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70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos keine relevante VE, immer gesund plötzlich rechter US geschwollen, Schmerzen in der Wade Phlebographie:

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1 70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos keine relevante VE, immer gesund plötzlich rechter US geschwollen, Schmerzen in der Wade Phlebographie: proximale Venenthrombose rechts 1987 Besuch der alten Dame

2 3 x E UFH s.c./Tag Monitoring mittels APTT Umstellung auf Marcoumar Marcoumar (TT 7-12%) über 6 Monate Tragen eines Kompressionstrumpfes (abgelehnt) 1987 Besuch der alten Dame

3 Mittelschweres PTS rechtes Bein April: mehrwöchige Reise in den Fernen Osten (Hongkong, China, …) -> Thromboseprophylaxe mit NMH während der Langstreckenflüge Mai: Kurzatmigkeit bei längerem Gehen (~ 1 h), Schmerzen und Schwellung linke Großzehe, Fieber Stationäre Aufnahme: Pneumonie (AB-Behandlung, Thrombose- prophylaxe), akuter Gichtanfall (NSAR) -> deutliche Besserung -> Entlassung Juni: wieder kurzatmig beim längeren Gehen Juli: starke Atemnot beim Gehen -> Synkope -> Spitalsaufnahme (Intensivstation) Spiral-CT: zentrale bds., Duplex: tVT re Besuch der alten Dame

4 Geneva prognostic score, Aujesky 2006 Prognostic assessment – clinical features

5 Contraindications to thrombolysis

6 Indications for thrombolysis

7 Thrombolysis

8 Heparin Caveat: HIT IICaveat: renal failure

9 Indications for heparin

10 2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) Marcoumar (INR 2 - 3) Besuch der alten Dame

11 Duration of anticoagulation

12

13 2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) Marcoumar (INR 2 - 3) Oktober: weitgehend beschwerdefrei, Marcoumar wegen schlechter Compliance abgesetzt PTS stärker Besuch der alten Dame

14 April: Schmerzen rechter US nach ca. 200m Gehen A. femoralis-Stenose re. -> Stent -> 100 mg ASS (Dauertherapie)/75 mg Plavix (4 Wochen) 2009 Besuch der alten Dame

15 Mai: Sturz auf die re Hüfte -> pertrochantäre Fraktur Arixtra 2,5 mg/Tag + ASS dynamische Hüftschraube -> instabil -> Implantation eines künstlichen Schenkelhalskopfes Rehabilitation -> teilweise Immobiltät (Krücke) Juli: Arixtra ex 2009 Besuch der alten Dame

16 Dezember: Synkope -> NFA -> DD >> 10, BNP ~1600, Spiral-CT: zentrale PE bds. Duplex-Sonographie: bds. prox. Thrombose 2 x 5000 E Fragmin s.c./Tag (50 kg), ASS weiter 2009 Besuch der alten Dame

17 5. stationärer Tag: Synkope nach Gang auf die Toilette 2009 Besuch der alten Dame

18 may provide life-long protection against PE Possible complications Insertion site thrombosis (10%) DVT (20%) PTS (40%) Vena cava occlusion (22% at 5 yrs, 33% at 9 yrs) Migration, device thrombosis (10%) Long-term anticoagulation recommended Inferior vena cava filter

19 may be used when there is an absolute contraindication to an anticoagulation and a high risk of VTE recurrence (IIb, B) Inferior vena cava filter (ESC)

20 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Thrombophiliediagnostik 2009 Besuch der alten Dame

21 Kyrle & Eichinger, Lancet 2010 Laboratory thrombophilia screening

22 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Thrombophiliediagnostik: normal Xarelto 20 mg/Tag 2009 Besuch der alten Dame

23 EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010 Recurrent VTE and related death HR=0.68 (95% CI: 0.44–1.04) p<0.001 for non-inferiority p=0.08 for superiority

24 Clinically significant bleeding EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010

25 EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

26 EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

27 EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

28 Dosierung: 2 x 15 mg tgl. für 3 Wochen, danach 1 x 20 mg tgl. Xarelto: Zulassung bei VTE Neue Antikoagulantien Rivaroxaban (2 x 15mg 1 x 20mg)3, 6, 12 Monate

29 seit 4/2010 zunehmende Kurzatmigkeit, zuletzt nur mehr einige Schritte möglich kardiologische DU: deutlich erhöhte Rechtherzbelastung, Verdacht auf beginnende Lungenhochdruck hämatologische DU: Fe-Mangelanämie (Hb ~6 g/dl) gastrointestinale DU: Hiatushernie, Gastritis Transfusionen, Fe-Substitution, PPI ASS weiter, Reduktion auf Xarelto 10 mg/Tag 2010 Besuch der alten Dame

30 11/2010: Kurzatmigkeit DU: DD normal, Hb ~ 8g/dl, Melaena ASS, Xarelto ex; Transfusionen -> Besserung -> Entl. 7 Tage später: schwere Kurzatmigkeit -> Synkope DU: DD erhöht, CT: zentrale PE li., Cavaschirm thrombosiert 2 x 5000 E Fragmin s.c./d -> Xarelto 15 mg/d -> Entl. (GFR 25 ml/min) 2010/2011 Besuch der alten Dame

31 1/2011: Sturz beim Toilettengang -> Steißbeinfraktur -> 2 Wo. stat. Unfall -> 3 Wochen Rehab. -> massive Beinschwellung bds. 12/2012: Xarelto 15 mg tgl., Kurzatmigkeit bei geringer körperlicher Belastung, mäßiggradige Beinschwellung re., ansonsten Wohlbefinden 4/2013: schwere Kurzatmigkeit bei geringster körperlicher Belastung NFA: tachykardes VHFL Entwässerung/ß-Blocker dzt. normofrequent ohne Arrhythmicum, 15 mg Xarelto, Wohlbefinden 2010/ Besuch der alten Dame


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