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Erhöhte Leberwerte - und jetzt? Fallpräsentationen an den 2. Entlebucher Hausärztetagen 2011 Dr. med. Tobias EhmannCo-Chefarzt Medizin LUKS Wolhusen.

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1 Erhöhte Leberwerte - und jetzt? Fallpräsentationen an den 2. Entlebucher Hausärztetagen 2011 Dr. med. Tobias EhmannCo-Chefarzt Medizin LUKS Wolhusen

2 Ikterus / Fall 1 Zuweisung wegen Ikterus / HÄ NF-Praxis seit 1 Wo Inappetenz, rezidivierendes postprandiales Erbrechen Gelbverfärbung von Skleren und Haut, heller Stuhl, dunkler Urin, kein Fieber Herkunft Ostdeutschland, 2 erwachsene Söhne, arbeitet im Service

3 Fragen ? Zuweisung zur ERCP (?)

4 Laborverlauf Bili ASAT ALAT gGT AP CRP 920<10

5 Laborverlauf Bili ASAT ALAT gGT AP CRP 920<10 Akute Hepatitis

6 Sono-Kontrolle

7 Ursache ? HAV IgM und IgG neg HCV neg CMV IgG, IgM neg EBV IgM neg, IgG pos HSV IgM ung IgG pos TF% 23% ? Caeruloplasmin neg E'phorese: leicht erhöhte g-Globulin Fraktion ANA, AMA neg O

8 Lösung HBV-DNA IE/ml oder 5,43 log (IE/ml) HBsAg 1368,13 (Grenzwert < 1,0) Anti HBc IgM 29,70 (Grenzwert < 1,0) Anti HBc IgG 9,53 (Grenzwert < 1,0) ? AKUTE HEPATITIS B

9 Hospitalisieren ? Akutes Leberversagen Ursachen –akute virale Hepatitis –Halothan, NSAR, Methyl-Dopa, INH –Intoxikationen: Paracetamol, Amanita phalloides, CCl4 –REYE-Syndrome (Kinder, ASS, Encephalopathie, Leberversagen, Mortalität %) –M. Wilson –Synthese ? Faktor V < 50% Verlegung ins Zentrum mit TPL-Möglichkeit O

10 Laborverlauf Bili ASAT ALAT gGT AP CRP 920<10 Faktor V 106%126%

11 Laborverlauf Bili ASAT ALAT gGT AP CRP 920<10 Faktor V 106%126%

12 Therapie ? O

13 Chronic Infection (%) Symptomatic Infection (%) 100 Symptomatic Infection Chronic Infection Birth 1-6 mos 7-12 mos 1-4 yrs Older Children and Adults Outcome of Hepatitis B Virus Infection by Age at Infection

14 Outcome of HBV Infection Infection Asymptomatic Resolved Immune Chronic infection Asymptomatic Cirrhosis Liver cancer Symptomatic acute hepatitis B Resolved Immune Chronic infection Asymptomatic Cirrhosis Liver cancer 70% 30% icteric % fulminant hepatic failure Persistent elevation ALT > 6 months

15 Therapie Abwarten ! +

16 Transaminasen / Fall 2 P.F., 32 j., Zuweisung wegen erhöhten Transminasen / Hausarzt seit 6 Mo Müdigkeit einmal gelb gewesen Kindergärtnerin, keine Noxen, keine Medikamente, immer gesund Nebendiagnose –CTS –Gelenkschmerzen

17 Labor Bili 16 ASAT 9230 ALAT gGT 1612 AP 3931 CRP < 3 ? O

18 Labor Bili 16 ASAT 9230 ALAT gGT 1612 AP 3931 CRP < 3 ?

19 Abklärungen HBsAg, Anti HBc normal Anti HCV normal Caeruloplasmin normal Transferrin Sättigung normal α1-Antitrypsin normal kein metabolisches Syndrom keine Medikamente, keine Noxen –cave: Phythotherapeutica, Stärkungsmittel etc. keine Tattoo's, kein Piercing keine Reisen nach Asien, Afrika kein IVDA stabile Partnerschaft O

20 Aber

21 Antikörper ANA 1:320 Anti SLA 1:26060

22 Autoimmunhepatitis KlinikTyp 1Typ 2Typ 3 AntikörperASMA ANA Antiactin Anti-LKM P-450 IID6 Synthetic core motif peptides Anti-SLA Cytokeratine 8 und 18 Alter Bimodal (10-20 y and y) Pädiatrisch (2-14 y) selten Erwachsene Erwachsene y (%) andere Immunerkrankung γ-Globulin Niedriges IgA (nogelegentlichno HLA-Assoziation B8, DR3, DR4B14, Dr3, C4AQO unsicher Ansprechen auf Steroide Progression Zirrhose (%) O

23 Autoimmunhepatitis KlinikTyp 1Typ 2Typ 3 AntikörperASMA ANA Antiactin Anti-LKM P-450 IID6 Synthetic core motif peptides Anti-SLA Cytokeratine 8 und 18 Alter Bimodal (10-20 y and y) Pädiatrisch (2-14 y) selten Erwachsene Erwachsene y (%) andere Immunerkrankung γ-Globulin Niedriges IgA (nogelegentlichno HLA-Assoziation B8, DR3, DR4B14, Dr3, C4AQO unsicher Ansprechen auf Steroide Progression Zirrhose (%)458275

24 Histologie Normal Lymphocyten, Eo O

25 Therapie Steroide Immunmodulatoren –Azathioprin (Imurek®) –6-Mercaptopurin (Puri-Nethol®) CAVE ! –Vitamin D Konzentration –DEXA Messung

26 Labor Bili 16 ASAT 9230 ALAT gGT 1612 AP 3931 CRP < 3 Vitamin D 44 ( nmol/l) +

27 Transaminasen / Fall 3 Q.B., 49 j., Zuweisung wegen Juckreiz und erhöhten Transaminasen seit > 1 Jahr Müdigkeit arbeitet in Metzgerei im Verkauf bekannte Sprue, Diät

28 Labor Bili ASAT ALAT gGT 259 AP CRP 4 INR < ?

29 Labor

30 Sonographie 2009 / 2010

31 Sonographie 2010 / 2011 O

32 Antikörper ANA 1:5120 Anti SM 1:40 (Norm < 1:10) AMA 1:160 (Norm < 1:40) Anti M2 Primär biliäre Zirrhose (PBC)

33 Histologie O

34 Labor Bili ASAT ALAT gGT 259 AP CRP 4 INR < ? Ursodesoxycholsäure

35 Labor Bili ASAT ALAT gGT 259 AP CRP 4 INR < ?

36 Labor CA (<39 U/ml) α1 AT 1.84 Caeruloplasmin 0.56 Vitamin D 20 ( nmol/l)

37 Labor CA (<39 U/ml) α1 AT 1.84 Caeruloplasmin 0.56 Vitamin D 20 ( nmol/l)

38 Verlauf Sprunghafter Anstieg des MELD Scores –MRCP / CA 19-9 ohne Hinweis auf Cholangio-Ca –Müdigkeit, AU 100%, Juckreiz, Ikterus, Ascites (wiederholt dekompensiert)

39 Verlauf Sprunghafter Anstieg des MELD Scores –MRCP / CA 19-9 ohne Hinweis auf Cholangio-Ca –Müdigkeit, AU 100%, Juckreiz, Ikterus, Ascites (wiederholt dekompensiert) Transplantationsliste transplantiert am

40 Transaminasen / Fall 4 W.K., 80 j., Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyercholesterinämie Hospitalisation bei Stuhlunregel- mässigkeiten, Völlegefühl, Appetitlosigkeit pensioniert St/n generalisiertem Krampfanfall 2005 (einmalig) –keine medikamentöse Therapie der Epilepsie

41 Status Adipositas (BMI 32 kg/m2) bräunlicher Teint MMS 28/30 leichte periphere Polyneuropathie Echo –Diastolische Dysfunktion, LVH

42 Medikamente Metfin 500 mg Torasemid 20 mg Allopurinol 300 mg Dafalgan, Temesta in Reserve

43 Labor Bili 16 C282Y homozygot ASAT 42 H63D keine ALAT 46Cortisol nü gGT 249Cortisol stim734Δ > 250 AP 65 Ferritin 3949 TF% 98%

44 Labor Bili 16 C282Y homozygot ASAT 42 H63D keine ALAT 46Cortisol nü gGT 249Cortisol stim734Δ > 250 AP 65 Ferritin 3949 TF% 98%

45 Labor Bili 16 C282Y homozygot ASAT 42 H63D keine ALAT 46Cortisol nü gGT 249Cortisol stim734Δ > 250 AP 65 Ferritin 3949 TF% 98% o

46 Diagnose Hämochromatose (C282Y) Partiell zirrhotischer Leberumbau –hochgradige hepatozelluläre Siderose –hochgradige Lebersteatose (70%) Bronzediabetes (HbA1c 8,6%) Knie-, Hüftgelenksarthrose –St.n. Knie-TEP li –?–?

47 Hämochromatose Histologie Hämosiderose der Hepatozyten

48 NASH Histologie Lebersteatose Fibrose Mallorybodies

49 Management ? Aderlässe HCC Screening –Sono Leber + AFP alle 6 Monate

50 Merke Anamnese ! –Alkohol, Adipositas, Medikamente, toxisch? –Risikosituationen, - verhalten –Paracetamol Alle Transaminasenerhöhungen sind ernst zu nehmen –Dynamik, Verlauf Banale Ursachen Viraler Infekt Rechtsherzinsuffizienz Medikamente –Antibiotica, NSAR, Cholesterinsenker, Diuretica…

51 Merke Autoimmune Hepatitis –>60% Leberzirrhose ! NASH –1 x biopsieren (Fibrose? Zirrhose? DD?) Hämochromatose –TF % für Screening ausreichend –HCC Risiko x ! HCC Screening –andere Organe ! Herz, Gonaden, Pankreas, Gelenke, Haut

52 Merke Alle chronisch entzündlichen Erkrankungen –DEXA –25-OH-Vitamin-D M. Wilson –extrapyramidale Symptome < 45 J ! –Lebererkrankung im Kindesalter –hämolytische Anämie –ASAT / ALAT > 4 !

53 Hospitalisieren Ikterus Transaminasen > 10 ULN –Fulminante Hepatitis –Intoxikation Pilze Paracetamol

54 Zusammenfassung Erhöhte Leberwerte (Hausarzt) Labor 1 –HBsAg, anti HBc –Anti HCV –Transferrin% –Caeruloplasmin –Protein-E'phorese, ANA, eventuell AMA –(EBV, CMV)

55 Zusammenfassung Erhöhte Leberwerte (Hepatologe) Labor 2 –TSH –IgA + Transglutaminase-Ak –Antikörper ANA, ASMA, antiLKM, antiSLA AMA, anti-M2 –Kayser-Fleischer Ring, Cu/24h Urin –α1-Antitrypsin –weitere virale Ak Leber Biopsie

56 Hämochromatose –C282Y homozygot –Compound Heterozygotie (H63D, C282Y) –Ferritin > 1000µg/l Leberbiopsie –Zirrhose HCC Screening

57 Danke !

58 Notfall-Transplantation King's College Criteria Acetaminophen –pH art. < 7.3 –OR –grade IlII or IV encephaloathy –AND –PTT > 100 sec., Quick < 10% –AND –Kreatinin > 300 umol/l.

59 Notfall-Transplantation King's College Criteria KEIN Acetaminophen –Quick < 10% OR –3 der folgenden Kriterien Alter 40 Hepatitis non A, non B / Halothan / andere Ikterus > 7d vor Enzephalopathie Quick < 20% Bili > 300 umol/l


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