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Operative Therapie bei Morbus Crohn Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie, Uniklinikum Münster Direktor: Prof. Dr. N. Senninger, FACS M. Brüwer.

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Präsentation zum Thema: "Operative Therapie bei Morbus Crohn Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie, Uniklinikum Münster Direktor: Prof. Dr. N. Senninger, FACS M. Brüwer."—  Präsentation transkript:

1 Operative Therapie bei Morbus Crohn Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie, Uniklinikum Münster Direktor: Prof. Dr. N. Senninger, FACS M. Brüwer

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3 Verteilung Darmbefall

4 OP-Häufigkeit MC: 70-80% erneute OP: 50% nach 8 Jahren

5 Chirurgische Intervention bei MC Besonderheiten des MC: ausgeprägte Rezidivneigung keine Heilung durch chirurgische Maßnahmen => Indikation zur chirurgischen Intervention ist zurückhaltend zu stellen => chirurgische Therapie bei konservativ nicht behandelbaren Komplikationen => darmerhaltende Resektion

6 OP-Indikationen MC Stenose/Striktur therapierefraktäre Enterokolitis Fisteln (bestimmte Formen) Sonstige Abszeß Akutes Abdomen HäufigkeitDringlichkeit

7 Chirurgische Therapie des MC Strikturoplastik Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts Kolektomie-ileorektale Anastomose Proktokolektomie-perm. Ileostoma Fisteloperationen Deviationsstoma Diskontinuitätsresektion Abzeßspaltung

8 OP-Indikation bei MC (Notfall) Perforation Blutung kompletter Ileus toxisches Megakolon Abzeß

9 Bisheriges operatives Credo bei MC Keine Drainagen Kein permanenter Fremdkörper –Naht –Stapler Evidenz: –Drain ? –Fremdkörper spielt keine Rolle

10 OP-Indikation bei MC (elektiv) chronischer Ileus/Stenose therapierefraktäre Enterokolitis Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie innere Fistel perianale Fistel septische Komplikationen Wachstumsverzögerung (Dysplasie/Karzinom)

11 (Vermutete) Vorteile minimal invasiver Verfahren Weniger Schmerzen/Analgetikabedarf Vermindertes Auftreten von Narbenhernien Kürzere stat. Verweildauer Frühere Arbeitsfähigkeit Bessere Kosmetik Geringere Behandlungskosten ? Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? Geringere perioperative Morbidität ?

12 Operationsprinzipien bei MC Individuelles Vorgehen Sparsame Resektion im makroskopisch Gesunden Darmwandnahe Skelettierung End-zu-End-Anastomosierung

13 OP-Verfahren bei MC Strikturoplastik Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts Kolektomie-ileorektale Anastomose Proktokolektomie-perm. Ileostoma Fisteloperationen Deviationsstoma Diskontinuitätsresektion Abzeßspaltung

14 Ileocaecalresektion bei MC (prospektiv randomisiert) laparoskopischkonventionell Anzahl Pat. (n) Grössere Kompl. (n) 11 kleinere Kompl. (n) 48 p<0.05 Blutverlust intraop. (ml) OP-Zeit (min) p< Hautinzision (cm) p< Normalisierung Respiratio (d) p=0.03 Stuhlgang (d) 44 Morphinsulfat (mg/kg/d) Verweildauer (d) 56 Milsom, DisColonRect, 2001

15 Fisteln bei MC-OP-Indikationen entero-vesikal hohe inter-interische (mit funktionellemKurzdarmsyndrom) entero-genital entero-kutan blind endende Fistel zum Retroperitoneum peranale Fistel/störende Sekretion obligat fakultativ

16 Laparosk. Ileocaecalres. vs. Subtotale Kolektomie bei MC IleocaecalresektionSubtotale Kolekt. Anzahl Pat. (n) Intraop. Kompl. (%) 7 29 p<0.01 OP-Zeit (min) p<0.01 postop. Kompl. (%) davon: Anast-ins (n) 5 2 Konversion (%) Verweildauer (d) Hamel, Surg Endosc, 2001

17 Konversionrate bei MC AutorPat. OP-IndikationKonversionsrate (n) (%) Bemelman et al, Ileocaecal MC6.6 Evans et al, Ileocaecal MC18 Duepree et al, Ileocaecal MC4.8 Schmidt et al, verschiedene40 Moorthy et al, verschiedene 28 (42: Rezidiv-OP) Regan et al, enter. Fisteln4.1 Watanabe et al, enter. Fisteln16

18 Ursachen für Konversion Innere Fisteln als OP-Indikation Rezidiv-Operation Konglomerattumor Rauchen Steroide Entzündung außerhalb Ileocaecalregion Mangelernährung

19 OP-Indikationen CU Absolute Indikationen: Dysplasien / Karzinom Lokale Komplikationen(z.B. tox. Megacolon, Perforation) Transfusionspflichtige Blutung Relative Indikationen: Versagen der medikamentösen Therapie Medikamente-Nebenwirkungen selten extraintestinale Manifestationen

20 Chirurgische Therapie der CU Proktokolektomie Ileostoma Kolektomie Ileorektale Anast. Proktokolektomie Ileoanaler Pouch Prinzip: Vollständige Entfernung des Dickdarmes

21 Laparoskopische IAP TrokarpositionPouchbildung

22 AutorJahr Patienten (n)Ergebnis Wexner et al19925Kein Benefit Peters et al Schmitt et al199422Kein Benefit Santoro et al19995Benefit Dozois et al19997 (7 matched)Benefit Marcello et al (20 matched)Benefit Dunker et al200116Benefit Hasegawa et al200218Benefit Kienle et al200359Kein Benefit Laparoskopische IAP

23 Ergebnisse Notfallkolektomie bei CU Komplikationen Laparosk. (n=10)Konvent. (n=32) p-Wert Intraop. Blutverlust (ml) 531 ( )435 ( ) 0.25 Kleinere Kompl. (n) Grössere Kompl. (n) Relaparotomie Stoma> 100 ml (Tage) 1 – 5 1 – Kost aufgebaut (Tage) 3 – 21 3 – Aufenthaltsdauer (Tage) 14.6 (6 – 46) 18.0 (8 – 54) <0.05 Dunker et al, Surg Endosc 2000

24 Lebensqualität nach IAP Match Pair Analyse Laparoskopie (n = 16) Konventionell (n = 19) Funktionelles Outcome gleich Lebensqualität gleich (Health Survey Questionnaire, Gastrointestinal Quality of Life Index) Kosmetik besser nach Laparoskopie (Body Image Questionnaire) Dunker et al, Dis Colon Rectum 2001

25 Einfluß der protektiven Ileostomie auf Morbidität nach laparosk. IAP Komplikationen Patienten + Ileostomie- Ileostomie (n = 59) (n = 27) (n = 32) Keine 39 (66.1 %) 20 (74.1 %) 19 (59.4 %) Komplik. insg. 20 (33.9 %) 7 (25.9 %) 13 (40.6 %) Grössere Kompl. 11 (18.6 %) 2 (7.4 %) 9 (28.1 %) p = 0.03 (mit Reoperation) Absz. kl. Becken 7 (11.8 %) 0 7 (28.1 %) Ileus 1 (1.6 %) 0 1 (3.1 %) Pouchexstirpation 1 (1.6 %) 1 (3.7 %)0 Inkontinenz 1 (1.6 %) 0 1 (3.1 %) Kompartmentsyn. 2 (3.3 %) 1 (3.7 %) 1 (3.1 %) Wundinfekt 6 (10.2 %) 4 (14.8 %) 2 (6.2 %) Kienle et al, Surg Endosc 2003

26 Konversionrate bei CU AutorPat. Konversionsrate Ursache (n) (%) Berdah et al, Adhäsionen Pace et al, Kienle et al, Adipositas Hasegawa et al, Bell et al, Ky et al, Marcello et al,

27 Fazit Laparoskopisch-assistierte OPs etabliert Laparoskopische Resektionen bei CED technisch möglich [Sinnhaftigkeit nicht par principe!] Konversionsrate abhängig von Art d. Eingriffes und Erfahrung des Teams Vorteile nur zum Teil relevant bzw. erwiesen –Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? –Geringere perioperative Morbidität ? –Kosten !?


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