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Erhöhte Leberwerte - und jetzt? Fallpräsentationen an den 2. Entlebucher Hausärztetagen 2011 Dr. med. Tobias EhmannCo-Chefarzt Medizin LUKS Wolhusen.

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1 Erhöhte Leberwerte - und jetzt? Fallpräsentationen an den 2. Entlebucher Hausärztetagen 2011 Dr. med. Tobias EhmannCo-Chefarzt Medizin LUKS Wolhusen

2 Ikterus / Fall 1 Zuweisung wegen Ikterus / HÄ NF-Praxis seit 1 Wo Inappetenz, rezidivierendes postprandiales Erbrechen Gelbverfärbung von Skleren und Haut, heller Stuhl, dunkler Urin, kein Fieber Herkunft Ostdeutschland, 2 erwachsene Söhne, arbeitet im Service

3 Fragen ? Zuweisung zur ERCP (?)

4 Laborverlauf 23.08.201129.08.201102.09.201109.09.2011 Bili 260423464293 ASAT 230234621584744 ALAT 257632781902929 gGT 545341310348 AP 194166149 CRP 920<10

5 Laborverlauf 23.08.201129.08.201102.09.201109.09.2011 Bili 260423464293 ASAT 230234621584744 ALAT 257632781902929 gGT 545341310348 AP 194166149 CRP 920<10 Akute Hepatitis

6 Sono-Kontrolle

7 Ursache ? HAV IgM und IgG neg HCV neg CMV IgG, IgM neg EBV IgM neg, IgG pos HSV IgM ung IgG pos TF% 23% ? Caeruloplasmin neg E'phorese: leicht erhöhte g-Globulin Fraktion ANA, AMA neg O

8 Lösung HBV-DNA 263968 IE/ml oder 5,43 log (IE/ml) HBsAg 1368,13 (Grenzwert < 1,0) Anti HBc IgM 29,70 (Grenzwert < 1,0) Anti HBc IgG 9,53 (Grenzwert < 1,0) ? AKUTE HEPATITIS B

9 Hospitalisieren ? Akutes Leberversagen Ursachen –akute virale Hepatitis –Halothan, NSAR, Methyl-Dopa, INH –Intoxikationen: Paracetamol, Amanita phalloides, CCl4 –REYE-Syndrome (Kinder, ASS, Encephalopathie, Leberversagen, Mortalität 25 - 50%) –M. Wilson –Synthese ? Faktor V < 50% Verlegung ins Zentrum mit TPL-Möglichkeit O

10 Laborverlauf 23.08.201129.08.201102.09.201109.09.2011 Bili 260423464293 ASAT 230234621584744 ALAT 257632781902929 gGT 545341310348 AP 194166149 CRP 920<10 Faktor V 106%126%

11 Laborverlauf 23.08.201129.08.201102.09.201109.09.2011 Bili 260423464293 ASAT 230234621584744 ALAT 257632781902929 gGT 545341310348 AP 194166149 CRP 920<10 Faktor V 106%126%

12 Therapie ? O

13 Chronic Infection (%) Symptomatic Infection (%) 100 Symptomatic Infection Chronic Infection Birth 1-6 mos 7-12 mos 1-4 yrs Older Children and Adults 0 20 40 60 80 60 40 20 0 Outcome of Hepatitis B Virus Infection by Age at Infection

14 Outcome of HBV Infection Infection Asymptomatic Resolved Immune Chronic infection Asymptomatic Cirrhosis Liver cancer Symptomatic acute hepatitis B Resolved Immune Chronic infection Asymptomatic Cirrhosis Liver cancer 70% 30% icteric 0.1-0.5% fulminant hepatic failure Persistent elevation ALT > 6 months

15 Therapie Abwarten ! +

16 Transaminasen / Fall 2 P.F., 32 j., Zuweisung wegen erhöhten Transminasen / Hausarzt seit 6 Mo Müdigkeit einmal gelb gewesen Kindergärtnerin, keine Noxen, keine Medikamente, immer gesund Nebendiagnose –CTS –Gelenkschmerzen

17 Labor 20.01.201002.07.2010 Bili 16 ASAT 9230 ALAT 10320 gGT 1612 AP 3931 CRP < 3 ? O

18 Labor 20.01.201002.07.2010 Bili 16 ASAT 9230 ALAT 10320 gGT 1612 AP 3931 CRP < 3 ?

19 Abklärungen HBsAg, Anti HBc normal Anti HCV normal Caeruloplasmin normal Transferrin Sättigung normal α1-Antitrypsin normal kein metabolisches Syndrom keine Medikamente, keine Noxen –cave: Phythotherapeutica, Stärkungsmittel etc. keine Tattoo's, kein Piercing keine Reisen nach Asien, Afrika kein IVDA stabile Partnerschaft O

20 Aber

21 Antikörper ANA 1:320 Anti SLA 1:26060

22 Autoimmunhepatitis KlinikTyp 1Typ 2Typ 3 AntikörperASMA ANA Antiactin Anti-LKM P-450 IID6 Synthetic core motif peptides 254-271 Anti-SLA Cytokeratine 8 und 18 Alter Bimodal (10-20 y and 45- 70 y) Pädiatrisch (2-14 y) selten Erwachsene Erwachsene 30 - 50y (%)788990 andere Immunerkrankung 413458 γ-Globulin ++++++ Niedriges IgA (nogelegentlichno HLA-Assoziation B8, DR3, DR4B14, Dr3, C4AQO unsicher Ansprechen auf Steroide++++++++ Progression Zirrhose (%)458275 O

23 Autoimmunhepatitis KlinikTyp 1Typ 2Typ 3 AntikörperASMA ANA Antiactin Anti-LKM P-450 IID6 Synthetic core motif peptides 254-271 Anti-SLA Cytokeratine 8 und 18 Alter Bimodal (10-20 y and 45- 70 y) Pädiatrisch (2-14 y) selten Erwachsene Erwachsene 30 - 50y (%)788990 andere Immunerkrankung 413458 γ-Globulin ++++++ Niedriges IgA (nogelegentlichno HLA-Assoziation B8, DR3, DR4B14, Dr3, C4AQO unsicher Ansprechen auf Steroide++++++++ Progression Zirrhose (%)458275

24 Histologie Normal Lymphocyten, Eo O

25 Therapie Steroide Immunmodulatoren –Azathioprin (Imurek®) –6-Mercaptopurin (Puri-Nethol®) CAVE ! –Vitamin D Konzentration –DEXA Messung

26 Labor 20.01.201002.07.2010 Bili 16 ASAT 9230 ALAT 10320 gGT 1612 AP 3931 CRP < 3 Vitamin D 44 (50 - 107 nmol/l) +

27 Transaminasen / Fall 3 Q.B., 49 j., Zuweisung wegen Juckreiz und erhöhten Transaminasen seit > 1 Jahr Müdigkeit arbeitet in Metzgerei im Verkauf bekannte Sprue, Diät

28 Labor 23.05.200723.03.201022.09.2010 Bili 2125115 ASAT 132155 ALAT 776237 gGT 259 AP 190121 CRP 4 INR < 1.01.4 ?

29 Labor

30 Sonographie 2009 / 2010

31 Sonographie 2010 / 2011 O

32 Antikörper ANA 1:5120 Anti SM 1:40 (Norm < 1:10) AMA 1:160 (Norm < 1:40) Anti M2 Primär biliäre Zirrhose (PBC)

33 Histologie O

34 Labor 23.05.200723.03.201022.09.2010 Bili 2125115 ASAT 132155 ALAT 776237 gGT 259 AP 190121 CRP 4 INR < 1.01.4 ? Ursodesoxycholsäure

35 Labor 23.05.200723.03.201022.09.2010 Bili 2125115 ASAT 132155 ALAT 776237 gGT 259 AP 190121 CRP 4 INR < 1.01.4 ?

36 Labor 07.05.201030.09.2010 CA 19-9 34 (<39 U/ml) α1 AT 1.84 Caeruloplasmin 0.56 Vitamin D 20 (50 - 107 nmol/l)

37 Labor 07.05.201030.09.2010 CA 19-9 34 (<39 U/ml) α1 AT 1.84 Caeruloplasmin 0.56 Vitamin D 20 (50 - 107 nmol/l)

38 Verlauf Sprunghafter Anstieg des MELD Scores –MRCP / CA 19-9 ohne Hinweis auf Cholangio-Ca –Müdigkeit, AU 100%, Juckreiz, Ikterus, Ascites (wiederholt dekompensiert)

39 Verlauf Sprunghafter Anstieg des MELD Scores –MRCP / CA 19-9 ohne Hinweis auf Cholangio-Ca –Müdigkeit, AU 100%, Juckreiz, Ikterus, Ascites (wiederholt dekompensiert) Transplantationsliste 24.01.2011 transplantiert am 02.09.2011 +

40 Transaminasen / Fall 4 W.K., 80 j., Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyercholesterinämie Hospitalisation bei Stuhlunregel- mässigkeiten, Völlegefühl, Appetitlosigkeit pensioniert St/n generalisiertem Krampfanfall 2005 (einmalig) –keine medikamentöse Therapie der Epilepsie

41 Status Adipositas (BMI 32 kg/m2) bräunlicher Teint MMS 28/30 leichte periphere Polyneuropathie Echo –Diastolische Dysfunktion, LVH

42 Medikamente Metfin 500 mg 1-0-0 Torasemid 20 mg 1-0-0 Allopurinol 300 mg 1-0-0 Dafalgan, Temesta in Reserve

43 Labor 15.01.201121.01.2011 Bili 16 C282Y homozygot ASAT 42 H63D keine ALAT 46Cortisol nü274171-537 gGT 249Cortisol stim734Δ > 250 AP 65 Ferritin 3949 TF% 98%

44 Labor 15.01.201121.01.2011 Bili 16 C282Y homozygot ASAT 42 H63D keine ALAT 46Cortisol nü274171-537 gGT 249Cortisol stim734Δ > 250 AP 65 Ferritin 3949 TF% 98%

45 Labor 15.01.201121.01.2011 Bili 16 C282Y homozygot ASAT 42 H63D keine ALAT 46Cortisol nü274171-537 gGT 249Cortisol stim734Δ > 250 AP 65 Ferritin 3949 TF% 98% o

46 Diagnose Hämochromatose (C282Y) Partiell zirrhotischer Leberumbau –hochgradige hepatozelluläre Siderose –hochgradige Lebersteatose (70%) Bronzediabetes (HbA1c 8,6%) Knie-, Hüftgelenksarthrose –St.n. Knie-TEP li –?–?

47 Hämochromatose Histologie Hämosiderose der Hepatozyten

48 NASH Histologie Lebersteatose Fibrose Mallorybodies

49 Management ? Aderlässe HCC Screening –Sono Leber + AFP alle 6 Monate

50 Merke Anamnese ! –Alkohol, Adipositas, Medikamente, toxisch? –Risikosituationen, - verhalten –Paracetamol Alle Transaminasenerhöhungen sind ernst zu nehmen –Dynamik, Verlauf Banale Ursachen Viraler Infekt Rechtsherzinsuffizienz Medikamente –Antibiotica, NSAR, Cholesterinsenker, Diuretica…

51 Merke Autoimmune Hepatitis –>60% Leberzirrhose ! NASH –1 x biopsieren (Fibrose? Zirrhose? DD?) Hämochromatose –TF % für Screening ausreichend –HCC Risiko 20 - 200x ! HCC Screening –andere Organe ! Herz, Gonaden, Pankreas, Gelenke, Haut

52 Merke Alle chronisch entzündlichen Erkrankungen –DEXA –25-OH-Vitamin-D M. Wilson –extrapyramidale Symptome < 45 J ! –Lebererkrankung im Kindesalter –hämolytische Anämie –ASAT / ALAT > 4 !

53 Hospitalisieren Ikterus Transaminasen > 10 ULN –Fulminante Hepatitis –Intoxikation Pilze Paracetamol

54 Zusammenfassung Erhöhte Leberwerte (Hausarzt) Labor 1 –HBsAg, anti HBc –Anti HCV –Transferrin% –Caeruloplasmin –Protein-E'phorese, ANA, eventuell AMA –(EBV, CMV)

55 Zusammenfassung Erhöhte Leberwerte (Hepatologe) Labor 2 –TSH –IgA + Transglutaminase-Ak –Antikörper ANA, ASMA, antiLKM, antiSLA AMA, anti-M2 –Kayser-Fleischer Ring, Cu/24h Urin –α1-Antitrypsin –weitere virale Ak Leber Biopsie

56 Hämochromatose –C282Y homozygot –Compound Heterozygotie (H63D, C282Y) –Ferritin > 1000µg/l Leberbiopsie –Zirrhose HCC Screening

57 Danke !

58 Notfall-Transplantation King's College Criteria Acetaminophen –pH art. < 7.3 –OR –grade IlII or IV encephaloathy –AND –PTT > 100 sec., Quick < 10% –AND –Kreatinin > 300 umol/l.

59 Notfall-Transplantation King's College Criteria KEIN Acetaminophen –Quick < 10% OR –3 der folgenden Kriterien Alter 40 Hepatitis non A, non B / Halothan / andere Ikterus > 7d vor Enzephalopathie Quick < 20% Bili > 300 umol/l


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