jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos

Präsentation zum Thema: "jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos"—  Präsentation transkript:

1 1987 70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos
Besuch der alten Dame 1987 70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos keine relevante VE, immer gesund plötzlich rechter US geschwollen, Schmerzen in der Wade Phlebographie: proximale Venenthrombose rechts

2 1987 3 x 7.500 E UFH s.c./Tag Monitoring mittels APTT
Besuch der alten Dame 1987 3 x E UFH s.c./Tag Monitoring mittels APTT Umstellung auf Marcoumar Marcoumar (TT 7-12%) über 6 Monate Tragen eines Kompressionstrumpfes (abgelehnt)

3 2007 Besuch der alten Dame Mittelschweres PTS rechtes Bein
April: mehrwöchige Reise in den Fernen Osten (Hongkong, China, …) -> Thromboseprophylaxe mit NMH während der Langstreckenflüge Mai: Kurzatmigkeit bei längerem Gehen (~ 1 h), Schmerzen und Schwellung linke Großzehe, Fieber Stationäre Aufnahme: Pneumonie (AB-Behandlung, Thrombose-prophylaxe), akuter Gichtanfall (NSAR) -> deutliche Besserung -> Entlassung Juni: wieder kurzatmig beim längeren Gehen Juli: starke Atemnot beim Gehen -> Synkope -> Spitalsaufnahme (Intensivstation) Spiral-CT: zentrale bds., Duplex: tVT re.

4 Geneva prognostic score, Aujesky 2006
Prognostic assessment – clinical features 90 20 60 210 Geneva prognostic score, Aujesky 2006

5 Contraindications to thrombolysis

6 Indications for thrombolysis

7 Thrombolysis

8 Heparin Caveat: HIT II Caveat: renal failure

9 Indications for heparin

10 2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag)
Besuch der alten Dame 2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) Marcoumar (INR 2 - 3) There are 2 important consequences of recurrent venous thromboembolism. One complication is the development of the post-thrombotic syndrome, or worsening of an preexisting PTS if venous thrombosis occurs in the same leg. The PTS is often associated with serious consequences for patient, such as life-style alterations, loss of work or frequent hospitalizations. It also results in a considerable increase in health costs. Much more important, 5 to 10 percent of the patients with recurrent thrombosis die from pulmonary embolism. Therfore, prevention of recurrent VTE is of utmost clinical importance.

11 Duration of anticoagulation

12 Duration of anticoagulation

13 2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag)
Besuch der alten Dame 2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) Marcoumar (INR 2 - 3) Oktober: weitgehend beschwerdefrei, Marcoumar wegen schlechter Compliance abgesetzt PTS stärker There are 2 important consequences of recurrent venous thromboembolism. One complication is the development of the post-thrombotic syndrome, or worsening of an preexisting PTS if venous thrombosis occurs in the same leg. The PTS is often associated with serious consequences for patient, such as life-style alterations, loss of work or frequent hospitalizations. It also results in a considerable increase in health costs. Much more important, 5 to 10 percent of the patients with recurrent thrombosis die from pulmonary embolism. Therfore, prevention of recurrent VTE is of utmost clinical importance.

14 2009 April: Schmerzen rechter US nach ca. 200m Gehen
Besuch der alten Dame 2009 April: Schmerzen rechter US nach ca. 200m Gehen A. femoralis-Stenose re. -> Stent -> 100 mg ASS (Dauertherapie)/75 mg Plavix (4 Wochen)

15 2009 Mai: Sturz auf die re Hüfte -> pertrochantäre Fraktur
Besuch der alten Dame 2009 Mai: Sturz auf die re Hüfte -> pertrochantäre Fraktur Arixtra 2,5 mg/Tag + ASS dynamische Hüftschraube -> instabil -> Implantation eines künstlichen Schenkelhalskopfes Rehabilitation -> teilweise Immobiltät (Krücke) Juli: Arixtra ex

16 Besuch der alten Dame 2009 Dezember: Synkope -> NFA -> DD >> 10, BNP ~1600, Spiral-CT: zentrale PE bds. Duplex-Sonographie: bds. prox. Thrombose 2 x 5000 E Fragmin s.c./Tag (50 kg), ASS weiter

17 2009 5. stationärer Tag: Synkope nach Gang auf die Toilette
Besuch der alten Dame 2009 5. stationärer Tag: Synkope nach Gang auf die Toilette

18 Inferior vena cava filter
„may provide life-long protection against PE“ Possible complications Insertion site thrombosis (10%) DVT (20%) PTS (40%) Vena cava occlusion (22% at 5 yrs, 33% at 9 yrs) Migration, device thrombosis (10%) Long-term anticoagulation recommended

19 Inferior vena cava filter (ESC)
„may be used when there is an absolute contraindication to an anticoagulation and a high risk of VTE recurrence“ (IIb, B)

20 2009 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm
Besuch der alten Dame 2009 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Thrombophiliediagnostik

21 Kyrle & Eichinger, Lancet 2010
Laboratory thrombophilia screening Kyrle & Eichinger, Lancet 2010

22 2009 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm
Besuch der alten Dame 2009 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Thrombophiliediagnostik: normal  Xarelto 20 mg/Tag

23 Recurrent VTE and related death
EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT Recurrent VTE and related death HR=0.68 (95% CI: 0.44–1.04) p<0.001 for non-inferiority p=0.08 for superiority EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010

24 Clinically significant bleeding
EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT Clinically significant bleeding EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010

25 EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

26 EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

27 EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

28 Xarelto: Zulassung bei VTE
Neue Antikoagulantien Xarelto: Zulassung bei VTE Dosierung: 2 x 15 mg tgl. für 3 Wochen, danach 1 x 20 mg tgl. Rivaroxaban (2 x 15mg  1 x 20mg) 3, 6, 12 Monate 28

29 Besuch der alten Dame 2010 seit 4/2010 zunehmende Kurzatmigkeit, zuletzt nur mehr einige Schritte möglich kardiologische DU: deutlich erhöhte Rechtherzbelastung, Verdacht auf beginnende Lungenhochdruck hämatologische DU: Fe-Mangelanämie (Hb ~6 g/dl) gastrointestinale DU: Hiatushernie, Gastritis Transfusionen, Fe-Substitution, PPI ASS weiter, Reduktion auf Xarelto 10 mg/Tag

30 2010/2011 11/2010: Kurzatmigkeit DU: DD normal, Hb ~ 8g/dl, Melaena
Besuch der alten Dame 2010/2011 11/2010: Kurzatmigkeit DU: DD normal, Hb ~ 8g/dl, Melaena ASS, Xarelto ex; Transfusionen -> Besserung -> Entl. 7 Tage später: schwere Kurzatmigkeit -> Synkope DU: DD erhöht, CT: zentrale PE li., Cavaschirm thrombosiert 2 x 5000 E Fragmin s.c./d -> Xarelto 15 mg/d -> Entl. (GFR 25 ml/min)

31 Besuch der alten Dame 2010/ 1/2011: Sturz beim Toilettengang -> Steißbeinfraktur -> 2 Wo. stat. Unfall -> 3 Wochen Rehab. -> massive Beinschwellung bds. 12/2012: Xarelto 15 mg tgl., Kurzatmigkeit bei geringer körperlicher Belastung, mäßiggradige Beinschwellung re., ansonsten Wohlbefinden 4/2013: schwere Kurzatmigkeit bei geringster körperlicher Belastung  NFA: tachykardes VHFL  Entwässerung/ß-Blocker  dzt. normofrequent ohne Arrhythmicum, 15 mg Xarelto, Wohlbefinden