18. Deutscher Lebertag – 20. November 2017

Präsentation zum Thema: "18. Deutscher Lebertag – 20. November 2017"—  Präsentation transkript:

1 18. Deutscher Lebertag – 20. November 2017

2 Rolle im Stoffwechsel - die Leber übernimmt viele Aufgaben -
Produktion von Eiweiß (Proteinsynthese) Speicherung und Bereitstellung von Energiesubstraten (Glukose, Fette) Abbau von Stoffwechsel-endprodukten und Medika-menten (Glukuronierung, Konjugation) Quelle: Deutsche Leberhilfe e.V. Quelle: vCell.de

3 Chronische Lebererkrankungen schrittweiser Umbau des Lebergewebes zu Narbengewebe
Leberverfettung Fibrose Zirrhose Komplikationen (z.B. Lebertumor)

4 Zeichen der Leberzirrhose im Spätstadium
Gefäß-Umgehungs-Kreisläufe Schleimhautveränderungen Haut-veränderungen Gefäßzeichnung Wasser-einlagerung im Bauch Gelbsucht

5 Symptome im Frühstadium von Lebererkrankungen
Abgeschlagenheit, Leistungsminderung (Müdigkeit ist der Schmerz der Leber) Völlegefühl im Bauch Neigung zu Blähungen Früherkennung aber Symptome können auch fehlen. Bestimmung Leberwerte durch Hausarzt

6 Früherkennung durch Blutuntersuchungen
Leberentzündung Transaminasen (Leberwerte): GOT, GPT, gGT (Gamma-GT) GPT: Früherkennung einer Lebererkrankung gGT: Lebererkrankungen, aber auch Risiko von Herzerkrankungen bei Patienten mit Fettleber Leberfunktion Körper stärken/Proteine bauen (Transportproteine, Blutgerinnung, Körperabwehr) Entgiftung und Ausscheidung über Galle (Medikamente, Stoffwechselprodukte)

7 Bluttest zur Ursachenabklärung
Virushepatitis Nachweis von Antikörpern und Virusbestandteilen Fettleber Blutfette, Blutzucker, Vitamine und Spurenelemente Autoimmune Erkrankungen Auto-Antikörper, immunologische, ggf. genetische Untersuchungen Eisenspeichererkrankung Eisen, Ferritin, Transferrin, genetische Testungen

8 Ultraschalluntersuchung der Leber Indirekte Beurteilung des Lebergewebes
Flüssigkeit (Aszites) Der Aufbau der Leber („Struktur“) und die Durchblutung können beurteilt werden Hinweis auf Lebertumoren Verfettung der Leber Kontrastmittel kann ergänzende Informationen liefern Vernarbtes Lebergewebe (Zirrhose)

9 Untersuchung der Leber Nicht-invasive Diagnostik
Transiente Elastographie (TE) und Acoustic Radiation Force Impulse Imaging (ARFI) zur Abschätzung des Fibrosegrades Ultraschall-basierte Verfahren zum Einsatz in der Verlaufsuntersuchung Verschiedene Systeme - unterschiedlicher Anbieter Auch Blutuntersuchungen können teilweise ergänzende Informationen liefern (ELF, Fibrotest) Haut Leber SONDE Quelle: L.Castera, J. Hepatology 2009

10 Untersuchung der Leber Direkte Beurteilung des Lebergewebes (Biopsie)
Untersuchung des Gewebes erlaubt Aufschluss über Ätiologie, Ausmaß der Entzündung, Schädigung (Staging und Grading) Die Leberbiopsie hat ein niedriges Komplikationsrisiko Vermehrung von Bindegewebe Fettleber mit Entzündung

11 Untersuchung der Leber Direkte Beurteilung der Leber (Laparoskopie)
Aufschluss über die Beschaffenheit der gesamten Leber Gezielte Gewebe-entnahmen möglich Blutstillung nach Gewebsentnahme bei erhöhtem Komplika-tionsrisiko (Zirrhose) Zwerchfell Grobknotige Leberzirrhose

12 Fettleber die häufigste Lebererkrankung
Alkohol Übergewicht Zucker- krankheit (Diabetes) Medikamente Alkoholische Fettleber (AFL) Nicht-Alkoholische Fettleber (NAFL) Fettleberentzündung (Steatohepatitis)

13 Alkoholische Fettleber
Fetteinlagerung in die Leber durch Alkoholkonsum Genetische Faktoren beeinflussen verträgliche Menge Behandlung Alkoholkonsum einstellen, damit sich die Leber erholen kann!

14 Wie viel Alkohol ist für die gesunde Leber unschädlich?
Frauen Männer Alkohol 10 g/Tag 20 g/Tag entsprechend Bier: 0,25 l oder Wein: 1/8 l Bier: 0,5 l Wein: 1/4 l Moderater Alkoholkonsum nach DGE

15 NAFL – die häufigste Lebererkrankung Prävalenz (Häufigkeit) in den entsprechenden Ländern
Metaanalyse von 729 Studien, 86 eingeschlossen Younossi et al. (2016) Hepatology. 64(1):73-84.

16 Die nicht-alkoholische Fettleber Erkrankungsspektrum mit vielen Facetten
Schuppan und Schattenberg (2013) J Gastroenterol Hepatol 28 Suppl 1, 16

17 Nicht-alkoholische Fettleber (NAFL)
Kalorien- zufuhr Kalorien- verbrauch Ursachen Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel Stoffwechselerkrankungen (Fettstoffwechsel, Zuckererkrankung) Medikamente Genetische Ursachen („Veranlagung“) Behandlung Übergewicht reduzieren (5-10% des Ausgangsgewichts) sportliche Betätigung (3–5 Stunden/Woche) Behandlung der Risikofaktoren Noch keine medikamentöse Therapie zugelassen; Phase-III-Studien auf dem Weg

18 Anstieg der Prävalenz in der US-Bevölkerung
NHANES – 2002 vs – 2012 Nicht-invasive Schätzung Zunehmende Prävalenz der NASH- und NASH-Zirrhose Kabbany A et al. (2017) Am J Gastroenterol. 112(4):

19 NAFL und Mortalität Leber-spezifische Mortalitätsrate Mortalitätsrate
Systematische Literaturrecherche an NAFL-Kohorten mit Patienten-Jahren Leber-spezifische Mortalitätsrate Mortalitätsrate Previously Eckstedt and Yonoussi Todesursachen: Herz-Kreislauferkrankungen (kardiovaskulär) 2. Nicht Leber-spezifische Tumoren 3. Leber-spezifische Ursachen Dulai et al. (2017) Hepatology 65:

20 Fettleber Risiko für die Entwicklung von Diabetes mellitus
Kumulative Diabetes-Inzidenz 0,40 70% der Patienten mit Fettleber haben normale Transaminasen Fettgehalt in der Leber korreliert mit dem Risiko der Entstehung eines Diabetes mellitus Kein NAFL NAFL (NFS niedrig) NAFL; (NFS mittel oder hoch) 0,30 Kumulative Diabetes-Inzidenz 0,20 0,10 0,00 1 2 3 4 5 6 7 Dauer (Jahre)

21 Bedeutung von genetischen Risiken
Update 2017 Genetische Varianten beeinflussen die Erkrankungsausprägung und die Risiken des Progress Zu den am besten untersuchten Genen zählt PNPLA3 (Adiponutrin) TM6SF2 beeinflusst das Risiko einer NASH und Arteriosklerose gegenläufig

22 Stoffwechselerkrankungen - Eisenspeicherkrankheit -
Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose) ist die häufigste erbliche Stoffwechselerkrankung (1:200) Führt zu Leberentzündung und Zirrhose… …und kann Entzündungen der Gelenke (Schmerzen) und der Bauchspeicheldrüse (Diabetes mellitus), sowie Herzschwäche (-insuffizienz) verursachen Erkennbar an: familiärer Belastung (Krankheitsgeschichte) Laboruntersuchung und genetische Untersuchung aus dem Blut Therapie durch Aderlässe (Entfernung des Eisens)

23 Hepatitis A Vorbeugen Übertragung durch verunreinigte Lebensmittel
kann auch sexuell übertragen werden (oral-anale Praktiken) Heilt aus, kann jedoch (selten) zum akuten Leberversagen führen Impfung auf Hygiene achten („wash it, peel it, cook it or forget it“) Quelle: CDC Vorbeugen

24 Hepatitis B (HBV) Vorbeugen
Infektion: > 95% „Ausheilung“ mit der Bildung von Antikörpern; < 5% führen zur chronischen Leberentzündung – im Erwachsenenalter Bei Infektionen im Kindesalter: häufiger chronische Verläufe Übertragung durch Blut und Geschlechtsverkehr aktive Impfung von Kindern und Risikopersonen (medizinisches Personal, Angehörige, Leberkranke) geschützter Geschlechtsverkehr (Kondome) Vorbeugen

25 Verbreitung der Hepatitis B
Quelle: CDC Report 2006, Prävalenz in Deutschland wird auf 0,6 % geschätzt

26 Behandlung der chronischen Hepatitis B
Chronisch, wenn Infektion länger als 6 Monate besteht Therapie empfohlen bei erhöhten Leber-werten, Fibrose oder Komplikationen Behandlungsmöglichkeiten: Virusunterdrückung durch Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga (Tabletten) Immunstimulation durch Interferon alfa (Spritze) Therapie ist nicht heilend Heilende Therapien zu finden ist Forschungsziel

27 Hepatitis C (HCV) Vorbeugen Heilt in bis zu 90% nicht von selbst aus
Führt zu einer chronischen Leberentzündung Übertragung durch Blut und Drogenkonsum; niedriges Risiko bei Geschlechtsverkehr Hygienemaßnahmen bei Tätowierungen oder Körperschmuck Bei Drogengebrauch keine Utensilien gemeinsam benutzen Verzicht auf verletzungsträchtige Sexualpraktiken (wegen Blutkontakt) Alle Blutprodukte in Deutschland werden heute auf HCV getestet Vorbeugen

28 Neue Medikamente zur Behandlung der chronischen HCV-Infektion
Neue und Interferon-freie Behandlungsmöglichkeiten für alle Genotypen durch direkt antiviral wirkende (DAA) Medikamente 28 Lange C et al EMBO Mol Med 2014

29 Empfehlung der DGVS Behandlung HCV-Genotyp 1
Neue Medikamenten- Kombinationen wurden im Sommer 2017 zugelassen, die bei allen Genotypen wirken: Sofosbuvir/Velpatasvir /Voxilaprevir Glecaprevir/Pibrentasvir 29

30 Empfehlung der DGVS Behandlung HCV-Genotyp 2
Update 2017 VEL/SOF verhindern reduziertes Ansprechen bei Fusionsvarianten aus Genotyp 1b und 2k (St. Petersburg-Variante) 30

31 Empfehlung der DGVS Behandlung HCV-Genotyp 3
Update 2017 Beim GT3 können präexistente Resistenzen im NS5a-Bereich (insbesondere Y93H) die Ansprechraten reduzieren Neuzulassungen in 2017 können die Therapie von GT3-Patienten verändern 31

32 Primär biliäre Cholangitis (PBC)
PBC ist eine seltene, autoimmune cholestatische Lebererkrankung Frauen weitaus häufiger betroffen (10:1) Häufigkeit (Prävalenz) etwa 13,5 auf Einwohner Poupon R J Hepatol. 2010;52(5): Selmi C et al. Lancet 2011;377(9777): Invernizzi P et al. Dig Liv Dis 2010;42(6):

33 Pathophysiologie – PBC
Gallensäure-Synthese und Sekretion Immunzell-aktivierung Zelltod-Prozesse Fibrogenese EASL J Hepatol 2017 pii: S (17) doi: /j.jhep

34 Behandlung der PBC – alte und neue Therapeutika
Die Standardtherapie ist UDCA und führt bei >75% der Patienten zum Ansprechen Neue Behandlung bei fehlendem Ansprechen Primärer Endpunkt: Erreichen eines AP-Wertes < 1,67x ULN mit einem Bilirubin-Wert ≤ ULN und einer ≥ 15% AP-Reduktion Nevens F et al. N Engl J Med Aug 18;375(7):631-43 Modifiziert nach EASL J Hepatol 2017 pii: S (17) doi: /j.jhep

35 Überblick PSC PSC ist eine chronische, cholestatische Lebererkrankung
Entzündung und Fibrose der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge (Gallengänge innerhalb und ausserhalb der Leber) Prävalenz (variiert): 6 bis 16 auf Einwohner > 60% der PSC-Patienten sind männlich Mittleres Erkrankungsalter: 30 – 40 Jahre Auftreten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED): 60 – 80% Hirschfield GM et al. Lancet 2013;382:1587; Boonstra K et al. J Hepatol. 2012;56(5): ; Maggs JR, Chapman RW. Curr Opin Gastroenterol 2008;24: ; Eaton JE et al. Gastroenterology 2013;145:

36 Diagnosestellung bei cholestatischen Lebererkrankungen EASL Guidelines 2017
EASL J Hepatol 2017 pii: S (17) doi: /j.jhep

37 MRC ist die primäre Diagnostik (moderate quality of evidence / strong indication)
ERPC kann erwogen werden, wenn MRC und Biopsie kontraindiziert sind oder die Diagnose unklar beleibt (low quality of evidence, weak recommendation) ERC bei dominanten Strikturen oder zur Bürstenzytologie (low quality of evidence, strong recommendation) Spinkterotomie – case to case decission erwägen bei erschwerter Kanülierung Prophylaktische Antibiose vor ERC bei PSC (low quality of evidence, strong recommendation) Duktale Bürstenzytologie bei V.a. CCC (high quality evidence / strong recommendation) Aabakken et al. Endoscopy Apr 18. doi: /s

38 Leberzirrhose - Lebertransplantation

39 Lebertransplantation Anmeldungen zur Transplantation in den USA
Wong RJ et al. Gastroenterology 2015. 39 39

40 Werden Sie Organspender !
Weitere Informationen im Internet

41 Komplikationen der Leberzirrhose Neuerkrankungen mit Leberkrebs (HCC-Inzidenz) nehmen zu
Ein an Häufigkeit zunehmender Tumor Höhepunkt der Neuerkrankungen (Inzidenz) liegt noch in der Zukunft; voraussichtlich im Jahr 2021 Beste et al. (2013) Gastroenterology 149, e5

42 HCC-Screening Früherkennung beeinflusst Überleben
Japan Spanien UK Hong Kong Überleben: 47 Monate 26 Monate 20 Monate 7 Monate Entdeckt durch Überwachung: 80% 35% 15% <10% Johnson P et al., EASL 2014, abs. O110 7

43 Zur Vorbeugung von Leberschäden empfehlen wir
Gesunde ausgewogene Ernährung Übergewicht abbauen und Sport treiben Nur geringe Mengen an Alkohol Impfung gegen Virushepatitis A und B Vorsorgeuntersuchungen bei Risikogruppen (angeborene Lebererkrankungen, Familienbelastung, Ansteckungsrisiken durch Lebensumstände)

44 Weitere Informationen
Deutsche Leberhilfe e.V. Deutsche Leberstiftung Gastro-Liga e.V.

45 Priv.-Doz. Dr. Jörn M. Schattenberg
Autoren Prof. Dr. Peter R. Galle Priv.-Doz. Dr. Jörn M. Schattenberg I. Medizinische Klinik