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Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken.

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Präsentation zum Thema: "Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken."—  Präsentation transkript:

1 Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken

2 Inhaltsverzeichnis 2 Patientenfälle Screening & Substitution bei Hypothyreose subklinische Hypothyreose und Substitution Schilddrüsensubstitution in der Schwangerschaft Schilddrüsenhormontherapie bei Depression? Schilddrüsenhormontherapie bei Fettleibigkeit? Welche Therapieform (T4-Mono versus Kombination T4/T3) Welcher TSH-Wert ist unter Substitution anzustreben? Selensubstitution ja/nein Zusammenfassung

3 2 Patientenfälle

4 1. Patientin einfach Seit 4 Monaten zunehmende Müdigkeit, Adynamie, Kälteintoleranz, Menstruationsstörungen, Heiserkeit, Konzentrationstörungen, Schlafbedürfnis, Gewichtszunahme (plus 5kg) Labor: TSH 58 mU/l, fT4 3.2pmol/l, fT3 1.6pmol/l Sonographie der Schilddrüse

5 Schilddrüsensonographie von Patientin 1

6 1. Patientin einfach Seit 4 Monaten zunehmende Müdigkeit, Adynamie, Kälteintoleranz, Menstruationsstörungen, Heiserkeit, Konzentrationstörungen, Schlafbedürfnis, Gewichtszunahme (plus 5kg) Labor: TSH 58 mU/l, fT4 3.2pmol/l, fT3 1.6 pmol/l Sonographie der Schilddrüse: Autoimmunthyreopathie Anti-TPO-AK 1790 ( ) Diagnose: Hypothyreose bei Autoimmunthyreopathie Therapie: Beginn mit L-Thyroxin

7 Resultat nach 4 Wochen

8 2. Patientin, 1979 – nicht so einfach Seit 3 Jahren therapierefraktärer M. Basedow Unter Néo-Mercazole 10mg pro Tag nie euthyreot, Patientin fühlt sich fit und gut SD-Sonographie: Struma diffusa mit beginnendem knotigen Umbau totale Thyroidektomie vor 9 Monaten, adäquate SD- Hormonsubstitution Patientin fühlt sich müde. Sie hat seit der Operation 8kg an Gewicht zugenommen, bereut Operation

9 Resultat 9 Monate nach Operation

10 Hypothyreose Häufige Ursachen Bei wem soll ein Screening durchgeführt werden? Wie soll substituiert werden? Substitution bei subklinischer Hypothyreose ja/nein?

11 Häufige Ursachen der Hypothyreose –Autoimmunthyroiditis (Hashimoto-Thyroiditis) –Schilddrüsenhormonsynthesestörungen Jodmangel angeboren –Postoperativ –Radiojodtherapie –Medikamente (Amiodarone, Lithium, Iod) –Passager: subakute Thyroiditis, postpartum Thyroiditis

12 Screeening auf Hypothyreose Wen nicht? -Männer < 40 Jahre -Schwere extrathyroidale Allgemeinerkrankung -Low T3-Syndrom -Hospitalisierte Patienten -Gezielte Diagnostik Wen? - Frauen jeglichen Alters - Alter > 40 Jahre - unspezifische Beschwerden - Geriatrische Patienten - Risikopatienten -Nach Hyperthyreosetherapie -Nach Schilddrüsenoperation -Kombiniertes Autoimmunsyndrom -Raucher, Medikamente

13 Substitution - L-Thyroxinbedarf T4-Bedarf bei Kindern und jungen Erwachsenen circa 1.8μg pro kg KG T4-Bedarf bei älteren Menschen niedriger, circa 0.5μg pro kg KG T4-Bedarf niedriger bei Autoimmunthyreopathien als nach Thyroidektomie T4-Bedarf bei milden Ausgangshypothyreosen eher niedriger (circa 0.5μg pro kg KG)

14 Wie soll substituiert werden ? Keine KHK, Alter < 60 –L-T4 0.05mg bis 0.075mg/Tag KHK, Alter > 60 –L-T bis 0.05mg/Tag -TSH-Kontrolle alle 4-6 Wochen bis Euthyreose -Bei steady state halb- bis jährliche Kontrollen -Ausnahme: Schwangerschaft, siehe später

15 Ursachen von TSH-Anstieg unter Substitution? Suboptimale Dosierung Progressive Abnahme der endogenen Thyroxinproduktion Verminderte Thyroxinabsorption –Medikamenteninteraktionen –Gastrointestinale Krankheiten mit Malabsorption –Bariatrische Chirurgie Erhöhte Thyroxinclearance –Medikamenteninteraktionen –Schwangerschaft –Systemisches Krankheiten Postmenopausale Hormonersatztherapie

16 Medikamenteninteraktionen Thyroxinabsorption Eisensulfat Kalzium Phospatbinder Gallesäurebinder Antazida Sojaprotein Thyroxineinnahme mit Kaffe/Espresso Thyroxinclearance Phenytoin Carbamazepine Phenobarbital Rifampicin

17 Subklinische Hypothyreose Diagnose: TSH, fT4, (fT3 ) TSH fT4 fT3 Euthyreose subklinische Hypothyreosemanifeste Hypothyreose Normalwerte Häufigkeit Hypothyreose9.5 % davon subklinisch7.5 % Wickham Study 1972/74, Tunbridge 1977, Utiger 1994

18 Subklinische Hypothyreose: Substitution ja/nein? JaNein TSH >10mU/L Struma TPO-Antikörper Rauchen Dyslipidämie (LDL-C) Klinische Symptome Ovulatorische Dysfunktion / Infertilität Schwangerschaft FRAGEN SIE DEN PATIENTEN! Risiko-Stratifizierung T4-Therapie jährlicher Follow-up adapted from Cooper DS, NEJM 2001; 345: 260-5

19 Vd. a. Hypothyreose: Zulewski-Score Zulewski H, JCEM 1997

20 Schilddrüsenhormonsubstitution in der Schwangerschaft

21 Problematik Schwangerschaft und Schilddrüse Erhöhtes Risiko von Fehl-/Frühgeburten bei Hypothyreose in Schwangerschaft Erhöhtes Risiko von Minderintelligenz bei Hypothyreose in Schwangerschaft Erhöhtes Risiko von Fehl-/Frühgeburten bei euthyreoter Autoimmunthyreopathie Schilddrüsenhormonbedarf in Schwangerschaft um bis zu 50% erhöht

22 Schwangerschaft: Welches sind die Schilddrüsennormwerte ?

23 TSH-Referenzwerte in der Schwangerschaft sind anders

24 Schilddrüsenhormonsubstitution in der Schwangerschaft Untersubstitution vermeiden! Sobald Schwangerschaft festgestellt sofortige Kontrolle von TSH, fT4 bei bekannter substituierter Hypothyreose Schilddrüsenhormonbestimmung alle 4-6 Wochen während Schwangerschaft und allenfalls Dosiserhöhung Ziel-TSH-Wert: circa 1mU/l (mindestens < 2mU/l) Laborkontrolle circa 2-3 Monate nach Geburt, eventuell Thyroxindosisreduktion Substitution auch bei euthyreoter Autoimmunthyreopathie? Ja! Vor geplanter Schwangerschaft: TSH-Screening bei Risikopatienten empfohlen

25 Schilddrüsenhormontherapie bei Depression?

26 Schilddrüsenhormontherapie bei Depression: Mögliche Angriffspunkte Beschleunigung des Wirkungseintritts von Antidepressiva durch Schilddrüsenhormone (Akkzeleration) Wirkungsverbesserung der Antidepressiva durch Schilddrüsenhormone (Augmentation)

27 Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine Metaanalyse Altshuler et al, 2001

28 Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine Metaanalyse Kleine Patientenzahl Altshuler et al, 2001

29 Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine Metaanalyse Kleine Patientenzahl Dosierung: 25 g T3/Tag Altshuler et al, 2001

30 Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine Metaanalyse Kleine Patientenzahl Dosierung: 25 g T3/Tag 5/6 Imipramine Altshuler et al, 2001

31 Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine Metaanalyse Kleine Patientenzahl Dosierung: 25 g T3/Tag 5/6 Imipramine 5/6 Studien positiv Altshuler et al, 2001

32 Wirkungsverbesserung (Augmentation) von Antidepressiva durch Schilddrüsenhormone?

33 Resultate/Problematik dieser Studie Nur Fallauswertung Niedrige Patientenzahl (n=28) Schwer depressive Patienten, hospitalisiert 4-5 verschiedene Antidepressiva/Neuroleptika Aufdosierung von Thyroxin über 32Tage (9-70) Durchschnittlich 350 g Thyroxin/Tag Resultate: –22% gutes Ansprechen (HAMD-21-Score) –39% partielles Ansprechen –39% Therapieabbruch wegen fehlender Wirkung oder Nebenwirkungen (11-17%)

34 Fazit Depression und Schilddrüsenhormontherapie Kein routinemässiger Einsatz von Schilddrüsenhormonen sowohl zur Akkzeleration als auch zur Augmentation Evidenz einer Wirkung muss durch kontrollierte umfangreichere Studien erhärtet werden

35 Schilddrüsenhormontherapie zur Behandlung der Fettleibigkeit

36 Copyright ©2009 The Endocrine Society Kaptein, E. M. et al. J Clin Endocrinol Metab, 2009;94: Einfluss einer T3-Therapie auf Serum-TSH und T4 sowie Gewichtsabnahme bei euthyreoten adipösen Patienten während einer Kalorienreduktionsdiät Gewichtsabnahme

37 Copyright ©2009 The Endocrine Society Kaptein, E. M. et al.J Clin Endocrinol Metab 2009;94: Einfluss einer T3- und T4-Therapie auf Herzfrequenz, cardiac output und Mortalität bei euthyreoten Patienten mit nonthyroidal illnesses Mortalität

38 Fazit Aktuelle Datenlage reicht nicht aus, eine Beurteilung betreffend Fett- und Muskelabnahme bei übergewichtigen Patienten unter Diät durch zusätzliche Gabe von T3 oder T4 zu machen Aktuelle Datenlage reicht nicht aus, eine Beurteilung zur Morbidität und Mortalität durch zusätzliche Gabe von T3 oder T4 bei nonthyroidal illnesses (euthyreot sick syndrom) zu machen Kein Einsatz von Schilddrüsenhormonen empfohlen

39 T4-Monotherapie oder T4/T3-Kombinationstherapie?

40 Copyright ©2006 The Endocrine Society Grozinsky-Glasberg, S. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: Die Wirkung einer Kombinationstherapie versus Monotherapie auf die Lebensqualität Kein Unterschied

41 Copyright ©2006 The Endocrine Society Grozinsky-Glasberg, S. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: Die Wirkung einer Kombinationstherapie versus Monotherapie auf Müdigkeit Kein Unterschied

42 Fazit T4-Monotherapie bleibt Standartbehandlung bei Hypothyreose T4-T3-Kombinationstherapieversuch in ausgewählten Situationen erlaubt Rückwechsel auf T4-Monotherapie bei fehlender klinischer Verbesserung nicht verpassen!

43 Welcher TSH-Zielwert ist anzustreben?

44 Welcher TSH-Wert? Risikostratifizierung Üblicherweise < 2mU/l Schwangerschaft: 1mU/l Gut differenziertes Schilddrüsenkarzinom: –TSH-Suppression erste 2-3 Jahre nach Thyroidektomie und Radiojodablation, danach im untersten Normbereich Patienten mit Struma diffusa: unterster Normbereich Ältere Menschen: Normbereich, subklinische Hyperthyreose unbedingt vermeiden Risiko einer subklinischen Hyperthyreose (TSH < 0.1mU/l): Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern), osteoporotische Frakturen in der Postmenopause

45 Selensupplementation ja oder nein?

46 Spurenelement mit wichtiger Funktion in der Schilddrüse Selensupplementation reduziert bei Schwangeren mit Autoimmunthyreopathie das Auftreten einer permanenten Hypothyreose und die Inzidenz einer postpartum-Thyroiditis (Negro et al, 2007) Routinemässiger Einsatz nicht empfohlen

47 Zusammenfassung Screening auf Hypothyreose (Wen? Wen nicht?) Behandlung subklinische Hypothyreose Wer? Wer nicht? Beginn mit mg L-Thyroxin pro Tag T4-Monotherapie, Tabletteneinnahme nüchtern Interaktionen von T4 mit anderen Medikamenten TSH-Zielwerte: Risikostratifizierung Kein Einsatz von T4 oder T3 zur Behandlung der Adipositas Kein routinemässiger Einsatz von T4 oder T3 bei Depression Schilddrüsenselbsthilfegruppen, die alles wissen (www.schilddruese.ch)

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