemtherapie, Neue Therapiemodalitäten NHL –Neue Therapiemodalitäten Radioimmuntherapie Minitransplantation und Nutzung der GvL Reaktion


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