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Aktuelles aus der Nephrologie Gesponsort durch Bristol Myers Squibb Fedai Özcan Klinik für Nephrologie, Dialyse und Notfallmedizin.

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Präsentation zum Thema: "Aktuelles aus der Nephrologie Gesponsort durch Bristol Myers Squibb Fedai Özcan Klinik für Nephrologie, Dialyse und Notfallmedizin."—  Präsentation transkript:

1 Aktuelles aus der Nephrologie Gesponsort durch Bristol Myers Squibb Fedai Özcan Klinik für Nephrologie, Dialyse und Notfallmedizin

2 Diagnostik von Nierenfunktionsstörungen

3 Glomeruläre Filtrationsrate vs. S-Kreatinin Kreatinin Anstieg, erst wenn GFR <60 ml/min 1.8

4 Cystatin C: Cysteinprotease-Inhibitor Molekulargewicht: D Konstante Bildungsrate Cystatin C wird in der gesunden Niere frei filtriert Tubulär: Rückresorption und Degradation Hohe Korrelation mit GFR Anstieg, wenn GFR <90 ml/min Störfaktoren: Hyperthyreose & hochdosierte Steroide Cystatin C

5 Berechnung der glomerulären Filtrationsrate nach der Formel der MDRD-Studie* GFR (ml/min/1.73 m 2 ) = 186 x (Krea) x (Alter) x (0.742 für Frauen) *MDRD = Modification of Diet in Renal Disease

6 Welche Methode zur GFR-Bestimmung? kalkulierte GFR [ml/min] nach MDRD „wahre“ 125 I-Iothalamat GFR [ml/min] Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005: 16: 459 MDRD-Formel unzuverlässig bei GFR >60 ml/min MDRD-Formel Relativ zuverlässig bei GFR <60 ml/min

7 INierenschaden allein >90 IILeicht reduzierte GFR IIIMittelgradig reduzierte GFR IVHochgradig reduzierte GFR VNierenversagen <15 StadiumKlinik Glomeruläre Filtrationsrate Filtrationsrate (ml/min/1,73m²) (ml/min/1,73m²) StadiumKlinik Glomeruläre Filtrationsrate Filtrationsrate (ml/min/1,73m²) (ml/min/1,73m²) Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffienz nach K/DOQI

8 Chronische Nierenerkrankung Coresh et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16: ; ≥ <15 CKD Stage eGFR (ml/min/1.73 m 2 ) 12% der adulten US Population betroffen

9 EPI CKD Formel

10 Urin-Streifentest Screening Tool: Protein: Erfasst primär Albumin (>200 mg/l) Keine Mikroalbuminurie, keine Leichtketten, Keine Differenzierung zwischen Hämaturie, Hämoglobinurie & Myoglobinurie

11 Proteinurie-Diagnostik Bestimmung im Spoturin: Leitproteine  Albumin  IgG  α1-Mikroglobulin Angabe der Eiweissauscheidung als ACR Albumin / Kreatinin ratio, z.B mg/ g Krea

12 Dialysepatienten in Deutschland - PD Patienten [%] - PD Patienten - HD Patienten Quelle: Berichte der Quasi-Niere 2007

13 Immunologische Systemkrankheiten (3%) Typ II Diabetes (23%) Typ I Diabetes (4%) Alport u.a. (2%) Vaskulär (27%) Zystennieren (7%) Interstitielle Nephropathie (13%) Glomerulonephritis (20%) Jahreswechsel 2005/2006: Dialyse-Pat Nierentransplantierte= Gesamtprävalenz 1057 pmp Ursachen des Nierenversagens

14 Möglichkeiten der Progressionshemmung GFR Jahre Dialyse Tod

15 Bedeutung des RAAS für die Progression der Nierenerkrankung

16 Wirkung von RAAS Hemmer ACE Hemmer, Angiotensinrezeptor Blocker und Renin-Hemmer wirken

17 RAAS Hemmer wirken nephroprotektiv NEJM, Hou et al, 2006 Risikoreduktion um 43 %, unabhängig vom Blutdruck Proteinurie Reduktion um 52 % Krea 1,5-3,0 Krea 3,1-5,0

18 RAAS Doppelblockade: Kein Unterschied bezüglich Tod CV Ursache, Myokardinfarkt, Stroke, Hospitalisation wegen HF

19 n = Pts / Follow-up: 4.5 Jahre Sekundärer renaler Endpunkt: Krea-Verdopplung oder Dialyse Lancet 372: , 2008 vermindert Proteinurie, erhöht aber das Risiko eines ANV vermindert nicht das CV Risiko sorgfältige Kontrolle der Patienten, wenn man die Kombination zur Senkung einer Proteinurie einsetzt

20 Reich HN et al, JASN ,5 1, Renales Überleben Jahre <0,3 0, >3 Proteinurie [g/d] Mittel aus 6-monatlichen Messungen Reduktion unter 1 g/die  renales Überleben in allen Gruppen >70% Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Therapie) bestimmen Prognose Beispiel: IgA-Nephropathie

21 Triple pharmaologic blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system in nondiabetic CKD: an open-label crossover randomized controlled trial Tyliki L. et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: Addition of angiotensin receptor blockade or mineralocorticoid antagonism to maximal angiotensin-converting enzyme inhibition in diabetic nephropathy Mehdi UF et al. J Am Soc Nephrol 2009, 20: Aldosteron-Blockade zur Senkung der Proteinurie? sinnvoll und effektiv !

22 Vitamin D zur Senkung der Proteinurie Vital Studie

23

24 Welbourne, T, Weber, M, Bank, N; J Clin Invest 1972, 51:1852 Metabolische Azidose bei CKD Metabolische Azidose häufig bei eGFR < 40 – 50 ml/min Ausgleich der metabolischen Azidose durch Gabe von Natriumbicarbonat verlangsamt den Progress der NI (Kidney Int. 2010) Indikation für Bikarbonatsubstitution: Serum-Bic. < 23 mmol/l

25 Samir et al, Am J. Kidney Dis, 2009 N= 5124 Ausgleich der metabolischen Azidose verlangsamt die Progression

26 Überlebensrate nach Beginn der Dialyse in Abhängigkeit von der frühzeitigen oder späten Erstkonsultation bei einem Nephrologen (n=2078)

27 NierentransplantationNierentransplantation Aufklärungsgespräch über Nierenersatzverfahren -nach Möglichkeit in der frühen präterminalen Phase (eGFR ml/Min) HämodialyseHämodialyse PeritonealdialysePeritonealdialyse

28 Wirkprinzip der Peritoneal Dialyse 28

29 Entwicklung der Warteliste und der Nierentransplantationen im ET-Bereich LebendspendeWartelisteLeichenspende

30 Aktuelles aus der Hypertensiologie

31 31 Prävalenz der Hypertonie in der Bevölkerung Ca. 20% der Bevölkerung (16 Mio) 11 Mio diagnostiziert Dunkelziffer 5 Mio 9 Mio unter Therapie2 Mio ohne Therapie Ca. 4 Mio ausreichend therapiert Ca. 5 Mio nicht ausreichend therapiert

32 90 % 10 % Primäre Hypertonie Sekundäre Hypertonie Inzidenz von Hypertonieformen

33 Sekundäre Hypertonieformen Sekundäre Hypertonie Renal : parenchymatös vaskulär 5 % Endokrin: Hyperaldosteronismus M. Cushing Phäochromozytom Sonstige: Schlaf-Apnoe Syndrom Aortenisthmusstenose Kontrazeptiva Lakritze / Drogen Monogenetische Formen 5 %

34 Hypertonie und das RAAS System Rump, Reinecke. DÄ, Heft 4, Januar 2003

35 Zur Erreichung des Ziel-Blutdrucks ist der Einsatz mehrerer Antihypertensiva notwendig AASKMAD <92 Zielwert (mmHg) Anzahl der Antihypertensiva 1 UKPDSDBD <85 ABCDDBD <75 MDRDMAD <92 HOTDBD <80 Studie 234 IDNT SBD/DBD 135/85 VALUE SBD/DBD 140/90 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. LIFE =Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36: Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: Julius et al., Lancet 2004; 363:

36 Strategien der Hochdruckbehandlung nach den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga

37 PROs der Fixkombination Synergistische Wirkstärken Gute Verträglichkeit Aufhebung von Nebenwirkungen Einfaches Therapieregime Complianceförderung günstiger Preis

38 Sinnvolle Kombi: ACE + CCB (Accomplish Study) ß Blocker + Diuretikum vermeiden. Diabetes Risiko RAAS Hemmer nicht kombinieren (Ontarget) ACE und Renin Hemmer nicht kombinieren (Altitude Study) Renin Hemmer + Amlodipin: Effektive Therapie Sinnvolle Kombinationen

39 Diuretische Therapie bei Hypertonie Chlorthalidon vs HCT

40 Fazit für die Praxis Sowohl HCT als auch Chlorthalidon reduzieren das CV Risiko Im Vergleich, scheint Chlorthalidon effektiver als HCT Aus Sicht der Autoren: Chlorthalidon ist Medikament der Wahl bei Patienten mit Hypertonie und hohem kardiovaskulären Risiko Limitation: Beobachtungs bzw Retrospektive Analyse

41 Hypertension 2011

42

43 Blutdruck systolisch , diastolisch mmHg für alle ok (wird aber nur bei 50 % aller Patienten erreicht) Bei CKD + Proteinurie > 1 g/die Ziel RR < 130/80 mmHg Bei > 80 jährigen Ziel RR < 150/90 (HYVETT Study)

44

45 Multiple Discrete Treatments Maximize Nerve Coverage Without Applying Circumferential Energy in a Single Segment

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47 Treated Patients Significant, Sustained BP Response 92% of patients have BP ↓ BP change (mmHg) Sievert et al. European Society of Cardiology

48 Gefäßverkalkung und CV Risiko

49 Kardio-vaskuläre Mortalität ist signifikant größer bei Dialysepatienten im Vergleich zur Gesamtpopulation Foley RN et al. AJKD Dortmunder Endokrinologisches Symposium, 02. Dezember 2009

50

51 (bei Nierengesunden)

52 N Engl J Med 2009;360: AURORA Study

53 Die Verkalkung kleiner und mittlerer peripherer Arterien bewirkt sehr schmerzhafte, tief reichende Hautnekrosen. Calciphylaxie

54 Kalk in der Subcutis - Kalk in den Gefäßen

55 Gesicherte und wahrscheinliche Risikofaktoren für die Calciphylaxie Ketteler M, DÄ-Jg 104-Heft

56 Promotoren und Inhibitoren der lokalen (Gefäß-) Kalzifikation

57 Bedeutung der Verkalkungsinhibitoren am Beispiel der Fetuin A (-) Maus

58 Strenge Indikation für Marcumar bei Dialysepatienten !

59 als Itohiki-Nattō, (deutsch: klebriges Nattō) werden gedämpfte Sojabohnen bezeichnet, die durch Zugabe von Bacillus subtilis ssp. natto fermentieren und dadurch Fäden ziehen. Natto Natto ist ein traditionelles japanisches Lebensmittel aus Sojabohnen und besonders reich an Vitamin K2

60 Sind die neuen oralen Antikoagulanzien eine sinnvolle Alternative ?

61 Apixaban zeigte sich gegenüber Warfarin im Hinblick auf folgende Endpunkte signifikant überlegen Schlaganfall/ systemische Embolie Schwere Blutungen Gesamtmortalität 21 % RRR p = 0,01 31 % RRR p < 0, % RRR p = 0,047 Primärer WirksamkeitsendpunktPrimärer Sicherheitsendpunkt Wichtiger sekundärer Endpunkt Ereignisrate (% pro Jahr) ► Medianwert der Beobachtungszeit: 1,8 Jahre Abbildung adaptiert nach Daten von Granger et al. N Engl J Med 2011; 365:981–92. RRR = Relative Risikoreduktion; n/N (n = Anzahl der Patienten mit einem Ereignis; N = Anzahl der Patienten in der ELIQUIS ® - oder Warfarin-Gruppe); INR: International Normalised Ratio 3,94 % 669/9081 3,52 % 603/9120 3,09 % 462/9052 2,13 % 327/9088 1,60 % 265/9081 1,27 % 212/9120 Apixaban* Warfarin (INR-Zielwert: 2,0–3,0) 61 * Bei 95,3 % der Patienten wurde ELIQUIS ® in einer Dosierung von zweimal täglich 5 mg gegeben. Eine Dosis von zweimal täglich 2,5 mg ELIQUIS ® wurde bei Patienten angewendet, die mindestens zwei der folgenden Kriterien erfu ̈ llten: Alter von mindestens 80 Jahren, Körpergewicht von maximal 60 kg oder ein Serumkreatininspiegel von 1,5 mg/dl (133 μmol/l) oder mehr.

62 Klinische Pharmakologie verschiedener neuer oraler Antikoagulanzien Apixaban 1,2 Rivaroxaban 1,3 Dabigatran 1,4 Wirkmechanismus Direkter Faktor-Xa- Inhibitor Direkter Thrombin- Inhibitor Orale Bioverfügbarkeit~ 50 %80–100 %~ 6,5 % ProdrugNein Ja Einfluss von NahrungNein Ja (Die Dosierungen zu 20 mg und 15 mg sind mit einer Mahlzeit einzunehmen.) Nein Renale Clearance~ 27 %~ 33 %*85 % DialyseNicht empfohlenNicht dialysierbarDialysierbar Mittlere Halbwertszeit (t 1/2 ) ~ 12 Stunden5–13 Stunden*** 12–14 Stunden (Patienten)** T max 3–4 Stunden2–4 Stunden0,5–2 Stunden 1. Ansell J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010: Fachinformation ELIQUIS ®, November Rivaroxaban, Fachinformation, Dabigatran, Fachinformation, Die in dieser Tabelle enthaltenen Informationen basieren auf den Fachinformationen von ELIQUIS ®, Rivaroxaban und Dabigatran. Weitere Informationen sind den Fachinformationen zu entnehmen.

63 WELTNIERENTAG Akutes Nierenversagen vermeiden 14. März 2013 Schmerztabletten, Kontrastmittel, Rauchen: Die unbekannten Nieren-Killer Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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