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Kopf und Gesichtsschmerzen Astrid Gendolla Westdeutsches Kopfschmerzzentrum Neurologische Universitätsklinik Essen Emden 2006.

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Präsentation zum Thema: "Kopf und Gesichtsschmerzen Astrid Gendolla Westdeutsches Kopfschmerzzentrum Neurologische Universitätsklinik Essen Emden 2006."—  Präsentation transkript:

1 Kopf und Gesichtsschmerzen Astrid Gendolla Westdeutsches Kopfschmerzzentrum Neurologische Universitätsklinik Essen Emden 2006

2 220 Kopfschmerzformen, 14 Hauptgruppen Primäre Kopfschmerzen Sekundäre KopfschmerzenNeuralgien Nicht klassifizierbar %7,8%0,2% 2. IHS – Klassifikation 2004 Diagnosekrieterien ca.1-2% MOH

3 Häufigkeit wechselhaft; 4-5% der Bevölkerung haben tgl. Kopfschmerzen Dauer Stunden bis Tage Lokalisation meist bilateral Intensität leicht bis mittelschwer Schmerzcharakter drückend, Übelkeit/ Erbrechen gering möglich Reizempfindlichkeitgering möglich Licht- und Lärm- gering möglich empfindlichkeit Sehstörungen nein Verschlimmerung durch nein körperliche Betätigung Auslöser viele BesonderheitenF>M; muskuläre Ver- spannungen Spannungskopfschmerz

4 SPANNUNGSKOFSCHMERZ medikamentöse Akuttherapie ASS/Paracetamol/Koffein ASS 500 – 1000 mg Paracetamol 500 – 1000 mg Ibuprofen 200 – 600 mg Naproxen 500 –1000 mg

5 KOPFSCHMERZ VOM SPANNUNGSTYP medikamentöse Prophylaxe 1.Trizyklische Antidepressiva Mittel der 1. Wahl Ausnahme: Mirtazapin/Venlafaxin 2. Tizanidin (alpha2-Agonist) 3. Alternativen (nicht ausreichend durch Studien gestützt): 5- Hydroxytryptophan ? MAO-Hemmer (Tranylcypromin)?

6 KOPFSCHMERZ VOM SPANNUNGSTYP Evaluation 4 verschiedener Therapiestrategien bei 203 randomisierten Patienten über 6 Monate I: TZA (Amitriptylin/Nortriptylin) II: Stress-Management III: TZA + Stress-Management IV: Placebo Signifikante Reduktion des monatlichen Headache Index um > 50%: III: 64% > I: 38% > II: 35% > IV:29% (Holroyd et al., JAMA 2001)

7 TRIGEMINUSNEURALGIE Pragmatisches Vorgehen Medikamentös: Carbamazepin – Oxcarbazepin - Gabapentin - Lamotrigin bei MS: im Schub Cortison-Puls; Misoprostol Operative Intervention: guter AZ: mikrovaskuläre parapontine Dekompression schlechter AZ: Thermoläsion (2.+3.Ast), Glycerol-Rhizotomie (1.Ast) bei MS: Thermoläsion Gamma-Knife Neue Option: Gepulste Thermoläsion des Ggl. Gasseri (Van Zundert et al. Pain 2004). Keine Gefahr Anästhesia dolorosa!

8 Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz Medikamentöse Therapie 1. Wahl: Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin (z.B. Saroten  ) Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin  ) Clomipramin (z.B. Anafranil  ) Doxepin (z.B. Aponal  ) 2. Wahl: Antiepileptika Carbamazepin (z.B. Tegretal , Timonil  ) Lamotrigin (Lamictal  ) Gabapentin (Neurontin  ) Venlafaxin ohne Effekt (Forssell et al. 2004) Invasive Therapie Destruierende Verfahren obsolet!! GLOA Elektr. Stimulation Ggl. Gasseri Nichtmedikamentös Verhaltenstherapie TENS Physikalische Therapie Kombinierte Therapie (Med. + Verhaltenstherapie) ist effektiv (Harrison et al. 1997) Gute Aufklärung über realistische Ziele essentiell! (Madland & Feinman 2001)

9 Name EBM- Kriterien Wirkung/BemerkungenDosierung Sauerstoff  - bei frühzeitiger Anwendung effektive und schnelle Maßnahme zur Attackenkupierung - ist vorbeugend nicht wirksam - Wirkung zu Attackenbeginn am größten - Erfolg u.a. vom Alter des Patienten abhängig, insgesamt etwa 60% - Vorteil nicht vorhandener KI, bes. bei kardiovaskulären Risikofaktoren tragbarer Sauerstoff ist in Sanitätsfachgeschäften erhältlich. (Verschreibungsmuster im Anhang) 6-7 (-12) Litern 100%igen O 2 über Minuten über Gesichtsmaske (!) in sitzender, vorne über geneigter Position Lidocain  Erfolg etwa bei 25-30% ebenfalls innerhalb weniger Minuten - Ausschaltung der peripheren Endstrecke der CKS-Symptome durch Nervenblockade - Versuch vor allem für Patienten mit KI für Triptane 1 ml 4%igen Lidocain-Lsg.in das ipsilaterale Nasenloch bei 45 Grad nach hinten rekliniertem und Grad zur ipsilateralen Seite geneigtem Kopf Sumatriptan (Imigran)  med. Mittel der ersten Wahl zur Attackenkupierung - in >75% der Patienten innerhalb von 5-20min sicher Beschwerdefreiheit - orale Medikationen wirken zu spät (meist erst nach der Attacke) - in Langzeitstudien keine nachlassende Wirksamkeit bei häufiger Gabe - unproblematisch in Kombination mit Lithium, Kortikoiden oder Ca- Antagonisten (6-3) mg s.c. mit Autoinjektor 20mg nasal Zolmitriptan  eine Studie zur Wirksamkeit - geeigtnet für Patienten mit moderaten, langandauernden Attacken 5-10mg nasal Cluster-Akut-Therapie

10 Name EBM- Kriterien Wirkung/BemerkungenDosierung Verapamil  Mittel der ersten Wahl bei episodischem und chronischem CKS zur Prophylaxe - Wirkungseintritt abhängig von der Dosis nach ca. 2-3 Wochen - oft kein komplettes Sistieren der Anfälle - zur Überbrückung bis Wirkeintritt Prednison oder Ergotamintartrat (2mg als Supp. abds.) - 80mg oral (1-1-1) täglich, zunächst Zieldosis bis 360mg/d - unter Ausschluss von KI bis 720mg/die und in Einzelfällen höher möglich (BB- und EKG- Kontrolle) Lithium  Wirksamkeit wahrscheinlich überschätzt; einige Studien geben eine dem Verapamil vergleichbare Wirkung von 70% an. - daher und aufgrund zahlreicher NW nur bei chron. CKS, bei denen andere Optionen versagen - Wirkungseintritt bereits innerhalb einer Woche - ein chron. CKS kann durch die Gabe von Lithium evtl in eine episod. Verlaufsform überführt werden - Lithiumeffekt scheint bei aufeinanderfolgenden Therapien nachzulassen mg retard oral (Beginn mit 400mg, entspricht 2x10,8 mmol) - nach 4d steigern auf 2x 400mg, usf - regelmäßige Spiegelkontrollen morgens nüchtern nach 12 Std. Karenz enges therapeutisches Fenster: Lithiumspiegel darf 1,2 mmol/l nicht überschreiten, 0,4 mmol/l sind wahrscheinlich schon ausreichend, 0,6-0,8 mmol/l sind optimal Ergotamin- tartrat -  Erfolgsraten bei ca. 70% Ausschliesslich bei episodischem CKS Ggf. begleitend Antiemetika Ebenfalls gut geeignet als Kurzzeitprophylaxe zur Überbrückung 5d vor Beginn der Wirksamkeitsentfaltung von Verapamil Auch bei Patienten mit nächtlichen Attacken vor dem Schlafengehen Behandlungszeitraum nach Möglichkeit auf max. 4 Wo begrenzen - 1-2mg/d - am besten 1mg bei Auftreten der Attacken in der Nacht: 2 mg supp. zum Schlafbeginn Kortikoide    Additiv zur Überbrückung bis zum Wirkungseintritt von Verapamil Erfolg bei ca % der Fälle zu erwarten, beim chron. CKS nur ca. 40% begleitend Magenschutz geben - initial morgens mg (1-0-1) über 5d, dann alle 4d um 10mg reduzieren Schwellendosis von 10-20mg/d Cluster-Prophylaxe Methysergid , Topiramat , Valproinsäure , Frovatriptan/Naratriptan 

11 Pathophysiologie von Migräne/Wirkorte der Triptane Vasokon- striktion: 5-HT 1B Freisetzung von Neuropeptiden: CGRP, Substanz P, Neurokinin A  Neurogene Entzündung 5-HT 1D -Rezeptoren zentrale Schmerz- übertragung

12 Akute Migräneattacke i.v. 1 Ampulle MCP plus 1 g Acetylsalicysäure in ml Nacl, Cave: Allegie, Ulcus, Astma bronchiale 1000 mg Acetaminophen mg Valproinsäure (Ergenyl)

13 Darreichungsform der Triptane ZolmitriptanAscotop2.5, 5 mgSchmelztbl. Nasenspray FrovatriptanAllegro2.5 mg AlmotriptanAlmogran12.5 mg SumatriptanImigran25, 50, 100 mg Zäpfchen, Spray, Spritze RizatriptanMaxalt10 mgSchmelztbl. NaratriptanNaramig2.5 mg EletriptanRelpax20, 40 mg

14 Tipps zu Triptanen mindestens 3 Attacken behandeln (  Konsistenz) bei klinischer schwerer Differenzierbarkeit Spannungskopfschmerz vs. atypische Migräne bei Unwirksamkeit - Kombination mit Antiemetika (Schulmann, Headache 2003) Bei Recurrence Kombination mit NSAR (Ibu 800 mg ret.) Zahl der Dosierungen pro Monat beschränken (  cave: MIKS)

15 Migräne - Prophylaxe Beginn einer Prophylaxe bei Einschränkung der Lebensqualität oder Übergebrauch der Akutmedikation: 3 und mehr Attacken im Monat Attacken, die länger als 72 Stunden dauern Attacken, die auf empfohlene Therapie nicht ansprechen oder wenn Nebenwirkungen der Therapie nicht tolerabel sind Zunehmende Attackenfrequenz und Einnahme von Akutmedikamenten an mehr als 10 Tagen im Monat Bei komplizierten Attacken mit lang anhaltenden Auren

16 Migräne - Prophylaxe Migräneprophylaktika der ersten Wahl: Betablocker: Metoprolol (z. B. Beloc zok, mg) Propranolol (z. B. Dociton, mg) Bisoprolol (z. B. Concor, 5-10 mg) Calciumantagonist: Flunarizin (z. B. Sibelium, 5-10 mg) Antiepileptika: Valproinsäure (z. B. Orfiril, mg), off-label Topiramat (Topamax, mg)

17 Migräne - Prophylaxe Migräneprophylaktika der zweiten Wahl: Pestwurz, Mutterkraut ASS (300 mg), Magnesium (600) Amitriptylin (50 mg) Telmisartan (in klinischer Prüfung, mg)

18 Migräne - Prophylaxe Nichtmedikamentöse Migränetherapie Aufklärung und Edukation Verhaltenstherapie -Biofeedback (elektrodermal, thermal, EMG) -Progressive Muskelentspannung n. Jacobson (PMR) -Kognitive behaviourale Therapie Ausdauersport Aerobe Ausdauerleistung: 3-4 Einheiten/Woche mit 30 – 45 Minuten Akupunktur

19 Websites: Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Neurologie Internationale Kopfschmerzgesellschaft


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