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Thema/Bereich/Anlass 2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung 3. April 2014 Workshop «Verschiedene Wege führen zum …. Essen – Fallbeispiele aus Praxis.

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1 Thema/Bereich/Anlass 2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung 3. April 2014 Workshop «Verschiedene Wege führen zum …. Essen – Fallbeispiele aus Praxis und Spital» Dr. med. S. Sigrist Dr. med. G. Bourgeois Workshop Fallbeispiele

2 Fallvorstellung Frau O. *1929 Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…

3 Urologische Diagnose  Gastrointestinale Diagnose Plattenepithelkarzinom der Harnblase pT3b pN0 M0 GIII (ED 2002)  TUR-Blase 10/2002  radikale Zystektomie mit Urethrektomie, sowie Adnexektomie und Anlage Ileum Conduit 10/02  ileovaginale Fistel 12/02  erweiterte Illeocoecal-Resektion und Fistelverschluss 12/02  persistierende Diarrhoe und Malabsortionssyndrom bzw. Kurzdarmsyndrom  mögliche Laktoseintoleranz (sekundär?)  Hospitalisation bei Gallensäureverlust-Syndrom und schwerer Hypoalbuminämie und Hypokaliämie 03/03  V. a. bakterielle Besiedlung des Dünndarms 05/04  2004 bis 2007 Dauerbehandlung mit Cotrimoxazol  seit Zystektomie persistierende Hydronephrose links

4 Weitere Gastrointestinale Diagnose Beckenbodendeszensus  Chronische anale/ perianale Schmerzen  Hämorrhoiden  Marisken  Chronisch irritatives Perianalekzem  Fissur  Operation 2009  Wechselnd Diarrhö und Obstipation

5 Nephrologische Diagnose seit Zystektomie 2002 persistierende Hydronephrose links  Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI 4  Crea Cl (Cockroft) 16 ml/min

6 Kardiologische Diagnose Rezidivierende supraventrikuläre Tachykardien  rezidivierende AV-Knoten Reentry- Tachykardien (ED 1981)  Hypertensive Herzkrankheit  Mittelschwerde MI, PI, TI  symptomatisches, tachykardes VH-Flimmern/Flattern seit 8/07  Dauerantikoagulation mit Marcoumar

7 Osteologische Diagnose Osteoporose  rezidivierende Fissuren/ Frakturen: Wirbelsäule, Becken, Oberschenkel, Kniegelenke, Füsse…  lumbospondylogenes, therapieresistentes Schmerzsyndrom  Analgesie mit TTS- Opiaten  mehrsegmentale Osteochondrose und schwere Torsionsskoliose  St. n. mehreren Wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen

8 Pneumologische Diagnose Obstruktive Pneumopathie DD Asthma bronchiale –Bronchiektasien bds. –rezidivierende Infektexazerbationen

9 Psychologische „Diagnose“ Allgemeine „Aversion“ gegen Medizin –„Spitalaversion“ –„Medikamentenaversion“ –„Blutentnahmeaversion“ –…

10 Pharmakokinetische Probleme Resorptionsstörung  schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der Medikamente Niereninsuffizienz  Schlechte/ unklare/ wechselhafte Ausscheidung der Medikamente

11 Beispiel für unklare Resorption: INR als „Surrogatmarker“

12 Beispiel für unklare Resorption: Digoxinspiegel als „Surrogatmarker“

13 Problemkreise… Resorptionsstörung  schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der Medikamente  VH- Flimmern  OAK: Stark schwenkender INR  Blutungsrisiko, Thromboembolierisiko  Digoxin: stark schwankender Spiegel (andere Antiarrhythmika?)  rezidivierende kardiale Dekompensationen  Verschlechterung der respiratorischen Situation  weitere Verschlechterung der Resorption der Medikamente

14 Problemkreise… Resorptionsstörung  schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der Medikamente  Kardiale Dekompensation  Diuretika  bei schlechter Resorption  ungenügende Wirkung  bei „guter“ Resorption  Hypokaliämie  Digoxintoxizität

15 Problemkreise… Resorptionsstörung  schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der Medikamente UND der Ernährung  Osteoporose  Schmerz  Analgetika/ Opiate  Obstipation  Beckenbodenprobleme

16 Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…

17 Thema/Bereich/Anlass Frau O. H., Jhg  Gastrointestinale Problematik  Erweiterte Ileozoekalresektion 2002 wegen ileovaginaler Fistel  St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie  St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung  Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom  Mögliche Laktoseintoleranz  Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden  Wechselnd Diarrhoe/Obstipation  Nephrologisch-urologische Problematik  Neoblase mit Ileum-Conduit  Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)  Weitere Probleme  Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen  Dauer-OAK bei VHFlimmern  Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen  Multiple Aversionen Workshop Fallbeispiele

18 Thema/Bereich/Anlass Frau O. H., Jhg Fragen / Aspekte des Hausarztes  Pharmakokinetische Probleme  Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption der Medikamente → evtl. ungenügende Wirkung (z.B. OAK)  Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ?  Schwere Niereninsuffizienz mit evtl. verminderter Ausscheidung von Medikamenten  Einschätzung des Ernährungszustandes  Welche potentiellen Probleme sind zu erwarten ?  Notwendige Laborbestimmungen  Spezifische Substitutionen/Supplementationen  Aversionen  Spital-, Medikamenten-, Blutentnahme- Aversion Ergänzende Fragen zur Patientin  Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ?  Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?  Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund der Anatomie ?  Nährstoffresorption ?  Resorption von Medikamenten ?  Langfristige Komplikationen ?  Gründe für Diarrhoe / Obstipation ?  Einschätzung des Ernährungszustandes  Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI  Ernährungsanamnese  Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz, Abhängigkeit von Essen/Trinken ?  Medikamente  Notwendige Laborparameter ? Workshop Fallbeispiele

19 Thema/Bereich/Anlass Frau O. H., Jhg Fragen / Aspekte des Hausarztes  Pharmakokinetische Probleme  Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption der Medikamente → evtl. ungenügende Wirkung (z.B. OAK)  Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ?  Schwere Niereninsuffizienz mit evtl. verminderter Ausscheidung von Medikamenten  Einschätzung des Ernährungszustandes  Welche potentiellen Probleme sind zu erwarten ?  Notwendige Laborbestimmungen  Spezifische Substitutionen/Supplementationen  Aversionen  Spital-, Medikamenten-, Blutentnahme- Aversion Ergänzende Fragen zur Patientin  Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ?  Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?  Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund der Anatomie ?  Nährstoffresorption ?  Resorption von Medikamenten ?  Langfristige Komplikationen ?  Gründe für Diarrhoe / Obstipation ?  Einschätzung des Ernährungszustandes  Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI  Ernährungsanamnese  Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz, Abhängigkeit von Essen/Trinken ?  Evtl. Optimierung der Ernährung ?  Medikamente  Notwendige Laborparameter ? Workshop Fallbeispiele

20 Thema/Bereich/Anlass Erkennen von Mangelernährung – Einschätzen des Ernährungszustandes Score ≥ 2 → Risiko für Mangelernährung Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat oder > 10% in 6 Monaten Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786 Mahlzeitenhäufigkeit, Essensmenge/-zusammensetzung Blick in den Kühlschrank Alkoholabusus Appetit Muskelabbau Wundheilungsstörungen Haut/Hautanhangsgebilde, Schleimhäute, Zähne Gewicht, Grösse, BMI → Gewichtsverlauf ! Workshop Fallbeispiele

21 Thema/Bereich/Anlass Arzneimittelresorption und Ernährung  Multiple Pharmaka-Nährstoff-Interaktionen  Auswirkungen des Ernährungszustandes auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung  Auswirkungen der Nahrung auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung  z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Ca, Eisen: Tetrazykline, Norfloxazin  z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Schwarztee: best. Neuroleptika, Antidepressiva (z.B. Maprotilin, Imipramin)  z.B. Abbau säurelabiler Substanzen im Magen bei Magenentleerungsstörung: Erythromycin, Betalactam-Antibiotika  z.B. kompetitive Hemmung der Absorption durch proteinreiche Nahrung: L-Dopa, Methyldopa  z.B. verzögerter Wirkeintritt durch Nahrung: Valproat, Cortisol, ASS, Captopril  z.B. verbesserte Löslichkeit und Absorption durch verzögerte Magenentleerung: Spironolacton, HCT, Lovastatin  z.B. verbesserte Absorption durch fettreiche Nahrung: Dicumarol, Phenytoin  z.B. erhöhte Absorption in Verbindung mit KH: L-Dopa  Auswirkungen spezifischer Nährstoffe auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung  z.B. tiefe Na- und Flüssigkeitszufuhr → Lithiumretention mit Toxizität  z.B. Hypokaliämie → Digitalistoxizität  z.B. Vitamin K-haltige Lebensmittel und Marcoumar  Auswirkungen von Arzneimitteln auf den Ernährungsstatus  z.B. Appetitminderung, Geschmackssinnstörungen, Erbrechen, verminderte Speichelproduktion durch Medikamente  Auswirkungen von Arzneimitteln auf Verfügbarkeit und Wirkung einzelner Nährstoffe  z.B. Laxanzien, Antibiotika, Metoclopramid, Methyldopa → veränderte Darmmotilität, Diarrhoe → genereller Nährstoffmangel, v.a. Mineralstoffe  z.B. Sulfonamide, Diuretika, Antikonvulsiva → Hemmung/Inaktivierung von Verdauungsenzymen → Resorption von Makronährstoffen und Folsäure ↓  z.B. Aluminium- od. Magnesiumhaltige Antazida, Tetrazykline → Bildung schwer löslicher Komplexe mit der Nahrung → Mineralstoffmangel (v.a. Fe, Cu, Zn)  z.B. Metformin, Carbamazepin → selektive Interaktionen mit dem Nährstofftransport → Cobalamin-, Biotin-Mangel Workshop Fallbeispiele

22 Thema/Bereich/Anlass Arzneimittelwirkung und Grapefruitsaft  Grapefruitsaft → Inaktivierung und verminderte Expression von CYP3A4 in der intestinalen Mukosa → mukosaler First-pass-Effekt bestimmter Arzneimittel ↓ → Bioverfügbarkeit der Arzneimittel ↑ → Toxizität, Nebenwirkungen  Medikamente, deren Bioverfügbarkeit durch Grapefruitsaft erhöht wird (Auswahl)  Ca-Antagonisten: Felodipin, Verapamil  Psychopharmaka: Diazepam, Triazolam, Midazolam, Carbamazepin, Sertralin  Statine: Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin (nicht jedoch Pravastatin)  Immunsuppressiva: Ciclosporin, Tacrolimus  Antihistaminika  Prokinetika: Cisaprid  Phosphodiesterase-Inhibitoren: Sildenafil  HIV-Protease-Inhibitoren: Saquinavir Workshop Fallbeispiele

23 Thema/Bereich/Anlass Arzneimittelresorption und Ernährung  Risikofaktoren für potentiell relevante Interaktionen  Alter  Polymorbidität mit Polypharmazie  Schlechter Ernährungszustand, unausgewogene Ernährung  Unkontrollierte Selbstmedikation  Schwangerschaft, Stillzeit  Pharmakokinetik, -dynamik beachten  Ort der Resorption  Retardierte, slow release Produkte  Einnahmemodus  Dosisanpassungen  Interaktionen mit anderen Medikamenten, Ernährung  Darreichung über Sonde  Evtl. Rücksprache mit Apotheke Workshop Fallbeispiele

24 Thema/Bereich/Anlass Kurzdarmsyndrom – Definition  Definition: Mangelzustand u./od. Dehydratation durch eingeschränkte Resorption von Nährstoffen infolge ausgedehnter Darmresektion oder anderer Genese einer Behinderung der Darmfunktion  Short bowel syndrome – Intestinal failure  Häufigste Ursachen (Erwachsene): Mesenterialinfarkt, multiple Resektionen bei M. Crohn, Trauma, Strahlenenteritis, intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)  Entscheidende Fragen  Welche Darmabschnitte fehlen, welche sind noch vorhanden ?  Restdünndarmlänge ?  Terminales Ileum / Ileozoekalklappe vorhanden ?  Kolon intakt oder reseziert ?  Stoma ja/nein, Lage ?  Dauer der Problematik ?  (längerfristige) Ernährungsform: oral, enteral, parenteral  Mögliche Mangelzustände → gezieltes Monitoring, Supplementation  Mögliche langfristige Komplikationen Workshop Fallbeispiele

25 Thema/Bereich/Anlass Kurzdarmsyndrom  3 Phasen der «intestinalen Rehabilitation»:  Ileum hat relativ gute Adaptationsfähigkeit → kann Aufgaben des Jejunums übernehmen  Jejunum kann Aufgaben des Ileums nur partiell übernehmen, insbesondere Flüssigkeitshaushalt problematisch → hohe Flüssigkeitsverluste bei endständigem Jejunostoma  Bei vorhandenem Kolon ist die Adaptation des Restdünndarms i.d.R. viel besser Restdünndarm (cm)Kolon in KontinuitätLangfristige Ernährung > KolonNormale Kost > KolonNormale Kost; evtl. EE, OGS KolonOrale od. enterale Ernährung KolonPE + PS < 50+ KolonPE < 50- KolonPE + PS PE: parenterale Ernährung OE/EE: orale/enterale Ernährung PS: parenterale Salz-Lösung (+/- Mg) OGS: orale od. enterale Glc-/Salzlösung Adaptiert von Quelle: Klinische Ernährung, Inselspital Bern Aus: Pape et al., Akt. Ernährungsmed. 2013; 38: Workshop Fallbeispiele

26 Thema/Bereich/Anlass Verdauung  KH, Lipide  Lipide, Proteine  KH, Lipide, Proteine  KH, Proteine, Polypeptide, Lipide  Weitere verdauliche Makromoleküle  Spaltung unverdaulicher Fasern durch Bakt. Absorption  Die meisten Nährstoffe in kleinen Mengen, v.a. Calcium  KH, AS, Oligopeptide, Lipide, Vit. (ausser B12), Wasser, wichtigste Ionen, Spurenelemente  Die meisten Nährstoffe in kleinen Mengen, Vit. B12, Gallensalze  Freie Fettsäuren aus bakterieller Fermentierung Workshop Fallbeispiele

27 Thema/Bereich/Anlass Kurzdarmsyndrom – mögliche Nährstoffdefizite Fehlender Darmabschnitt Ungenügende Resorption vonFolgen / Probleme Proximales DuodenumCa, Mg, Ph, Eisen, FolsäureAnämie, Osteoporose JejunumE’lyte (Na, K), Glukose, Aminosäuren, wasserlösliche Vitamine, Spurenelemente Sekretion intestinaler Hormone ↓ → Magensäuresekretion ↑ → Ulzera Cholezystokinin/Sekretin ↓ → Gallenblasenkontraktionen ↓ → Cholezystolithiasis-Risiko ↑ IleumVit. B12, Gallensäuren, Fett, essentielle Fettsäuren, fettlösliche Vitamine Unterbrechung der enterhepatischen Zirkulation der Gallensäuren → Steatorrhoe, Durchfall, E’lyt-Verluste, Kolitis, Gallensteine Resektion > 50cm Ileum → Vit. B12-Resorption ↓ IleozoekalklappeVit. B12Vit. B12-Malabsorption Bakt. Synthese von D-Laktat → D-Laktatazidose Dekonjugierung von Gallensalzen → Durchfall, Steatorrhoe Aszendierung von Kolon-Bakterien → bakt. Überwucherung des Dünndarms → Diarrhoe KolonWasser, E’lyte (Na, Mg, Ca), mittelkettige Triglyzeride Diarrhoe → Dehydratation, E’lytstörungen  Abhängig von: fehlenden Darmabschnitten, Adaptation, Zeitpunkt nach Resektion, evtl. Co-Morbiditäten Weitere Mangelzustände: Magnesiummangel: aufgrund schlechter Resorption bei KDS Zinkmangel: oft hohe Verluste über Diarrhoe Workshop Fallbeispiele

28 Thema/Bereich/Anlass Diarrhoe bei KDS – Ursachen und Massnahmen Art der DiarrhoeMechanismus Osmotische Diarrhoe Kurzer Darm, schnelle Passage → unvollständige Resorption von Makronährstoffen, die osmotisch wirksam sind und deshalb Wasser binden Sekretorische Diarrhoe Nach Resektion von Ileum und rechtsseitigem Hemikolon → verminderte Resorption von NaCl und Wasser Chologene Diarrhoe Bei Resektion von > 60cm Ileum → ungenügende Resorption der Gallensäuren im terminalen Ileum → Gallensäuren gelangen ins Kolon Reaktive Hypergastrinämie Reaktive Hypergastrinämie → Magensäuresekretion ↑ → Flüssigkeitseinstrom in den Darm ↑, Inhibition der Pankreasenzyme Bakterielle Fehlbesiedelung Stenosen mit nachfolgender Stase, Fehlen der Ileozoekalklappe als Barriere → Malabsorption, Diarrhoe  Ernährung Trinken und Essen zeitlich getrennt Nur kleine Mengen aufs Mal Evtl. Flüssigkeitsrestriktion (mit ggf. parenteraler Flüssigkeitszufuhr) Evtl. Laktosefreie Kost  Rehydrierung Peroral, enteral oder parenteral Oral: isotonische oder leichte hypotonische Lösungen (z.B. Isostar)  Motilitätshemmung Imodium Tinktura opii Octreotid (Sandostatin) Evtl. Clonidin bei hohem Stomaverlust  MagensekretionshemmungPPI + evtl. H2-Blocker  Gallensäurebindung → bei Steatorrhoe bei Patienten mit Ileumresektion und vorhandenem Colon Cholestyramin (Quantalan)  Bakterielle Überwucherung → Patienten mit Ileozoekalklappenresektion und vorhandenem Colon Antibiotika  Weitere Optionen Creon oder Panzytrat Prä-, Probiotika Teduglutide (GLP-2-Analogon) Workshop Fallbeispiele

29 Thema/Bereich/Anlass Langfristige Komplikationen bei KDS ProblemKDS-TypMechanismusProphylaxe/Therapie Gastrale Hyper- sekretion Jejunale > ileale Resektion v.a. in Frühphase Evtl. geringere Produktion der sekretionshemmenden intestinalen Hormone → Diarrhoe ↑, Nährstoffresorption ↓ durch Inaktivierung der Pankreaslipase und Dekonjugation der Gallensalze PPI, evtl. H2-Blocker D-LaktatazidoseKDS mit vorhandenem Kolon Bildung von D-Laktat durch bakt. Fermentierung von nicht resorbierbaren KH → Verwirrtheit, Gedächtnisstör., Gangunsicherheit, Sehstör.; Verschlimmerung der osmotischen Diarrhoe Reduktion der oralen KH-Zufuhr Antibiotika po (Vanco, Metronidazol) zur Reduktion der anaeroben Bakterien im Kolon Nephrolithiasis, Oxalatnephropathie KDS mit vorhandenem Kolon Steatorrhoe → Bildung von Kalziumseifen durch Ca + Fettsäuren → intraluminale Ca-Konz. ↓ → Komplexierung des Oxalats durch Ca ↓ → Oxalat-Absorption im Colon ↑ → Oxalatausscheidung im Urin ↑ → Oxalatnierensteine, Nephrokalzinose RF: niedriges Urinvolumen, erhöhte Oxalatzufuhr, Hypocitraturie mit tiefem Urin-pH, Vit. B6- und Thiamindefizit Primärprävention: B6-Supplementation 300mg/d (Co-Enzym für Oxalatabbau) Ausreichende Trink- und Urinmenge (Urin mind. 2l/d) Nutritive Oxalatzufuhr ↓ Kalziumreiche Ernährung od. Ca-Gabe zu den HMZ ( mg/d) Bei Hypocitraturie: Kalium-Citrat (1-3 K-Efferv./d) Proteinreiche Ernährung MCT-Fette bei starker Steatorrhoe Lebersteatose, intrahepatische Cholestase Restdünndarm < cm mit Langzeit-PE Hohe KH-Zufuhr, verminderte Triglyzerid-ClearanceReduktion der PE (KH-, Fettanteil) Anteil MUFA/PUFA ↑, Omega-3-FS Hepatotoxische «Co-Faktoren» meiden/behandeln CholelithiasisIleumresektionGallensäurerückresorption ↓Frühe orale Ernährung, prophylaktische CHE, fettfreie PE bei Bili >20mmol/l Osteopathie (Osteomalazie, Osteoporose) AlleMultifaktoriell: Immobilisation, Azidose, Malabsorption von Ca und Mg, Vit.D-Mangel, Effekte von Zytokinen etc. DEXA alle 1-2 Jahre Evtl. Bisphosphonat (parenteral), osteoanabole Therapie Magnesiumdepletionv.a. bei Jejunostomie Verlust über StomaMassnahmen zur Verringerung des Stomaoutputs Fettarme Diät (v.a. bei Pat. mit vorhandenem Colon) Mg-Substitution oral: schlechte Resorption, Verschlechterung der Diarrhoe Evtl. parenterale Mg-Substitution Workshop Fallbeispiele

30 Thema/Bereich/Anlass Überwachung des Ernährungszustandes Monitoring bei Mangelernährung Basics  Anamnese  Ernährungsgewohnheiten, Essens-, Trinkmenge  Stuhlgang, Stomaoutput  Gewicht, Gewichtsverlauf  Hydrierungszustand  Funktionalität  Muskelmasse, Mobilität  Wundheilung  Spezifische Mangelerscheinungen Labor  Tiefes Albumin ≠ Mangelernährung  (Präalbumin, Transferrin)  E’lyte, Nierenfunktion, Leberwerte, Blutbild  Vitamine, Spurenelemente gezielt nach Situation Workshop Fallbeispiele

31 Thema/Bereich/Anlass Frau O. H., Jhg  Gastrointestinale Problematik  Erweiterte Ileozoekalresektion → Gefahr: Vit. B12-Mangel, Hyperoxalurie  St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie  St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung  Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom  Mögliche Laktoseintoleranz  Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden  Wechselnd Diarrhoe/Obstipation  Nephrologisch-urologische Problematik  Neoblase mit Ileum-Conduit  Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)  Weitere Probleme  Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen  Dauer-OAK bei VHFlimmern  Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen  Multiple Aversionen Workshop Fallbeispiele

32 Thema/Bereich/Anlass Workshop Fallbeispiele

33 Thema/Bereich/Anlass Herr M. W., 60-jährig  COPD GOLD-Stadium IV  St.n. Nikotinabusus ca py (Stop 2011)  Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter)  Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt 12/2012  Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011  Pseudomonas-Pneumonie 7/2012  Spontanpneumothorax rechts bei Emphysembullae 7/2012, kurzzeitige Intubation  Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen  DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell  Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung  Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie  Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax)  Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m 2 Workshop Fallbeispiele

34 Thema/Bereich/Anlass Diskussions-, Lernpunkte  Herr M. W., 60-jährig  Weitere anamnestische und klinische Angaben ?  Mögliche ursächliche Faktoren für die Kachexie/Mangelernährung ?  Hauptprobleme hinsichtlich Ernährung aus Sicht des Patienten / aus Sicht des Behandlungsteams ?  Mögliche Folgen der Kachexie/Mangelernährung ?  Mögliche therapeutische Ansätze ?  Ernährung und COPD  Wichtige Aspekte im ambulanten Setting  Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening  Mögliche Massnahmen  Monitoring  Zeitpunkt für EN  SVK-KoGu bei ONS/EN Workshop Fallbeispiele

35 Thema/Bereich/Anlass Herr M. W., 60-jährig  COPD GOLD-Stadium IV  St.n. Nikotinabusus ca py (Stop 2011)  Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter)  Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt 12/2012  Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011  Pseudomonas-Pneumonie 7/2012  Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen  DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell  Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung  Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie  Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax)  Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m 2 Was möchten Sie noch wissen ? Mögliche Ursachen für die ME ? Mögliche Folgen der ME ? Was möchten Sie noch wissen ? Mögliche Ursachen für die ME ? Mögliche Folgen der ME ? Workshop Fallbeispiele

36 Thema/Bereich/Anlass Herr M. W., 60-jährig  Gewichtsverlauf  Aktuell 7/2012: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m 2  Schon immer schlanker Habitus, früheres Normalgewicht ca. 58 kg (= BMI ca. 18), zuletzt ca. 1/2012  Gewichtsverlust 7-8 kg seit 1/2012 (= ca %) Score ≥ 2 → Risiko für Mangelernährung Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat oder > 10% in 6 Monaten Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786 Workshop Fallbeispiele

37 Thema/Bereich/Anlass Herr M. W., 60-jährig  Medikamente  Daxas, Onbrez, Atrovent, Ventolin b. Bed.  Magnesiocard  Fluimucil  Zolpidem  Pantozol  Remeron  MST  Paragar Workshop Fallbeispiele

38 Thema/Bereich/Anlass Herr M. W., 60-jährig  Appetit, gastrointestinale Probleme, Probleme mit/beim Essen  Ausgeprägte Inappetenz  Sehr rasches Sättigungsgefühl  Massive Dyspnoe nach einer Mahlzeit  Offene, schmerzhafte Stellen unter der Prothese am Unterkiefer  Postprandial krampfartige Schmerzen epigastrisch  Nicht vorhanden: Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhoe/Obstipation  Essen bedeutet Stress, bereitet Schmerzen, macht keine Freude  Vermeidungsverhalten: Auslassen von Mahlzeiten, geringe Mengen Workshop Fallbeispiele

39 Thema/Bereich/Anlass Herr M. W., 60-jährig Rasches Sättigungsgefühl Postprandiale Schmerzen Atemnot bei/nach dem Essen Enorale Schmerzen Depression Mangelernährung Ungenügende Nahrungszufuhr Ungenügende Nahrungszufuhr Appetitlosigkeit Angst vor dem Essen ↑ Energieverbrauch/-bedarf CO2-Produktion ↑ MuskelatrophieAtemarbeit ↑ Infektanfälligkeit COPD Workshop Fallbeispiele

40 Thema/Bereich/Anlass Herr M. W., 60-jährig ↑ Energieverbrauch/-bedarf Rasches Sättigungsgefühl Postprandiale Schmerzen Atemnot bei/nach dem Essen Enorale Schmerzen Depression Mangelernährung Ungenügende Nahrungszufuhr Ungenügende Nahrungszufuhr Appetitlosigkeit Angst vor dem Essen CO2-Produktion ↑ MuskelatrophieAtemarbeit ↑ Infektanfälligkeit COPD Ursachen Abklärungen Therapie Gezielte Interventionen bei COPD ? Effekt einer optimierten Ernährung ? Workshop Fallbeispiele

41 Thema/Bereich/Anlass Ernährung und COPD – Pathophysiologie, Empfehlungen  % der COPD-Pat. mit FEV1 <50% haben einen signifikanten Gewichtsverlust  1/3 – 2/3 der COPD-Pat. sind untergewichtig  Verlust der Muskelmasse (fat free mass) als Hauptproblem Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, 4th edition 2011 (ESPEN) Ernährungsempfehlungen  Häufige, kleine Mahlzeiten  Hochkalorische, eiweissreiche Kost  Trinknahrungssupplemente  Hoher Fettanteil oft ungünstig (verzögerte Magenentleerung, raschere Sättigung)  Kalorienzufuhr (für untergewichtige Pat. mit Ziel Gewichtszunahme): 45 kcal/kg/d  Proteinzufuhr: g/kg/d  Sondenernährung erwägen  Kombination mit Training Workshop Fallbeispiele

42 Thema/Bereich/Anlass Wichtige Aspekte im ambulanten Setting  Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening  Mögliche Massnahmen bei Mangelernährung  Monitoring  Kostengutsprache für Trinknahrungen, enterale/parenterale Ernährung → SVK-Formular  Zeitpunkt für Enterale Ernährung Workshop Fallbeispiele

43 Thema/Bereich/Anlass Massnahmen bei Mangelernährung im ambulanten Setting  Häufige, kleine Mahlzeiten, «Snacking»  Vermehrt energiedichte Lebensmittel  Proteinreiche Lebensmittel: z.B. Ovo, Frappée, Glace  Anreicherung mit Kalorien/Eiweiss: Rahm, Butter, Maltodextrin-/Eiweisspulver  Konfektionierte Trinknahrungen  Multivitaminpräparat  Mahlzeitendienst, Mittagstisch  Kaugummi kauen  Appetitstimulierendes Antidepressivum (z.B. Remeron)  Bitterstoffe vor Mahlzeiten (z.B. Amara-Trpf. von Weleda, Iberogast-Trpf.)  Ernährungsberatung  Evaluation der Indikation für enterale/parenterale Ernährung Workshop Fallbeispiele

44 Thema/Bereich/Anlass Workshop Fallbeispiele Trinknahrungen

45 Thema/Bereich/Anlass Zeitpunkt für enterale / parenterale Ernährung Workshop Fallbeispiele

46 Thema/Bereich/Anlass

47 Zusammenfassung Workshop  Diskussion von 2 Fällen  84-jährige Patientin mit St.n. Harnblasen-Ca, Ileum-Conduit, St.n. Ileozoekalresektion, schwerer NI, chron. VHFlimmern  60-jähriger Patient mit schwerer COPD, rez. Infektexazerbationen, Kachexie und Inappetenz  Pat. mit multiplen Problemen, Ernährung ein Teil davon  Ernährung steht oft in Wechselwirkung mit den multiplen Problemen:  Beeinflussung der Medikamentenresorption, Interaktionen Ernährung/Medis  Nährstoffresorption kann beeinträchtigt sein -> red. Ernährungszustand, Mangelerscheinungen -> Infektanfälligkeit, Verschlechterung von Ko-Morbiditäten  Wichtige Fragen bei Pat. mit Darmresektionen: Anatomie, daraus resultierende mögliche Probleme/Defizite  Bei Ernährungsproblemen -> Ernährungsberatung  Pharmakologische Probleme sind komplex, oft unüberschaubar -> diesbezügliches Wissen von Ärzten etc. marginal -> Nachlesen, Pharmazeuten fragen Workshop Fallbeispiele


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