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GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Gliederung 1 Finanzierung 2Produktionsfaktoren 3Produktion 3.1 Produktionstheorie der Dienstleister 3.2 Qualitätsmanagement 3.3 Produktionsprogrammplanung 3.4 Prozessmanagement 3.4 REFA-Techniken

3 3.1 Produktionstheorie der Dienstleister Produktion Produktions- ergebnisse Produktions- faktoren

4 Ökonomisches Prinzip: Effizienz des Transformationsprozesses Produktion Produktions- ergebnisse Produktions- faktoren Ingenieure, Mediziner, Pflegekräfte etc. betrachten den Transformationsprozess ebenso. Das Spezifische an der ökonomischen Betrachtung ist die Effizienz. Aber was ist Effizienz? EFFIZIENZ

5 Ökonomisches Prinzip: Effizienz des Transformationsprozesses Produktion Produktions- ergebnisse Produktions- faktoren Unterneh- mensziele Effizienz bedeutet, dass die Unternehmensziele mit möglichst geringen Verbräuchen an Produktionsfaktoren erreicht werden bzw. dass mit gegebenen Produktionsfaktoren die Unternehmensziele bestmöglich erreicht werden.

6 Störgrößen führen zu ständiger Adaption der Produktionsvorgaben, um die Unternehmensziele zu erreichen. Hierbei spielt die Gütereigenschaft eine entscheidende Rolle Produktion Produktions- ergebnisse Produktions- faktoren Produktions- vorgaben Betriebswirt. Analyse Unterneh- mensziele Störgröße

7 Eigenschaften von Gütern Sachgüter: – Materiell – Lagerfähig – Transportierbar – Übertragbar Dienstleistungen: – Immateriell – Volatil – Nicht lagerfähig – Nicht transportierbar – In der Regel nicht übertragbar (Kundenpräsenzbedingte Dienstleistung) Dienstleistungsproduktion erfolgt in Einheit von Ort, Zeit und Handlung; Uno-Actu Prinzip Externer Faktor als Mitproduzent

8 Klassische Produktionstheorie Produktions- faktoren Betriebsmittel (dominant) Werkstoffe (gewichtig) Arbeit (geringe Bedeutung) KOMBINATION = PRODUKTION Sächliches Produkt = PROBLEM- LÖSUNG

9 Implikationsbeispiel: Kalkulation Zuschlagskalkulation: Lohnkosten als Zuschlagssatz zum dominanten Faktor Werkstoffe Bei 80% Werkstoffkosten, 10% Abschreibungen und 10% Löhne ist dies eine sinnvolle Möglichkeit Bei 80% Lohnkosten und einer sehr geringen Korrelation von Werkstoffinput und Arbeitszeit ist dies fraglich, z. B. Pflege

10 Dienstleistungsproduktion interne Produktions- faktoren Betriebsmittel Werkstoffe Arbeit VOR- KOMBI- NATION Sächliches Produkt = PROBLEM- LÖSUNG LEISTUNGS- BEREIT- SCHAFT WEITERE INTERNE FAKTOREN EXTERNER FAKTOR Produktion als Vor- und Endkombination

11 Dienstleistungsproduktion interne Produktions- faktoren Betriebsmittel Werkstoffe Arbeit VOR- KOMBI- NATION Sächliches Produkt = PROBLEM- LÖSUNG LEISTUNGS- BEREIT- SCHAFT WEITERE INTERNE FAKTOREN EXTERNER FAKTOR Line of Visibility

12 Unterscheidung zwischen kundennahen (Front- office) und kundenfernen (Back-office) Bereichen – Kundenferne Bereiche: klassische Produktionstheorie – Kundennahe Bereiche: Aktivitäten des Anbieters und Nachfragers sind voneinander abhängig Line of Interaction: Kontakt zwischen Kunden und internen Faktoren

13 Front-Office- Faktoren (= interne Kontaktfaktoren) Faktoren des Leistungserstellungssystems Back-Office- Faktoren Externe Kontaktfaktoren Andere externe Kontaktfaktoren Line of Interaction Line of Visibility aus Kundensicht Line of Visibility aus Anbietersicht

14 Blueprint: Arztpraxis Faktoren jenseits der Line of Visibility für Arztpraxis Front-Office- Faktoren Back-Office- Faktoren

15 Blueprint: Arztpraxis Häusliche Gespräche, Krankheits- wahrnehmung Termin- vereinbarung Fahrt zum Arzt Betreten der Praxis Rezeption Wartezimmer, Gespräch mit Wartenden Eintragen des Termins Telefonat mit Disease Manager Suchen der Akte Ärztliche Anamnese Labor Wartezimmer, Gespräch mit Wartenden Weiterver- arbeitung Versandt der Proben Vorbereitung Röhrchen Erfassung der Daten Anforderung des Labors Wartezimmer, Gespräch mit Wartenden Telefonat mit bester Freundin Ärztliches Gespräch Rezept ausstellen Apotheke Einnahme Medikamente … Wiedervorstellung zur Besprechung der Laborergebnisse Faktoren jenseits der Line of Visibility für Arztpraxis Front-Office- Faktoren Back-Office- Faktoren

16 Folgen Die Messung und Steuerung der Effizienz ist deutlich schwieriger im Dienstleistungsbereich – Produktionsergebnis ist nicht ausschließlich von beeinflussbaren Faktoren abhängig – Kooperation des externen Faktors und die subjektive Qualität wird von anderen Faktoren beeinflusst Viele Dienstleister sind Nonprofit Organisationen: schwierige Messung der Effizienz

17 Effizienzmessung in erwerbswirtschaftlichen Unternehmen Wirtschaftlichkeit des Produktionsprozesses Mit:x j Output j, j=1..m [Stück] y i Input i, i=1..n [Stück] p j Erlös pro Einheit von Output j [Euro] c i Faktorpreis pro Einheit von Input i [Euro] mZahl der Outputfaktoren nZahl der Inputfaktoren

18 Gewinn als Wirtschaftlichkeitsmaßstab ist erfüllt, falls Folge: Der Gewinn ist ein einfaches Maß, mit dessen Hilfe die Effizienz eines kommerziellen Betriebes abgelesen werden kann. Weiterhin ist der Gewinn eine eindimensionale Größe, so dass alle betrieblichen Aktivitäten auf allen Planungs- und Unternehmensebenen ausschließlich anhand dieses Kriteriums bewertet werden können

19 Nonprofit- Organisationen Problemstellung – Mehrdimensionales Zielsystem – Zielsystem mit unterschiedlichen Skalen (, kg, Patientenzahl, Lebensqualität) – Non-monetäre, zum Teil sogar non-quantitative Ziele

20 Effizienzmessung in NPOs Mit: x j Output j, j=1..m [Stück] y i Input i, i=1..n [Stück] w j Gewicht des Output j v i Gewicht des Inputs i mZahl der Outputfaktoren nZahl der Inputfaktoren

21 Arbeitsaufgabe St. Wohlfahrt AmorAltruis- mus ReichwerdMaxGeld Kosten Erlöse Pflege- qualität 75 Punkte70 Punkte75 Punkte60 Punkte90 Punkte Personalzu- friedenheit 30 Punkte40 Punkte70 Punkte35 Punkte60 Punkte Die Krankenhäuser St. Wohlfahrt, Amor, Altruismus, Reichwerd und MaxGeld haben bei gleicher Patientenzahl folgende Jahresergebnisse erzielt. Bewerten Sie den Erfolg bzw. die Effizienz der Einrichtungen!

22 Effizienzmessung mit Data Envelopment Analysis (DEA) Effizienz der Einheit z (DMU: Decision Making Unit) Mit:x jk Output j bei Einheit k, j=1..m [Stück] y ik Input i bei Einheit k, i=1..n [Stück] w j Gewicht des Output j v i Gewicht des Inputs i mZahl der Outputfaktoren nZahl der Inputfaktoren sAnzahl der Einheiten in der Analyse

23 Effizienzmessung mit DEA Effizienz aller s Einheiten ist maximal 100 %

24 Effizienzmessung mit DEA Ergebnis im zweidimensionalen Fall (ein Input, ein Output): Ausgangslage

25 Effizienzmessung mit DEA Effizienzanalyse I: konstante Skalenerträge DMU 4 ist effizient, alle anderen sind ineffizient

26 Effizienzmessung mit DEA Effizienzanalyse II: variable Skalenerträge DMU 9, 4, 2 und 3 sind auf der Effizienz- Hüllkurve. Alle anderen werden dominiert

27 DEA in der Praxis Vorteil: mehrdimensionale Effizienzhüllkurven sind möglich – Beispiel: Vergleich ambulanter Pflegedienste in Bayern Benchmarking, Vergleich von Einrichtungen – Benchmarking: Definition – Beispiel: DMU 5 wird von DMU2 und DMU3 dominiert, d. h. sie stellen Benchmarks für DMU 5 dar Krankenhaus: Krankenhausbetriebsvergleich mit Hilfe von DEA war angedacht.

28 Ambulante Pflegedienste des Diakonischen Werkes i.B. Hintergrund: – 270 ambulante Pflegedienste – Kennzahlensystem Fokus Ambulant Inputs: z. B. Arbeitskräfte, Personalkosten, Anteil von Fachkräften Outputs: z. B. Ist-Arbeitszeit, Zahl der Pflegeleistungen pro Patient, Pflegezeit pro Patient Schwierigkeit des bestehenden Systems: Stärken und Schwächen einer Einrichtung können immer nur in Bezug auf eine Kennzahl (z. B. Arbeitszeit pro Patient) ermittelt werden.

29 Produktivität der Personalkosten bzgl. Ist-Arbeitszeit

30 DEA-Modell Inputs: – Gesamtkosten – Sachkosten – Personalkosten – Verwaltungskosten – Hilfskräfteanteil – Ausfallzeiten – Auslastung des Personals Outputs: – Umsatz – Zahl der Leistungen pro Hausbesuch – Zeit pro Hausbesuch Varianten: – Verschiedene Kombinationen von Inputs und Outputs – Verschiedene Annahmen bzgl. Skalenelastizität

31 Effizienzhäufigkeit bei 21 Szenarien

32 Weiteres Vorgehen der Vorlesung Prinzip: Verwirklichung des Effizienzprinzips auf allen Planungsebenen – Geschäftsfeldplanung: Art der zu produzierenden Produkte – Investitionsplanung: Produktionsmittelplanung – Leistungsmanagement Programmplanung: Menge der zu produzierenden Produkte Qualitätsmanagement: Qualität der zu produzierenden Produkte – Ablaufplanung: Reihenfolge, Warteschlangen und Lagerhaltung der zu produzierenden Produkte

33 3.2 Qualitätsmanagement Grundlagen Qualitätsbegriff und Qualitätsdimensionen Qualitätsmanagementsysteme Bewertung des Qualitätsmanagementsystems Ausgewählte Modelle im Überblick DIN EN ISO 9000ff (2000) JCAHO EFQM KTQ Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen QM im Krankenhaus QM in der Arztpraxis

34 Qualitätsbegriff und Qualitätsdimensionen Definition: keine einheitliche Definition Objektive und subjektive Definition – Objektiv: anhand von naturwissenschaftlich- technischen Daten messbar – Subjektiv: als subjektives Phänomen entzieht sie sich einer objektiven Messung. Nur indirekt über Indikatoren (z. B. Zufriedenheit) messbar

35 Definition nach DIN DIN: Deutsches Institut für Normung – ISO: International Standardisation Organisation – EN: European Norm Qualität ist die Beschaffenheit einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte oder vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen (DIN 55350) Problem: wer legt Erfordernisse fest? – in der Regel: im Verhältnis zu einem Standard oder einer Erwartung relative Qualität

36 Qualitätsansätze Produktorientierter Ansatz: Leistung besteht aus einem definierten Eigenschaftsbündel. Gute Qualität = Vorhandensein aller Eigenschaften Kundenorientierter Ansatz: Fähigkeit, die Anforderungen des Kunden zu erfüllen Herstellerorientierter Ansatz: Einhaltung von Standards Wertorientierter Ansatz: Gutes Preis-Leistungs- Verhältnis

37 Qualitätsdimensionen Ansatz von Zeithaml – Qualitätseigenschaften von Gütern Sucheigenschaft: Eigenschaften können vor Kauf erkannt werden Erfahrungseigenschaft: Eigenschaften können anhand von Erfahrungen erkannt werden Vertrauenseigenschaft: Eigenschaft entzieht sich einer faktischen Beurteilung – Dienstleistungen haben überwiegend Vertrauenseigenschaften – Informationsarmut der Dienstleistungen

38 Verteilung der Eigenschaften bei Sach- und Dienstleistungen

39 Ansatz von Donabedian Spezieller Ansatz für medizinische Leistungen Aufbauend auf Produktionsprozess – Strukturqualität – Prozessqualität – Ergebnisqualität

40 Ansatz von Donabedian Spezieller Ansatz für medizinische Leistungen Aufbauend auf Produktionsprozess – Strukturqualität – Prozessqualität – Ergebnisqualität Qualifikation der Mitarbeiter Modernität der Anlagen und Gebäude Raumangebot der Gebäude Zugänglichkeit …

41 Ansatz von Donabedian Spezieller Ansatz für medizinische Leistungen Aufbauend auf Produktionsprozess – Strukturqualität – Prozessqualität – Ergebnisqualität Wartezeiten Dokumentation Therapieverlauf …

42 Ansatz von Donabedian Spezieller Ansatz für medizinische Leistungen Aufbauend auf Produktionsprozess – Strukturqualität – Prozessqualität – Ergebnisqualität Heilungserfolg Nosokomiale Infektionsraten Sterblichkeit Kaiserschnittrate …

43 Ansatz von Donabedian Notwendige versus hinreichende Bedingungen – Strukturqualität ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für Prozessqualität – Prozessqualität ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für Ergebnisqualität

44 Erweiterter Ansatz von Donabedian Strukurelle Gegebenheiten Prozessuale Gegebenheiten Ergebnisse für Patienten Ergebnisse für Personal (Ärzte, Pflege…) Qualität der physika- lischen und sozio- demographischen Erreichbarkeit 1234 Qualität von Aufbau- und Ablauf- organisation 5678 Qualität des Arzt- Patienten-Verhält- nisses Systemstabilität und -kontinuität

45 Beispiele Feld Nr. 1: – Qualität der physikalischen und soziodemographischen Erreichbarkeit und Auswirkungen auf strukturelle Gegebenheiten – Geographic factors, such as distance, isolation, and geographic availability and accessibility of services and facilities. The presence of well-defined and well-known points of entry to care. Scope and nature of benefits and services. System arrangements, including provision of drop-ins, emergencies, coverage at night and on weekends, and home visits. Population characteristics (demographic, social, economic, locational) that are relevant to the preceding features

46 Beispiele Feld Nr. 6: – Qualität der Aufbau- und Ablauforganisation, Auswirkungen auf die Prozessualen Gegebenheiten – Characteristics of use of services related to need. Adequacy of diagnostic work-up and treatment, including the completeness and specifity of the diagnosis. Adherence to professionally defined norms of good practice, both in general and for specific conditions, diagnoses and situations

47 Beispiele Feld Nr. 7: – Qualität der Aufbau- und Ablauforganisation, Auswirkungen auf die Ergebnisse für Patienten – Mortality and disability, in general and in special subgroups. Occurrence of undetected or preventable morbidity and disability. Results of treatment in the form of complications, fatality, residual disability, or the restoration of physical, psychological, and social function. Client satisfaction with the outcomes as well as the structural characteristics of the processes that are perceived to lead to the outcomes

48 Beispiele Feld Nr. 8: – Qualität der Aufbau- und Ablauforganisation, Auswirkungen auf die Ergebnisse für Ärzte, Pflegekräfte und Funktionspersonal – Satisfaction with equipment, facilities, qualification of colleagues, and opportunity for consultation. Satisfaction with time allowed for patient care and with conditions suitable for doing good work without administrative interference. Satisfaction with type and degree of supervision. Opinions about the quality of care. Resignations attributed to dissatisfaction concerning conditions necessary to provide good care

49 Output, Outcome und Impact Output: Dienstleistung als Ergebnis des Produktionsprozesses – z. B. Operation, Pflege Outcome: Wirkung der Dienstleistung bei Leistungsempfänger – z. B. Heilung einer Krankheit Impact: langfristige Wirkungen über das Individuum hinaus – z. B. volkswirtschaftliche Auswirkungen einer Heilung – z. B. Erhöhung der Herdenimmunität

50 Qualitätsmanagementsysteme Qualitätsmanagementsystem: – Management: komplettes System der Qualitätssicherung und Lenkung durch Planung, Organisation, Personaleinsatz, Personalführung und Kontrolle des Qualitätserstellungsprozesses – System: konzeptionell, schriftlich fixiert, implementiert – QM ist ein Führungskonzept!

51 Entwicklung des Qualitätsmanagements Phase 1: – – Aus Sicht des Leistungserbringers – Q = Funktionieren des Endproduktes – QM = Qualitätskontrolle (des Endproduktes) Phase 2: – – Aus Sicht der Prozesse – Q = Gestaltung der Produktionsprozesse, so dass schlechte Qualität von Anfang an verhindert wird – QM = Qualitätssicherung Phase 3: – ab 1985 – QM = Umfassendes Qualitätsmanagement, TQM

52 Motive für QM Verschärfung der Wettbewerbssituation – Innovationsführerschaft – QM als Wettbewerbsvorteil Verschiebung der Machtstrukturen zu Gunsten der Krankenkassen – QM als Gegenargument gegen Kürzungen Aufbau eines Risikomanagements – Kostenersparnis bei Versicherungen – Nachweis der Qualität bei Gerichtsprozessen Verantwortung für Transparenz – Ethische Verantwortung – Gesetzliche Forderungen – Forderungen der Patienten Demographische Entwicklung – Ältere Patienten erfordern höhere Qualität Gesetzliche Anforderung – QM gesetzlich vorgeschrieben

53 Qualitätsrelevante Prozesse: Überblick Qualitätsmanagement Patientenmanagement Ressourcenmanagement Aus- und Weiterbildung Personalmanagement Information und Kommunikation

54 Qualitätsr. Prozesse: Qualitätsmanagement Verantwortung der LeitungQM-Verantwortliche aller Bereiche benennen QualitätsvisionQualitätsstrategien Qualitätsmanagement QM-Organisationsdiagramm Aufbau des QM-Handbuches Betriebliches Vorschlagswesen Wahl eines QM-Systems

55 Qualitätsr. Prozesse: Patientenmanagement AufnahmeAnmeldung und Terminvergabe Externe Einweisung Patientenaufnahme in der Verwaltung Patientenaufnahme auf der Station DiagnostikPflicht zur Patientenaufklärung Leitlinien für spezielle Funktionen Spezialambulanzen TherapiePhysio, Ergo, etc.: Verfahrensabläufe, Leitlinien PflegeAufnahme- und Entlassungsstandards Kommunikations- und Informationsstrukturen Einarbeitung neuer Mitarbeiter PatientenkommunikationPatienten- und Angehörigengespräche Verfahrensablauf Patientenbefragung EntlassungPatientenentlassung

56 Qualitätsr. Prozesse: Ressourcenmanagement RessourcenmanagementAufbau der Kostenrechnung Organisation des Bestellwesen Umgang mit technischen Störungen Abrechnung von Privatpatienten

57 Qualitätsr. Prozesse: Aus- und Weiterbildung Ausbildung eigener Mitarbeiter (intern und extern) Informationsbörse Ärztliche und Pflegerische Fortbildung Chefarzt- und Oberarzt- Supervisionen Lehre und ForschungTransparenz wissenschaftlicher Aktivitäten Betreuung der Vorlesungen Ärztliche Lehrverpflichtung Erhebung der Studentenzufriedenheit

58 Qualitätsr. Prozesse: Personalmanagement AbwesenheitErholungsurlaub Dienstreisen Abwesenheit und Rückmeldung bei Krankheit Arbeitsunfälle GesundheitsvorsorgeBetriebsärztliche Untersuchungen Gesundheitsförderung PersonalangelegenheitenZuständigkeiten in der Personalverwaltung Dienst- und Überstundenabrechnung Aus- und Rückgabe von Gegenständen Organisationsdiagramme BereitschaftsdiensteDienstplanerstellung Hintergrunddienste Bereitschaftsdienste

59 Qualitätsr. Prozesse: Information und Kommunikation KommunikationVisiten Morgenkonferenzen Stationsübergabe Röntgenkonferenzen Externe Kommunikation, Public Relations

60 Total Quality Management (TQM) Total Quality Management ist eine Konzeption der Unternehmensführung, bei der sämtliche Unternehmensbereiche und betriebliche Aktivitäten umfassend und systematisch auf die Erfordernisse einer hohen Qualität bezogen werden Alle Aktivitäten orientieren sich an den Qualitätsanforderungen

61 Teilaspekte eines TQM Qualitätspolitik – Definition qualitätsrelevanter Werte und Ziele – Ableitung einer langfristigen Vision und Mission Qualitätsverantwortlichkeiten Qualitätsplanung Qualitätskontrolle Qualitätssicherung – Risikomanagement Qualitätsdarlegung – Forderung nach Transparenz der Prozesse und Ergebnisse ist konstituierend für QM Qualitätsverbesserung – kontinuierliche Verbesserung, KAIZEN

62 Quantensprünge oder Kaizen? Quantensprung: – Setzen von hohen Zielen – Erreichen der Ziele durch einmalige Kraftanstrengung – Einfrieren des Erreichten bis zum nächsten Quantensprung Kaizen: – schrittweise, aber kontinuierliche Verbesserung der Prozesse und Produkte – kontinuierliche Qualitätsverbesserung ist Teil der meisten QM-Konzepte

63 Risikomanagement Inhalt: Systematische Analyse und Vorbeugung von Risiken Risikomanagement ist ein unabdingbarer Bereich des QM und muss unabhängig von jeder Zertifizierung geregelt sein Risikobeauftragter Pflicht

64 Prozesse des RM FührungsprozessHauptprozess ArbeitssicherheitPflichten und Aufgaben im Rahmen des Arbeitsschutz-Gesetzes Strahlenschutz, Gerätesicherheit Rechtliche Grundlagen zur Gerätesicherheit Geräteeinweisungskonzept Datenschutz und ArchivierungGrundlagen zum Umgang mit Datenschutz HygieneUmgang mit Lebensmitteln Hygienemaßnahmen im Therapiebereich Infektionserfassung Brand- und Katastrophenschutz Alarm- und Einsatzplan Alarmierungsliste und Telefonkette Klinikinterne Notrufkette NotfallmaßnahmenErstmaßnahmen am Notfallort Überprüfung und Pflege der Notfallkoffer und Notfallwägen TransfusionswesenUmgang, Lagerung und Verabreichung von Blut und Blutprodukten, inkl. Humanpräparaten BetäubungsmittelUmgang mit Betäubungsmitteln

65 Ein typisches QM-Werkzeug: Ishikawa Diagramm Wirkung: z.B. Wartezeit

66 Ein typisches QM-Werkzeug: Ishikawa Diagramm Wirkung: z.B. Wartezeit Maschinen Methoden Management MessbarkeitMaterialMenschMitwelt

67 Ein typisches QM-Werkzeug: Ishikawa Diagramm Wirkung: z.B. Wartezeit Maschinen Methoden Management MessbarkeitMaterialMenschMitwelt Geräteauf- bereitung Unter- suchung Einbestellung, Raumplanung, Vorunterlagen Qualität der Geräte Röntgen- filme Sekretariat Transport Patient Arzt, Pflege Hausarzt

68 Bewertung des Qualitätsmanagementsystems Überblick: – Visitation – Zertifizierung – Akkreditierung – Excellence-Model

69 Visitation Fokus auf medizinische Aspekte – Beispiele: Eigenschaften – sehr detailliert – nicht außerhalb der Medizin – professionelle Perspektive

70 Zertifizierung Prüfung: – Prüfung des Qualitätsmanagementsystems einer ganzen Organisation Beispiel: – Inhalt: – Nur Ja-Nein-Entscheidung, z. B. Haben Sie eine Infektionskontrolle? Nicht: Wie gut ist sie? – Keine Ergebnisorientierung

71 Akkreditierung Sprachverwirrung – Grundsatz: Akkreditierung ist Voraussetzung, um an einem Markt teilzunehmen (im Gegensatz zur Zertifizierung) – ISO: Krankenhäuser werden von Zertifizierungsunternehmen zertifiziert, die jedoch selbst bei der ISO akkreditiert sein müssen Umfassende Prüfung aller Prozesse innerhalb einer Organisation, da sie alle Auswirkungen auf die Qualität haben.

72 Akkreditierung Beispiele: – (JCAHO, USA) – (Canadian Council of Health Services Accreditation) Good-Enough-Approach Kritik: In USA vor allem als Vermeidung von Rechtsstreitigkeiten etabliert, d. h. mit Hilfe von QM und Akkreditierung kann nachgewiesen werden, dass das KH nicht fahrlässig gehandelt hat. Prüfung anhand von Check-Listen

73 Excellence-Modell Geht über die Organisation hinaus, d. h. auch – Markt, Bedürfnisse – Soziale Verantwortung – Strategie – Managementinstrumente und –perspektive Beispiele: – – Nachteil: Nicht gesundheitsspezifisch, kommt von Industrie

74 Fallstudie Gruppe 1: Entwickeln Sie eine Orientierungshilfe für Patienten in Ihrem Krankenhaus Gruppe 2: Entwickeln Sie ein Ablaufdiagramm der Aufnahme eines Patienten in Ihrem Krakenhaus Diskutieren Sie, inwieweit Ihre Ergebnisse Teil eines QM sein können.

75 DIN EN ISO 9000ff (2008) Norm: Allgemein gültige Spezifikation, anhand derer ermittelt werden kann, ob Forderungen bezüglich eines Vorgangs oder einer Leistung etc. erfüllt werden ISO: International Organisation for Standardisation – weltweite Vereinigung nationaler Normungsinstitute – Technische Komitees: Erarbeitung internationaler Normen (z. B. TC 176: Quality Management and Quality Assurance) DIN: Deutsches Institut für Normung e.V., Berlin EN: Europäische Normungsbehörde

76 Entwicklung Urfassung: 1987 Überarbeitung: 1994, 2000, 2008 Aktuelle Version: 2008 – Reduktion der Zahl der Normen und Kernbereiche – Stärkere Ergebnisorientierung

77 Revision der DIN EN ISO 9001:2000 Normen i.d.R. alle fünf Jahre überarbeitet. DIN EN ISO 9001 vom Normenkomitee TC 176 (International Organisation for Standardization) novelliert und am 14. November 2008 durch die ISO veröffentlicht. Übergangsfrist: 24 Monaten beide Standards parallel gültig nach 14.November 2010: keine gültigen Zertifikate auf Basis der ISO 9001:2000 mehr bestehende akkreditierte Zertifizierung von ISO 9001:2001 auf ISO 9001:2008 kann in einem Überwachungs- oder Rezertifizierungsaudit umgestellt werden Umstellung binnen zwei Jahren formaler Akt, da mit der Revision der ISO 9001 nur eine redaktionelle Überarbeitung stattfand, die vorwiegend eine Klarstellung und Präzisierung einzelner Formulierungen zur Folge hat.

78 Überblick: Systematik der ISO 9000er-Familie Normenfamilie ISO 9000er Reihe Nachweisstufe Grundlagen und Begriffe Leitfäden ISO 9001ISO 9000ISO 9004ISO 19011

79 Elemente 1. Verantwortung der obersten Leitung: – Klinikleitung ist verantwortlich – Festlegung der Organisationsstruktur – Beziehungen – Definition der Qualitätspolitik 2. Qualitätsmanagementsystem – Aufbau des Qualitätsmanagementsystems – Qualitätsmanagementhandbuch – Festschreibung

80 Elemente 3. Vertragsprüfung – Sicherstellung der Voraussetzungen zur Erfüllung des Versorgungsauftrages und der angebotenen Wahlleistungen 4. Designlenkung – Anpassung der Klinikleistung an neue Anforderungen und Weiterentwicklungen – z.B. Anpassung an neues Entgeltsystem

81 Elemente 5. Lenkung der Dokumente und Daten – Definition der Relevanz von Daten; Regelungen für die Verteilung und Steuerung von Daten und Dokumenten – Datenschutz und Schweigepflicht 6. Beschaffung – Gegenstände – Dienstleistungen, inkl. Konsiluntersuchungen

82 Elemente 7. Vom Auftraggeber beigestellte Produkte – Festlegung von Verfahren zum Umgang mit Patienteneigentum, z. B. med. Hilfsmittel 8. Identifikation und Rückverfolgbarkeit von erbrachten Leistungen – Umfassende Leistungsdokumentation für jeden einzelnen Patienten, inkl. Patientenakte

83 Elemente 9. Prozesslenkung – Anwendung von Standards beim Behandlungsprozess 10. Prüfung, Untersuchung – Eingangs-, Zwischen- und Endprüfung bei extern und intern erbrachten Leistungen als Hilfsmittel zur Prozesslenkung – z. B. Überprüfung der Funktionsfähigkeit medizinischer Geräte, externer Befunde, OP-Monitoring

84 Elemente 11. Prüfmittelüberwachung – Regelmäßige Überwachung (z. B. Eichung) eingesetzter Prüfmittel zur Gewährleistung korrekter Prüfergebnisse 12. Prüfstatus: – Sicherstellung der Meldung von Prüfergebnissen, so dass ein nachfolgender Arbeitsschritt erst nach Überprüfung des vorhergehenden erfolgen kann und die Freigabe für die ausführende Person des Nachfolgeschrittes eindeutig erkennbar ist. – z. B. Bereitstellung der für eine Anschlussuntersuchung oder Therapie notwendigen Befunde

85 Elemente 13. Verfahren bei fehlerhaften Leistungen und Ergebnissen – Festlegung von Verfahren bei Komplikationen – Dokumentation, Beurteilung, Benachrichtigung 14. Korrektur- und Verbesserungsmaßnahmen – Verfahren zur Fehlererkennung, Fehlerbehebung und Vermeidung von Wiederholungsfehlern – Beschwerdemanagement

86 Elemente 15. Handhabung, Lagerung, Konservierung, Versand – Umgang mit Nahrungsmitteln, Laborprodukten, Röntgenbildern, Arzneimitteln etc. 16. Qualitätsaufzeichnungen – Festlegung, welche Aufzeichnungen dem Nachweis der Erfüllung von Qualitätsanforderungen dienen (z. B. Patientenakte). – Hinterlegungsort, Aktualisierung, Möglichkeiten der Einsichtnahme, Datum der Erstellung aus Auswertung

87 Elemente 17. Interne Qualitätsaudits – Kontinuierliche Überprüfung der Anwendung des QMsystems – Sicherstellung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses 18. Schulung – Ermittlung des Schulungsbedarfs – Realisierung und Überwachung der Schulungsergebnisse

88 Elemente 19. Kundendienst – Informationsfluss zwischen Klinik und Klinikkunden (einweisende Ärzte, Sozialdienste, Lieferanten …) 20. Statistische Methoden – Arten, Einsatzmöglichkeiten und –orte sowie Sinn und Zweck des Einsatzes von statistischen Methoden

89 Phasen des Zertifizierungsprozesses Phase 1: Entstehungsphase Phase 2: Präparationsphase Phase 3: Zertifizierungsphase Phase 4: Phase der Weiterentwicklung

90 Phasen des Zertifizierungsprozesses Phase 1: Entstehungsphase Phase 2: Präparationsphase Phase 3: Zertifizierungsphase Phase 4: Phase der Weiterentwicklung Aufbau eines QM Verantwortung der Leitung Projektkoordination, Rahmenplanung Schaffung einer internen Aufbau- und Ablauforganisation für das QM (meist Stabsstelle für CEO) Auswahl der QM-Beauftragten, Moderatoren etc. Schaffung von Gremien (Steuerungsgruppe, Qualitätszirkel, QM- Problemlösungsteams) Wahl eines Consultants Ständige Information der Mitarbeiter Wahl eines Zertifizierungsanbieters

91 Phasen des Zertifizierungsprozesses Phase 1: Entstehungsphase Phase 2: Präparationsphase Phase 3: Zertifizierungsphase Phase 4: Phase der Weiterentwicklung Analyse der Ist-Situation der Klinikprozesse und der bestehenden Dokumentation anhand der Elemente Bestimmung von Risikoprozessen und besonders qualitätsrelevanten Prozessen; Strukturierung und Visualisierung von Prozessen Definition von Schnittstellen Dokumentation des Qualitätsmanagementsystems QM-Handbuch (unterteilt in risikorelevante und andere qualitätsrelevante Prozesse) entweder elementeorientiert (20 Elemente, siehe vorne) oder prozessorientiert, z. B. Gesamtbehandlungsprozess Interne Auditierung (Selbstbewertung)

92 Phasen des Zertifizierungsprozesses Phase 1: Entstehungsphase Phase 2: Präparationsphase Phase 3: Zertifizierungsphase Phase 4: Phase der Weiterentwicklung Prüfung der Dokumentation durch Zertifizierungsgesellschaft Voraudit Überprüfung des QMsystems vor Ort evtl. auch als Selbstaudit dient der Überprüfung, ob Zertifizierungsaudit sinnvoll Zertifizierungsaudit mehrtägige, eingehende Prüfung Nachbesserung und Nachaudit Zertifikatserteilung

93 Phasen des Zertifizierungsprozesses Phase 1: Entstehungsphase Phase 2: Präparationsphase Phase 3: Zertifizierungsphase Phase 4: Phase der Weiterentwicklung Öffentlichkeitsarbeit Werbung mit Zertifikat Überwachungsaudits mind. einmal pro Jahr Audit, ob nach QM-Handbuch gelebt wird Wiederholungsaudits alle drei Jahre erneutes Vollaudit

94 Wahl eines Zertifizierers Personelle Kompetenz – theoretische Auditorenqualität – Praktische Auditorenerfahrung Institutionelle Kompetenz – Durchgeführte Zertifizierungen im Gesundheitswesen – Durchgeführte Zertifizierungen im Fachgebiet (z. B. Labor) Reputation – Referenzen – Image – Bekanntheitsgrad Gesamtkosten – Externe Kosten – Interne Kosten

95 Vorteile einer ISO-Zertifizierung Systematische Vorgehensweise – Zwang zu umfassendem QM – Hohe Strukturierungsleistung – Grundlage für eine Prozesskostenrechnung Klare Normen als Maßstab Klare Verbesserung der Prozessqualität Hohe Bekanntheit und Reputation Motivation der Mitarbeiter – verbesserte Kommunikation und Transparenz – aktive Beteiligung und Verantwortung – externe Anerkennung der Arbeit Zertifizierung einzelner Teilbereiche möglich (z. B. Labor, Chirurgie,…)

96 Nachteile einer ISO-Zertifizierung Keine Notengebung (Ja-Nein-Entscheidung) Kosten – interne Kosten: im Durchschnitt Euro pro Einrichtung – externe Kosten: im Durchschnitt Euro pro Einrichtung Demotivation der Mitarbeiter durch starke administrative Arbeit Papierbürokratie Gefahr, dass QM-Handbuch Schubladenwerk wird Keine Branchen-Lösung – Gefahr, dass Zertifizierer aus der Industrie kommen – insb. bei TÜV, LGA

97 DIN EN ISO Branchennorm : – aus DIN EN ISO 9001 abgeleitet – speziell für Einrichtungen des Gesundheitswesens – Patientensicherheit, Risikomanagement als Schwerpunkte – sprachlich angepasst

98 JCAHO Abkürzung: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations Entwicklung – Gründung 1951 als Joint Commission on Accredition of Hospitals (JCAH) – 1987: healthcare organisations – 2002: Internationale Akkreditierung, d. h. auch deutsche Krankenhäuser können nach JCAHO akkreditiert werden Stand (2000): – akkreditierte Gesundheitsinstitutionen, darunter Krankenhäuser (= 80 % der amerikanischen KHs) – damit weltweit wichtigste Akkreditierungsgesellschaft

99 Mitglieder American College of Surgeons American College of Physicians American Medical Association American Hospital Association American Dental Association

100 Akkreditierung oder Zertifizierung? Akkreditierung ist in USA Voraussetzung, um Patienten der MEDICARE und MEDICAID zu behandeln – Medicare: steuerfinanzierte Grundversorgung für Patienten > 65 Lebensjahre – Medicaid: steuerfinanzierte Grundversorgung für bedürftige Patienten – HMOs schließen sich teilweise an Akkreditierung erfolgt entweder durch JCAHO oder Regierung – Regierung selbst bevorzugt JCAHO Damit ist kein freiwilliger Zertifizierungsprozess, sondern ein erzwungener Akkreditierungsprozess eingeleitet: Ohne Akkreditierung können Kassenpatienten nicht abgerechnet werden

101 Zulassungsvoraussetzungen für Akkreditierung bis 2002: Klinikstandort USA – Ausnahme: Armeekrankenhäuser Visitation und Selbstbewertung – 368 Standards mit 1032 Messelementen Identifikation von Kernleistungen Leistungen müssen primär medizinisch / pflegerisch sein

102 Unterschiede zu Zertifizierung nach ISO Verweigerung / Entzug des Zertifikats hat Auswirkungen auf Entgelt und Vertragspartner Stärkere Ergebnisorientierung – Verpflichtende Eintragung von Leistungsergebnissen in die ORYX-Datenbank, z. B. Infektionsraten, Mortalitäten etc. Früher: Critical Incident Reporting System (CIRS): – Aufzeichnung von unerwarteten Begebenheiten (sog. sentinel events, z. B. Tod eines Patienten, Verlust von Gliedmaßen, etc.) führt zur Benachrichtigung der JCAHO – Sentinel event kann zu Entzug der Akkreditierung führen – NB: CIRS ist gemäß Patientensicherheitsgesetzt (2012) verpflichtend.

103 EFQM Abkürzung: European Foundation of Quality Management (Brüssel) Grundsatz: nicht das Qualitätsmanagementsystem wird geprüft, sondern das gesamte Unternehmen – systematisches Beurteilungsverfahren des gesamten Unternehmens anhand von klar definierten Kriterien – keine Definition von Standards, sondern von Kriterien

104 Zertifizierung nach EFQM Selbstbewertung Fremdbewertung Teilnahme am European Quality Award Besonderheiten – geringere Kosten (praktisch nur Auslagen) – keine Adaption an das Gesundheitswesen – baut auf den anderen Verfahren auf

105 Konzepte Ergebnisorientierung Kundenorientierung Visionäre und wertorientierte Führung Faktenbasierte Prozessorientierung Mitarbeiterorientierung und –involvierung Kontinuierliches Lernen und Verbesserung Entwicklung einer Partnerschaft Soziale Verantwortung Der Beginn: Identifikation aller Stakeholder Fortschritt: Strukturierte Bewertung der Bedürfnisse der Stakeholder Reife: Existenz transparenter Mechanismen, um die Ansprüche der Stakeholder auszugleichen

106 Konzepte Ergebnisorientierung Kundenorientierung Visionäre und wertorientierte Führung Faktenbasierte Prozessorientierung Mitarbeiterorientierung und –involvierung Kontinuierliches Lernen und Verbesserung Entwicklung einer Partnerschaft Soziale Verantwortung Der Beginn: Bewertung der Kundenzufriedenheit Fortschritt: Eigene Ziele werden mit den Bedürfnissen und Erwartungen der Kunden verbunden; Kundenloyalität wird analysiert Reife: Klare Ausrichtung aller betrieblicher Aktivitäten auf Kundenbedürfnisse bei gleichzeitig ausbalancierter eigener Zielerreichung

107 Konzepte Ergebnisorientierung Kundenorientierung Visionäre und wertorientierte Führung Faktenbasierte Prozessorientierung Mitarbeiterorientierung und –involvierung Kontinuierliches Lernen und Verbesserung Entwicklung einer Partnerschaft Soziale Verantwortung Der Beginn: Vision und Mission werden definiert Fortschritt: Verknüpfung von Geschäftspolitik, Mitarbeiter und Prozesse in einem einheitlichen Führungsmodell Reife: Auf allen Organisationsebenen existieren gemeinsame Werte und ethische Grundlagen

108 Konzepte Ergebnisorientierung Kundenorientierung Visionäre und wertorientierte Führung Faktenbasierte Prozessorientierung Mitarbeiterorientierung und –involvierung Kontinuierliches Lernen und Verbesserung Entwicklung einer Partnerschaft Soziale Verantwortung Der Beginn: Definition von Kernprozessen Fortschritt: Benutzung von Vergleichswerten und Informationen für die Entwicklung von Wettbewerbszielen Reife: Vollständiges Verstehen der Prozesskapazitäten und Benutzung zur ständigen Verbesserung

109 Konzepte Ergebnisorientierung Kundenorientierung Visionäre und wertorientierte Führung Faktenbasierte Prozessorientierung Mitarbeiterorientierung und –involvierung Kontinuierliches Lernen und Verbesserung Entwicklung einer Partnerschaft Soziale Verantwortung Der Beginn: Mitarbeiter übernehmen Verantwortung für das Unternehmen und die Probleme Fortschritt: Mitarbeiter sind innovativ und kreativ, um die Organisation voranzubringen Reife: Mitarbeiter werden ständig befähigt, Erfahrungen und Wissen zu teilen und gemeinsam zu handeln (Empowerment)

110 Konzepte Ergebnisorientierung Kundenorientierung Visionäre und wertorientierte Führung Faktenbasierte Prozessorientierung Mitarbeiterorientierung und –involvierung Kontinuierliches Lernen und Verbesserung Entwicklung einer Partnerschaft Soziale Verantwortung Der Beginn: Identifikation von Entwicklungspotentialen Fortschritt: Jeder Mitarbeiter sieht Weiterentwicklung als ein persönliches Ziel Reife: Erfolgreiche Innovation und Verbesserung sind weit verbreitet und integriert

111 Konzepte Ergebnisorientierung Kundenorientierung Visionäre und wertorientierte Führung Faktenbasierte Prozessorientierung Mitarbeiterorientierung und –involvierung Kontinuierliches Lernen und Verbesserung Entwicklung einer Partnerschaft Soziale Verantwortung Der Beginn: Existenz eines Prozesses, um Lieferanten auszuwählen und zu managen Fortschritt: Schlüsselpartner werden identifiziert; Anerkennung der Verbesserungen der Parnter Reife: Bei bestehender Unabhängigkeit werden die Pläne gemeinsam entwickelt und aufeinander abgestimmt. Gemeinsame Datenbasis

112 Konzepte Ergebnisorientierung Kundenorientierung Visionäre und wertorientierte Führung Faktenbasierte Prozessorientierung Mitarbeiterorientierung und –involvierung Kontinuierliches Lernen und Verbesserung Entwicklung einer Partnerschaft Soziale Verantwortung Der Beginn: Gesetzliche Anforderungen werden verstanden und eingehalten. Fortschritt: Aktive Teilnahme an der Zivilgesellschaft Reife: Bewertung gesellschaftlicher Anforderungen an das Unternehmen und entsprechende Antwort durch die Unternehmenspolitik

113 RADAR-Methode Bewertung der einzelnen Kriterien anhand von – Results – Approach – Deployment – Assessment – Review

114 EFQM-Scoring Matrix

115 EFQM und ISO

116 KTQ Abkürzung: Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen Kooperation: – GKV-Spitzenverbände – Bundesärztekammer (BÄK) – Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) – Deutscher Pflegerat – Hartmannbund (Niedergelassene Ärzte) Inhalt: einziges deutsches krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren

117 Entwicklung Pilotphase: bis 2001 KTQ Version 5: seit 1. Mai 2005 KTQ-Katalog 2009 KTQ-Katalog Version seit 2012 Ausweitung auf weitere Bereiche – niedergelassenen Bereich (2004) – Rehabilitationskliniken (2005) – stationäre und teilstationäre Pflege, ambulante Pflegedienste, Hospize, alternativen Wohnformen (2007) – Rettungsdienste, Krankentransporte (2011)

118 Transparenz Ziel: Transparenz über alle Bereiche, nicht nur Qualitätsmanagement – Richtung EFQM Teilsysteme – Transparenz für den Patienten im Sinne einer Entscheidungshilfe und Information im Vorfeld einer Krankenhausbehandlung – Transparenz für die niedergelassenen Ärzte im Sinne einer Orientierungshilfe für die Einweisung und Weiterbetreuung der Patienten – Transparenz für die Mitarbeiter des KH im Sinne einer Information über Leistungen und Qualitätsmanagement im eigenen Haus – Transparenz für die Krankenhäuser im Sinne einer nach außen sichtbaren Leistungsdarstellung nach erfolgreicher Zertifizierung

119 Interdisziplinarität und Komplexität Grundsatz: es wird grundsätzlich nur ein ganzes Krankenhaus zertifiziert, nicht einzelne Abteilungen Visitorenteam besteht aus drei Personen – Arzt – Verwalter – Pfleger Assessoren müssen aktive KH-Mitarbeiter sein.

120 Zertifikatsvergabe Schritt 1: Selbstbewertung – Erstellung eines Selbstbewertungsberichtes anhand der KTQ-Kriterien und mit Hilfe der Software KTQ-DOC. Schritt 2: Analyse des Selbstbewertungsberichtes durch Visitoren Schritt 3: Visitation Schritt 4: Zertifikatsvergabe, falls – mindestens 55 % der adjustierten Gesamtpunktzahl erreicht sind – Bei Werten zwischen 50 und 54 %: Konfidenzintervall, d. h. Nachvisitation möglich – das KH die Teilnahme an den externen Qualitätssicherungsverfahren nach SGB V nachweist – die Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes zugesichert wird. Revisitation: nach drei Jahren

121 Grundsätze Zertifizierung ist freiwillig Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach zwei Dimensionen DurchdringungErreichung Plan Do Check Act

122 Grundsätze Zertifizierung ist freiwillig Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach zwei Dimensionen DurchdringungErreichung Plan Do Check Act Wurden die Pläne für alle Abteilungen und Funktionen erstellt?

123 Grundsätze Zertifizierung ist freiwillig Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach zwei Dimensionen DurchdringungErreichung Plan Do Check Act Sind alle Prozesse und Ergebnisse systematisch geplant?

124 Grundsätze Zertifizierung ist freiwillig Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach zwei Dimensionen DurchdringungErreichung Plan Do Check Act Wurden in allen Abteilungen die Pläne implementiert?

125 Grundsätze Zertifizierung ist freiwillig Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach zwei Dimensionen DurchdringungErreichung Plan Do Check Act Was wurde getan, um die Pläne zu implementieren?

126 Grundsätze Zertifizierung ist freiwillig Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach zwei Dimensionen DurchdringungErreichung Plan Do Check Act Wurde die Zielerreichung in allen Teilsytemen überprüft?

127 Grundsätze Zertifizierung ist freiwillig Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach zwei Dimensionen DurchdringungErreichung Plan Do Check Act Was wurde getan, um die Zielerreichung zu messen?

128 Grundsätze Zertifizierung ist freiwillig Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach zwei Dimensionen DurchdringungErreichung Plan Do Check Act Führen Zielabweichungen in allen Abteilungen zu Reaktionen?

129 Grundsätze Zertifizierung ist freiwillig Bewertung erfolgt nach zahlreichen Kriterien nach zwei Dimensionen DurchdringungErreichung Plan Do Check Act Was passiert bei Zielabweichungen?

130 Bepunktung Plan, Check, Act – 0 Punkte: keine Erreichung, keine Durchdringung – 1 Punkt: geringe Durchdringung oder Erreichung – 2 Punkte: gute D. o. E. – 3 Punkte: vollständige D. o. E. Do – max. 9 Punkte möglich

131 Addition 72 KTQ-Kriterien, Gewichtung von Kernkriterien mit 1,5 Max Punkte Adjustierte Punktzahl: einige Kriterien treffen nicht auf alle Krankenhäuser zu (z. B. spezielle Fragen zu Psychiatrie). Sie haben eine geringere Maximalpunktzahl. – Bei der Berechnung der 55%-Grenze wird die adjustierte Gesamtpunktzahl angesetzt

132 KTQ-Katalog: Überblick über die Kategorien 1Patientenorientierung im KH 2Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3Sicherheit im Krankenhaus 4Informationswesen 5Krankenhausführung 6Qualitätsmanagement

133 Subkategorien der Kategorie 1: Patientenorientierung 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung 1.3 Durchführung der Patientenversorgung 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche

134 Subkategorien der Kategorie 2: Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals 2.2 Personalentwicklung 2.3 Sicherstellung der Integration der MA

135 Subkategorien der Kategorie 3: Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung 3.2 Hygiene 3.3 Bereitstellung von Materialien

136 Subkategorien der Kategorie 4: Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten 4.2 Informationsweiterleitung 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie

137 Subkategorien der Kategorie 5: Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes 5.2 Zielplanung 5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung 5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben

138 Subkategorien der Kategorie 6: Qualitätsmanagement 6.1 Umfassendes QM 6.2. QM-System 6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten 6.4 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

139 Kriterien Jede Subkategorie besteht aus verschiedenen Kriterien, z. B. Subkategorie 2.2 Personalentwicklung – Kriterium 1: Systematische Personalentwicklung – Kriterium 2: Festlegung der Qualifikation – Kriterium 3: Fort- und Weiterbildung – Kriterium 4: Finanzierung der Fort- und Weiterbildung – Kriterium 5: Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien – Kriterium 6: Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten

140 Dokumentation Pro Kategorie ausführliche Darstellung des Do, Plan, Check und Act bzgl. Erreichung und Durchdringung z. B Festlegung der Qualifikation – Gesamtbeschreibung: Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen

141 Dokumentation, Festlegung der Qualifikation Plan: – Beschreiben Sie Ihre Regelungen zur Festlegung der Qualifikation. Inwieweit beinhalten diese z. B. Tätigkeitsbeschreibungen für den Aufgabenträger? organisatorische Einordnung der Stelle im Krankenhaus, einschließlich Kompetenzen? spezifische Leistungsanforderungen?

142 Dokumentation, Festlegung der Qualifikation Do: – Inwieweit gibt es Aufgabenanalysen in den einzelnen Abteilungen bzw. Kliniken? – Inwieweit gibt es Stellenbeschreibungen für die Mitarbeiter? – Inwieweit werden die Stellenbeschreibungen regelmäßig aktualisiert? – Inwieweit beteiligen sich Mitarbeiter an externen Qualifikationserhebungsverfahren? – Wie stellen Führungskräfte sicher, dass die Mitarbeiter den aktuellen Stand der Wissenschaft bei ihrer Tätigkeit berücksichtigen?

143 Dokumentation, Festlegung der Qualifikation Check – Wie überprüfen Sie die erforderliche Qualifikation der Mitarbeiter für die Erfüllung ihrer Aufgaben? – Dienen diese Analysen dazu, den zukünftigen Bedarf an Fort- und Weiterbildung zu ermitteln? Act – Beschreiben Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet haben. Nehmen Sie Bezug auf alle Prozessbeschreibungen, die im Do und Check beschrieben sind Beschreiben Sie, wie diese Verbesserungsmaßnahmen ggf. in die erneute Prozessplanung einfließen.

144 KTQ: Stand Juli Krankenhäuser 13 Arztpraxen 3 Rehabilitations- kliniken KTQ: Stand Krankenhäuser 101 Praxen & MVZ 81 Rehabilitations- kliniken 49 Pflege- einrichtungen, Hospiz und Alternative Wohnformen

145 ProCumCert (PCC) Eigene kirchliche (evangelisch und katholisch) Zertifizierungsunternehmung Kriterienkatalog basiert auf KTQ Ergänzt um ethische Kriterien

146 QM im Krankenhaus Hintergrund: – Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems – Erwartete, negative Qualitätswirkung Blutige Entlassung Drehtüreffekt – Qualitätssicherung wird absolut notwendig

147 QM im Krankenhaus Rechtliche Grundlage: Verpflichtung zur Qualität durch – Vertragsrecht: Vereinbarung von Leistung inkl. Qualität zwischen KH und KK sowie zwischen KH und Patient – Haftungsrecht: Schadensersatzansprüche des Patienten im Falle der Nichtbeachtung der erforderlichen Sorgfalt – Sicherheitsrecht: Anforderungen an die Qualität von Anlagen und Produkten, z. B. Arzneimittelgesetz, Strahlenschutzgesetz etc. – Berufsrecht: Ärzte sind zur gewissenhaften Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zur Fortbildung und zur Qualitätssicherung verpflichtet – Sozialrecht, insb. SGB V Nur diesen Teil betrachten wir im Folgenden

148 Regelungen des SGB V Sozialgesetzbuch V, § c (Sicherung der Qualität der Leistungserbringung) insb. § 135 a und 137 SGB V seit dem bzw

149 Überblick § 135§ 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung § 135a § 136§ 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen § 136a Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung § 136b Qualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versorgung § 136a § 136b § 137§ 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern § 137a (aufgehoben) § 137b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin § 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus § 137d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation § 137e (aufgehoben) § 137a § 137b § 137c § 137d § 137e § 137f§ 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten § 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme § 137g § 138§ 138 Neue Heilmittel § 139§ 139 Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln § 139a§ 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen § 139b Aufgabendurchführung § 139c Finanzierung § 139b § 139c

150 § 135a: Verpflichtung zur Qualitätssicherung (1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln

151 § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (1)Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt unter Beteiligung des Verbandes der privaten Krankenversicherung, der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 zugelassene Krankenhäuser einheitlich für alle Patienten. Dabei sind die Erfordernisse einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden Versorgung angemessen zu berücksichtigen. Die Beschlüsse nach Satz 1 regeln insbesondere 1. die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement, 2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Strukturqualität einschließlich im Abstand von fünf Jahren zu erfüllender Fortbildungspflichten der Fachärzte und an die Ergebnisqualität festzulegen, 3. einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände,

152 § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern 4. Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen, 5. Vergütungsabschläge für zugelassene Krankenhäuser, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten und 6. Inhalt und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser, in dem der Stand der Qualitätssicherung insbesondere unter Berücksichtigung der Anforderungen nach den Nummern 1 und 2 sowie der Umsetzung der Regelungen nach Nummer 3 dargestellt wird. Der Bericht hat auch Art und Anzahl der Leistungen des Krankenhauses auszuweisen. Er ist über den in der Vereinbarung festgelegten Empfängerkreis hinaus von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen im Internet zu veröffentlichen. Der Bericht ist erstmals im Jahr 2005 für das Jahr 2004 zu erstellen.

153 § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern Wenn die nach Satz 3 Nr. 3 erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen ab dem Jahr 2004 entsprechende Leistungen nicht erbracht werden. Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Leistungen aus dem Katalog nach Satz 3 Nr. 3 bestimmen, bei denen die Anwendung von Satz 4 die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden könnte; sie entscheidet auf Antrag des Krankenhauses bei diesen Leistungen über die Nichtanwendung von Satz 4. Zum Zwecke der Erhöhung von Transparenz und Qualität der stationären Versorgung können die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte und die Versicherten auf der Basis der Qualitätsberichte nach Nummer 6 auch vergleichend über die Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren und Empfehlungen aussprechen.

154 Qualitätsbericht Datensatzbeschreibung: – unter Projekte – Qualitätsbericht Krankenhaus – Beispiele – –

155 § 137f: Strukturierte Behandlungs-programme bei chronischen Krankheiten (1)Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 empfiehlt dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung für die Abgrenzung der Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 nach Maßgabe von Satz 2 geeignete chronische Krankheiten, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern. (2)… (3)Für die Versicherten ist die Teilnahme an Programmen nach Absatz 1 freiwillig.

156 § 139a: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (1)Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 gründet ein fachlich unabhängiges, rechtsfähiges, wissenschaftliches Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen und ist dessen Träger. Hierzu kann eine Stiftung des privaten Rechts errichtet werden.

157 Aufgaben des IQWiG 1. Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren bei ausgewählten Krankheiten, 2. Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten und Stellungnahmen zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung alters-, geschlechts- und lebenslagenspezifischer Besonderheiten, 3. Bewertungen evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologisch wichtigsten Krankheiten, 4. Abgabe von Empfehlungen zu Disease-Management-Programmen, 5. Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln, 6. Bereitstellung von für alle Bürgerinnen und Bürger verständlichen allgemeinen Informationen zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung.

158 Weitere Rechtsgrundlagen Patientensicherheitsgesetz (2012)

159 Exkurs: Mindestmengen Umstritten: Zusammenhang von Menge und Qualität – pro: Übungskurve klarere Hinweise, dass Mortalität und Infektionsraten mit steigender Menge abnehmen – contra: Schlamperei durch Routine Operationserfolg bei großen Mengen oft schlechter (z. B. Kniebeweglichkeit nach Knie-Totalendoprothesen) Unumstritten: Zusammenhang von Menge und Kosten Umsetzung: – bis 2006: nur extrem seltene Prozeduren (z. B. Stammzellentransplantation) – seit : auch Routineeingriffe z. B. mind. 50 Knie-Totalendoprothesen ungefähr pro Jahr

160 Zusammenfassung Verpflichtung: – internes Qualitätsmanagement bislang keine Festlegung auf ein bestimmtes System – Ihr müsst was machen, egal was! – externe Qualitätssicherung bislang keine Festlegung auf ein bestimmtes System Präferenz: KTQ auf Basis von ISO – Qualitätsbericht alle 2 Jahre veröffentlichen bei Fehlen des Berichtes: 150 Euro Entgeltabzug pro Fall Ein Qualitätsmanagementsystem sollte diese Anforderungen erfüllen – z. B. KTQ

161 QM in der Arztpraxis Die rechtlichen Grundlagen sind gleich: – Vertragsrecht: Vereinbarung von Leistung inkl. Qualität zwischen KH und kassenärztlicher Vereinigung sowie zwischen KH und Patient – Haftungsrecht: Schadensersatzansprüche des Patienten im Falle der Nichtbeachtung der erforderlichen Sorgfalt – Sicherheitsrecht: Anforderungen an die Qualität von Anlagen und Produkten, z. B. Arzneimittelgesetz, Strahlenschutzgesetz etc. – Berufsrecht: Ärzte sind zur gewissenhaften Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zur Fortbildung und zur Qualitätssicherung verpflichtet – Sozialrecht, insb. SGB V Nur diesen Teil betrachten wir im Folgenden

162 § 73c: Förderung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung (1) In den Gesamtverträgen sollen Versorgungsaufträge vereinbart werden, deren Durchführung bestimmte qualitative oder organisatorische Anforderungen an die Vertragsärzte stellt. Dabei sind außerdem Regelungen zu treffen, wie die Erfüllung dieser besonderen Versorgungsaufträge zu vergüten ist sowie ob und wie diese Vergütung auf die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 85a vereinbarten Vergütungen anzurechnen ist. Bundesmantelvertragliche Regelungen sind möglich. (2) In den Verträgen nach Absatz 1 ist zu regeln, ob Vertragsärzte, die der Kassenärztlichen Vereinigung nachweisen, dass sie die vereinbarten Anforderungen erfüllen, einen Anspruch auf Durchführung der Versorgungsaufträge im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung haben. Wird keine Vereinbarung nach Satz 1 geschlossen, können Krankenkassen mit Vertragsärzten Verträge zur Durchführung der nach Absatz 1 gesamtvertraglich vereinbarten Versorgungsaufträge schließen. Die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffentlich auszuschreiben.

163 § 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung (1) Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein. (2)… (3)Ein Vertragsarzt hat alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nach- weis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist; …Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert

164 § 135a: Verpflichtung zur Qualitätssicherung (1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

165 § 136: Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben Maßnahmen zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung durchzuführen. Die Ziele und Ergebnisse dieser Qualitätssicherungsmaßnahmen sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu dokumentieren und jährlich zu veröffentlichen. (2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen im Einzelfall durch Stichproben. Der Gemeinsame Bundesausschuss entwickelt in Richtlinien nach § 92 Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der vertragsärztlichen Versorgung sowie Auswahl, Umfang und Verfahren der Stichprobenprüfungen nach Satz 1. Satz 2 gilt für den vertragszahnärztlichen Bereich entsprechend.

166 § 136a: Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung durch Richtlinien nach § die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und 2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendiger medizintechnischer Leistungen. Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien ist der Bundesärztekammer und der Deutschen Krankenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

167 Zusammenfassung Verpflichtung: – internes Qualitätsmanagement bislang keine Festlegung auf ein bestimmtes System – Ihr müsst was machen, egal was! – externe Qualitätssicherung bislang keine Festlegung auf ein bestimmtes System Ein Qualitätsmanagementsystem sollte diese Anforderungen erfüllen

168 Qualitätssicherungsmaßnahmen im ambulanten Bereich Qualitätssicherungsmaßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung – Definition von Qualifikationsanforderungen für besondere Bereiche, z. B. Sonographie, Röntgen, Psychotherapie etc. – Abrechnungssanktionen bei Nichteinhaltung Disease Management Programme als Qualitätssicherungsmaßnahme – Chroniker-Programme Ärztenetze als Qualitätssicherungsmaßnahme Qualitätszirkel niedergelassener Ärzte

169 Qualitätsmanagementmodelle im ambulanten Bereich EFQM: – vollständig übertragbar – sehr aufwendig, bislang vor allem bei Privatpraxen DIN EN ISO – vollständig übertragbar – sehr aufwendig, kaum verbreitet Qualität und Entwicklung in Praxen – Propagierung durch Kassenärztliche Bundesvereinigung – besonders gutes Preis-Leistungs-Verhältnis European Practice Assessment (EPA) – Ableger des holländischen Visitatie-Programms – Evaluierung anhand objektiver Ergebnisse KTQ-Praxis

170 Arbeitsaufgabe Die Leistungserstellung des ambulanten und stationären Sektors wird stärker integriert. Dies hat auch Auswirkungen auf ein umfassendes Qualitätsmanagement Stellen Sie den Fluss eines Diabetespatienten zwischen Hausarzt, Internist, Augenarzt und Krankenhaus dar. Entwickeln Sie einen Ansatz zur Bestimmung der Gesamtqualität.


Herunterladen ppt "GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald."

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