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1Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann Das Prostatakarzinom.

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Präsentation zum Thema: "1Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann Das Prostatakarzinom."—  Präsentation transkript:

1 1Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann Das Prostatakarzinom

2 2 Gliederung  Epidemiologie / Inzidenz ( Krankheitsentstehung / Neuerkrankungsrate)  Aufbau und Lage der Prostata  Funktion der Prostata  Symptome des Prostatakarzinoms  Diagnostik des Prostatakarzinoms  Therapie des Prostatakarzinoms Das Prostatakarzinom Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

3 3  mittleres Erkrankungsalter 69. Lebensjahr  25,4 % der männlichen Krebsneuerkrankungen  Neuerkrankungen im Jahr (2004)  Genetische Disposition (familiäre Häufung)  nach dem 45.Lebensjahr gehören 35% aller Prostatakrebserkrankungen zu den ruhenden Krebsen, deren Rate mit steigendem Alter zunimmt  etwa jeder vierte über 50 und jeder zweite über 70 trägt den Krebs in sich ( das Alter ist damit der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten eines Prostatacarcinoms) „Bei etwa jedem achten Mann in NRW wird im Laufe des Lebens ein Prostatakrebs diagnostiziert. Der Prostatakrebs ist inzwischen die häufigste Krebsart bei Männern. Bei einer wachsenden Anzahl von Patienten wird der Krebs bereits in einem frühen Stadium diagnostiziert, in dem die Prognose sehr günstig ist.“ (Epidemiologisches Krebsregister Münster, 2006) Epidemiologie / Inzidenz Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

4 Aufbau/Lage der Prostata Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 4

5 5 Aufbau/Lage der Prostata Die Prostata  ist eine Drüse mit der Größe einer Walnuss (ca. 20g)  gehört zu den Fortpflanzungsorganen.  ist durchsetzt von Bindegewebe und Muskelgewebe (beide Gewebe ermöglichen die Entleerung der Drüsenflüssigkeit).  liegt vor dem Mastdarm (daher rektale Tastuntersuchung).  liegt unterhalb der Blase.  umschließt die männliche Harnröhre.  ist in 2 Zonen eingeteilt:  äußere Zone ( hier am häufigsten Karzinome)  innere Zone Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

6 6 Funktion der Prostata  Hauptfunktion: Sekret Bildung beim Samenerguss  transportiert Spermien  sichert Ernährung und Fortbewegungs- bzw. Befruchtungsfähigkeit der Spermienzellen  Samenflüssigkeit / Spermien werden über die Harnröhre abgegeben  die Prostata bildet PSA (Prostataspezifisches Antigen) zur Verflüssigung der Samen.  dieser Wert wird zur Prostatakarzinomfrüherkennung und Prostatakarzinomnachsorge genutzt Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

7 7 Funktion der Prostata Einfluss der männlichen Geschlechtshormone (Androgene, im wesentlichen Testosteron) auf die Prostata  die männlichen Geschlechtshormone werden im Hodensack und in der Nebenniere gebildet (95% zu 5%)  sie haben u.a. eine große Bedeutung für die Funktion und das Wachstum der Prostatadrüse  ähnlich dem Brustkrebs der Frau, ist das Prostatakarzinom hormonempfindlich  durch Testosteronentzug lässt sich die Größe der Prostatadrüse verkleinern und das Krebswachstum deutlich verlangsamen  Prostatakarzinome treten nicht auf, wenn keine männlichen Hormone produziert werden – Eunuchen erkranken nicht am Prostatakarzinom Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

8 8 Symptome  es gibt keine Frühsymptome  oft erst bemerkbare Symptome im fortgeschrittenen Stadium (nach der Metastasen Bildung)  nach weiterem Tumorwachstum sind Harnblasenentleerungsstörungen mit Restharn, Abflussstörungen aus der Niere und Nierenstauung möglich  die Lymphknoten im kleinem Becken sind meist als erstes befallen  häufig Knochenmetastasen (untere Wirbelsäule und Beckenknochen, später in den Rippen und Schädelknochen)  nach Metastasen Bildung: z.B. starke Rückenschmerzen bis zur Hüfte und in die Oberschenkel  Kachexie und Tumoranämie Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

9 9 Diagnostik  transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS)  Messung einer Hyperplasie (Vergrößerung), Darstellung von auffälligen Arealen  Digitale-rektale Tastuntersuchung  wird von den Krankenkassen, ab dem 45. Lj., bezahlt  Abtastung der Prostata durch den Enddarm, schmerzlos und unkompliziert  Feststellung von Veränderungen wie Gewebsverhärtungen, Knoten oder Schwellungen im Enddarm  je älter der Patient, desto wahrscheinlicher ist es, dass die Gewebsveränderung bösartig ist  ca. ein Fünftel der bösartigen Tumore werden bei der Untersuchung nicht entdeckt Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

10 10 Diagnostik Blutuntersuchungen PSA-Test  die Prostata bildet Protein: „prostataspezifische Antigen“ (PSA), bei Erkrankung der Prostata wird es vermehrt in den Blutkreislauf ausgeschüttet (bei Entzündungen, benignen und malignen Tumoren)  Basismessung ab dem 45. Lebensjahr, bei Risikogruppen ab dem 40. Lebensjahr  es gibt Männer mit einem „natürlich hohen“ PSA-Wert  bei einem Anstieg von mehr als 0,75 ng/ml pro Jahr (Velocity = Anstiegsgeschwindigkeit) und Absinken des „freien PSA`s“ (fPSA < 20%)  Laborkontrolle, ggf. Biopsie ratsam  der PSA Wert ist kein Tumormarker Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

11 11 Diagnostik Urinuntersuchungen PCA-3-Test (Prostate Cancer Gene 3-Test)  gemessen wird eine Überproduktion von PCA3 mRNA im Ersturin nach Prostatamassage  bei einem Wert über 35 ist die Wahrscheinlichkeit eines bösartigen Tumors erhöht, da die Krebszellen 60- bis 100-fach mehr PCA3 mRNA produzieren  erhöhte Werte können somit für ein Vorliegen einer Tumorerkrankung stehen, niedrige Werte machen dies eher unwahrscheinlich, aber dennoch möglich (möglicherweise klinisch insignifikantes Prostatakarzinom)  ergänzender Parameter zum PSA / fPSA Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

12 12 Diagnostik Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom (bei einem suspekten Tastbefund und/oder erhöhtem PSA Wert)  transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS):  Biopsien: Entnahme von >12 Gewebeproben/Stanzzylinder, ultraschallgesteuert über den Enddarm, in Lokalanästhesie Bei bestätigtem Prostatakarzinom  Skelettszintigraphie (nuklearmedizinische Diagnostik zur bildlichen Darstellung der Knochenstoffwechselaktivität) zum Staging (Einteilung der Tumorausdehnung in Stadien) Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

13 Tumorstadien nach TMN (UICC 2010) T1: nicht tastbarer Tumor  T1a: Prostatakarzinom in weniger als 5% der Resektionsspäne nach TURP  T1b: Prostatakarzinom in mehr als 5% der Resektionsspäne nach TURP  T1c: Prostatakarzinom in Stanzbiopsie bei nicht tastbarem Tumor T2: tastbarer (auf die Prostata beschränkter) Tumor  T2a: Befall von weniger als 50% eines Seitenlappens  T2b: Befall von mehr als 50% eines Seitenlappens  T2c: In beiden Seitenlappen vorkommender Tumor T3: extraprostatisches Tumorwachstum  T3a: Durchbruch des Tumors durch die Prostatakapsel  T3b: Samenblaseninfiltration T4: Infiltration von Nachbarorganen: Harnblase, Rektum, Schließmuskel oder Beckenwand. Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 13

14 Tumorstadien nach TMN (UICC 2010) N: Lymphknotenbefall  N0: kein Lymphknotenbefall  N1: regionärer Lymphknotenbefall M: Vorliegen von Metastasen  M0: keine Fernmetastasen  M1a: Nachweis von extraregionären Lymphknotenmetastasen  M1b: Knochenmetastasen  M1c: weitere Fernmetastasen Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN)  Normal gebaute Prostatadrüsen mit dysplastischen (fehlgebildeten) Zellen  PIN ist eine Vorstufe des Prostatakarzinoms Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 14

15 Gewebstypisierung  Grading (Differenzierung der Prostatakrebszellen)  G1 – gut differenziert  G2 – mäßig differenziert  G3 – schlecht differenziert  Gleason Score (Beurteilung der Drüsenmorphologie)  Gleason-Grad 1 oder 2: gut umschriebener Drüsenaufbau  Gleason-Grad 3: variabler Drüsenaufbau, Drüsen sind abgrenzbar  Gleason-Grad 4: Drüsen nicht mehr einzeln abgrenzbar  Gleason-Grad 5: Drüsenherkunft nicht mehr erkennbar  das häufigste und das zweithäufigste Drüsenmuster wird zum „Score“ addiert, z.B. Gleason Score (3+4) = 7 Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 15

16 Therapieformen Kurativ (heilend)  OP  Radiatio (Strahlentherapie)  Active Surveillance (aktive Überwachung) Palliativ (Tumorwachstum wird verlangsamt, Symptome werden gelindert)  Hormonentzugstherapie  Watchful Waiting (kontrolliertes Zuwarten)  Radiatio (Metastasen)  Chemotherapie 16Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

17 Kurative Therapie Operation  Radikale Entfernung der gesamten Prostata und der Samenblasen Operationstechniken  Retropubische radikale Prostatektomie: Zugang durch einen Unterbauchschnitt zwischen Schambein und Bauchnabel  Perianale radikale Prostatektomie: Zugang durch einen Dammschnitt; Entnahme von Lymphknoten nur erschwert möglich  Laparoskopische Prostatektomie / roboterunterstützte laparoskopische Prostatektomie (DaVinci): Bauchspiegelung zur endoskopischen Prostataentfernung 17Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

18 Kurative Therapie Radiatio (Strahlentherapie)  Tumorzellen sollen durch die Strahlentherapie abgetötet werden  Alternative zur OP bei lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom  Zusätzlich zur OP bei metastasierenden Prostatakarzinomen und bei nicht vollständig entferntem Tumorgewebe  Bestrahlungsformen (IMRT, IGRT)  Perkutan (von außen) mittels Linearbeschleuniger  Strahlendosis bis 78 Gy  fraktioniert (aufgeteilt), über sechs Wochen  Von innen durch die Spickung der Prostata mit radioaktivem Material 18Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

19 Kurative Therapie Verfahren zur Bestrahlung „von innen“  LDR-Brachytherapie (Low Dose Rate), Seed-Implantation  bei lokal begrenztem Prostatakarzinom  Kleine Stifte (Seeds) werden unter Narkose in die Prostata impliziert und geben von dort ihre Strahlung ab  die Seeds verbleiben in der Prostata  HDR-Brachytherapie (High Dose Rate), „Afterloading“  bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom  Ergänzung zur äußeren Bestrahlung  Strahlenkörper werden, unter Kurznarkosearkose, in die Prostata gebracht und nach ca. 10 Minuten wieder entfernt  dieses Verfahren wird zwei bis drei Mal wiederholt 19Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

20 Kurative Therapie Active Surveillance (aktives Überwachen)  Bei lokal begrenztem Karzinom, ohne Metastasen Bildung (klinisches Stadium T1 oder T2, PSA < 10 ng/ml, Gleason Score < 7 und < 2 befallene Stanzzylinder)  engmaschige Kontrollen beim Urologen, in dreimonatigen Abständen Messung des PSA, rektale Tastuntersuchung und ggf. erneute Biopsie  Behandlungsbeginn erst, wenn es erforderlich wird (beim Fortschreiten der Erkrankung)  Studien zeigen, dass bei zwei Dritteln, der so behandelten Patienten, auch nach 8 Jahren nach der Erstdiagnose, keine Anzeichen eines wachsenden Tumors zu beobachten sind.  Erhaltung der Lebensqualität ohne Nebenwirkungen einer Therapie  Aussicht auf Heilung bleibt bestehen 20Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

21 Palliative Therapie ADT (Androgen-Deprivations-Therapie =Hormonentzugstherapie)  Ziel ist es die Bildung bzw. die Wirkung der männlichen Geschlechtshormone (Testosteron) zu reduzieren, da diese das Prostatakarzinomwachstum fördern  Erfolgswahrscheinlichkeit, je nach Differenzierungsgrad, bei 60-80%  Mit zunehmendem Malignitätsgrad (Grading / Gleason-Score) und Behandlungsdauer nimmt die Hormonempfindlichkeit ab.  Bei lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen oder bei Lymphknoten- oder Knochenmetastasen  Systemische, also auf den ganzen Körper wirkende, Behandlung  Mitunter Kombination von Strahlen- mit der Hormontherapie  Verkleinerung der Prostata und des Tumors durch hormonelle Vorbehandlung von etwa drei Monaten, dadurch kann das Bestrahlungsfeld kleiner gewählt werden  effektivere Bestrahlung 21Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

22 Regelkreis der Testosteronbildung Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 22 GnRH Rezeptoren Testosteron FSH.LH Gn RH Hypothalamus Hypophyse Hoden Prostata 1.GnRH (Gonatropin Releasing Hormon) wird im Hypothalmus ausgeschüttet und bindet an die GnRH Rezeptoren der Hypophyse 2.Ausschüttung von LH (Lutenisierendes Hormon) und FSH (Follikel stimulierendes Hormon) aus der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) 3.Wirkung von LH auf die Leydig Zellen des Hodens zur Testosteronbildung 4.Wirkung von FSH auf die Spermienbildung 5.Testosteronwirkung auf Prostatadrüsen und Prostatakrebs

23 Medikamentöser Hormonentzug GnRH Rezeptoren Testosteron FSH.LH Gn RH  LHRH Agonisten (Leuprorelin, Goserelin, Histrelin) initiieren die Wirkung von GnRH am Rezeptor der Hypohyse, dadurch geht die Gonatropin Ausschüttung langfristig zurück  LHRH Antagonisten (Abarelix, Degarelix) blocken sofort die Wirkung von GnRH  Hemmung der Testosteronbildung im Hoden  Verabreichung LHRH Agonisten als 1-, 2-, 3-, oder 6- Monatsdepotspritzen s.c. (Unterhautfettgewebe)  Nachteil: Surge (initialer Testosteronanstieg), Flare Up (kurzfristiges Prostatakarzinomwachstum)  Verabreichung der LHRH Antagonisten als 1- Monatsdepotspritze i.m. (intramuskulär) oder s.c.  Nachteil: Generalisierte (den gesamten Körper betreffend) oder lokale allergische Reaktion Hypothalamus Hypophyse Hoden Prostata Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

24 24 GnRH Rezeptoren Testosteron FSH.LH Gn RH Medikamentöse Hormonblockade Testosteronrezeptoren  Antiandrogene (Cyproteronacetat, Flutamid, Bicalutamid) blockieren die Testosteron- wirkung am Androgenrezeptor, z.B. Prostata, Muskel, Knochen,...)  Verabreichung als Tabletten, täglich  Nachteil: gastrointestinale Beschwerden Allgemeine Nebenwirkungen des Hormonentzugs / der Hormonblockade  Akut: Impotenz, Muskel- und Gliederschmerzen, Stimmungsschwankungen, Anämie, Hitzewallungen, verminderter Bartwuchs und Körperbehaarung  Chronisch: Muskelschwund, Muskelschwäche, Gewichtszunahme, Hodenathrophie chronische Müdigkeit, Osteoporose, Cholesterol und Triglyceride steigen an

25 Chirurgischer Hormonentzug Operative Kastration  die Hoden werden „ausgeschält“ (subkapsuläre Orchiektomie), Hodenhüllen, Nebenhoden und Samenstränge bleiben erhalten  die Hoden werden vollständig entfernt (Orchiektomie)  Effekt irreversibel  psychisch belastend  niedrige Kosten, keine Compliance Probleme  Rasches Absinken des Testosteronspiegels innerhalb von 3-10 h  Die chirurgische Kastration erfolgte erstmals 1941 und wurde 1985 von der medikamentösen Hormonentzugstherapie weitestgehend abgelöst. 25Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

26 26 Palliative Therapie Watchful Waiting (Kontrolliertes Zuwarten)  Ein Patient wird nur behandelt, wenn die Erkrankung Beschwerden verursacht, erst dann wird eine an den Beschwerden orientierte Therapie eingeleitet (in der Regel ADT).  Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (halbjährlich)  Erhaltung der Lebensqualität  Vermeidung von Risiken und Nebenwirkungen einer Therapie  auf das „hohe Ziel“ der Heilung wird verzichtet  Dieses Vorgehen ist nicht für Patienten unter 70 Jahren, ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen, geeignet. Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

27 27 Literatur / Quellen Gesundheitsberichterstattung des Bundes Statistisches Bundesamt Journal für Urologie und Urogynäkologie Die blauen Ratgeber, Prostatakrebs, Deutsche Krebshilfe Physiologie Malatlas, Wynn Kapit, Robert I. Macey, Esmail Meisami Hartzmann und Grüber Firmagon Referenten SlideKit Prostatakarzinom, W. Hinkelbein, K. Miller, Th. Wiegel 1999 Facharztwissen Urologie, Schmelz, Sparwasser, Weidner Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

28 Knochenkomplikationen Zoledonsäure (Zometa), Imidazol-Bisphosphonat Zulassung:  Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Patienten mit fortgeschrittenen, auf das Skelett ausgedehnten, Tumorerkrankung Wirkung:  Hemmt die Knochenresorption durch Inhibierung der Osteoklasten- Aktivität.  verringert die Kalziumkonzentration im Blut  Beugt Komplikationen vor (z.B.: pathologische Fraktur)  Behandelt Knochenschwund Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 28

29 Knochenkomplikationen Dosierung:  4mg alle drei bis vier Wochen i.v.,  zusätzlich 500mg Kalzium und 400 I.E Vitamin D pro Tag oral  Zometa-Infusionslösung wird mit 100ml NaCl oder 5% Glucoselösung weiter verdünnt und in einer einzigen mind. 15 minütigen Kurzinfusion verabreicht. Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und Nierenfunktion Nebenwirkung:  Fieber, grippeähnliche Symptome (meist bei den ersten zwei Applika.)  Müdigkeit, Verwirrung  Knochen- und Gelenkschmerzen  Magen-Darm-Beschwerden  selten Osteonekrosen (Knocheneinschmelzungen), vornehmlich Kieferbereich, oft in Kombination mit Chemo, Kortikosteroiden und nach kieferchirurgischen Eingriffen Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 29

30 Knochenkomplikationen Denosumab (Prolia), humaner monoklunaler Antikörper Zulassung:  zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko  zur Behandlung eines Knochendichteverlustes durch die ADT bei Männern mit Prostatakarzinom und erhöhtem Frakturrisiko Wirkung:  Antikörper der die Osteoprotegerin Wirkung (OPG) im Knochen- stoffwechsel imitiert. IgG2-anti-Rankl-Antikörper, bindet mit sehr hoher Affinität an RANKL und hemmt so die Interaktion mit RANK  verringert die Kalziumkonzentration im Blut  Beugt Komplikationen vor (z.B.: pathologische Fraktur)  Behandelt Knochenschwund Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 30

31 Knochenkomplikationen Dosierung:  60mg alle sechs Monate s.c.,  zusätzlich 500mg Kalzium und 400 I.E Vitamin D pro Tag oral Ratio:  Jeder fünfte Patienten unter ADT erleidet innerhalb von fünf Jahren Skelettkomplikationen wie einen Knochenbruch (4% Knochendichte- verlust /Jahr unter ADT, normal 0,5%-1%) Nebenwirkung:  Harnwegsinfektionen, obere Atemwegsinfektionen  grauer Star  Verstopfung  Ausschlag  Ischias und Gelenkschmerzen Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 31

32 Knochenkomplikationen Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 32 Wirkunksweise Knochenstoffwechsel:  Osteoblasen schütten RANKL aus → Aktivierung der Proosteoklasten  RANKL bindet an dem RANK der Proosteoklasten  Die Proosteoklasten werden akti- vierte Osteoklasten und bauen Knochengewebe ab.  OPG hemmt RANKL, es wird kein Knochengewebe mehr abgebaut  Denosumab hemmt RANKL in gleicher Weise wie OPG, → medikamentöse Hemmung

33 intermittierender Hormonentzug Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 33 Vorgehensweise des ADT:  je höher der PSA-Aus- gangswert → je höher der PSA-Endwert zum Ende  erneuter Beginn bei der Hälfte des Ausgangswertes Vorteil:  erhöhte Lebensqualität  verbesserte Knochendichte  Testosteronausgangswerte nach Wochen Abbildung (aus Urologielehrbuch 2010):

34 Rezidivtumor Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 34

35 Rezidivtumor Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 35

36 Rezidivtumor Andere interventionelle Salvagetherapieoptionen nach Strahlentherapie:  Kryotherapie  Brachytherapie werden nicht empfohlen !!  HIFU Diagnostik mittels :  Cholin PET/CT kann Aufgrund derzeitiger Datenlage nicht empfohlen werden  Knochenszintigraphie: „positive Ergebnisse“ erst ab PSA Werten >10ng/ml Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 36

37 Prostatakarcinom Vielen Dank Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 37


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