Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele HAUT UND LEBER LEBER-HAUT-ZEICHEN WISSENSCHAFTLICHE SITZUNG DER GESELLSCHAFT DER ÄRZTE 14.5.2008 Maximilian Schöniger-Hekele.

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1 Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele HAUT UND LEBER LEBER-HAUT-ZEICHEN WISSENSCHAFTLICHE SITZUNG DER GESELLSCHAFT DER ÄRZTE 14.5.2008 Maximilian Schöniger-Hekele AKH Wien, Klinik III, Abt. f. Gastroenterologie und Hepatologie

2 La Charette de foin (allégorie) Atelier de Gillis MOSTAERT, Hulst, 1534 - Anvers, après 1598 Musée du Louvre Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

3 LEBER-HAUT-ZEICHEN Definition der Leber-Haut-Zeichen –(engl.) skin stigmata of chronic liver disease; –Definition: Hautveränderungen (Palmarerythem, Naevus araneus, Gynäkomastie, Dupuytren-Krankheit, Leukonychie, Abdominalglatze), die häufig bei chron. Leberkrankheiten (insbes. Leberzirrhose) vorkommen. Perera GA. A note on palmar erythema (so-called liver palms). JAMA 1942; 119(17): 1417-8 Bean W. Acquired palmar erythema and cutaneous vascular ‘spiders’. Am Heart J 1943; 25: 463-77 Daten über Sensitivität und Spezifität? Der Stellenwert im Zeitalter der Evidence based medicine? Die Bedeutung aus der Sicht des heute tätigen Internisten? Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

4 LEBER-HAUT-ZEICHEN Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

5 LEBER-HAUT-ZEICHEN Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

6 LEBER-HAUT-ZEICHEN Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

7 LEBER-HAUT-ZEICHEN Ikterus Palmarerythem Spider naevi Weißnägel & Uhrglasnägel Dupuytrensche Kontraktur Lackzunge Gynäkomastie Kollateralvenen / Caput medusae Haarveränderungen Striae Nabelbruch … Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

8 PALMARERYTHEM Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele Serrao R, Zirwas M, English JC. Palmar erythema. Am J Clin Dermatol. 2007;8(6):347-56. Review. Symmetrisch, nicht schmerzhaft, nicht juckend, nicht schuppend, meist auf Thenar und Hypothenar. Zwei Arten: –Primär physiologisches Palmarerythem –Sekundär als Marker einer systemischen Pathologie (betrifft Erwachsene und Kinder)

9 PALMARERYTHEM Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele Serrao R, Zirwas M, English JC. Palmar erythema. Am J Clin Dermatol. 2007;8(6):347-56. Review. Primäres Palmarerythem –Hereditär –Schwangerschaft (ungefähr 2/3 der kaukasischen Frauen und ca. 1/3 der afroamerikanischen Frauen) –Seniles PE –Idiopathisch (Ausschlussdiagnose)

10 PALMARERYTHEM Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele Serrao R, Zirwas M, English JC. Palmar erythema. Am J Clin Dermatol. 2007;8(6):347-56. Review. Sekundäres Palmarerythem –Lebererkrankungen Alkohol, M. Wilson, Hämochromatose, Hepatitis B und C, Hepatopulmonales Syndrom, Portale Hypertension –Endokrine Erkrankungen Thyrotoxikose, Diabetes mellitus –Autoimmunerkrankungen/Rheumatologische Erkrankungen Rheumatoide Arthritis, Primäres Sjögren Syndrom, Sarkoidose, Lupus erythematodes –Infektionen Brucellose, subakute bakterielle Endokarditis –Tumore Metastasen im Gehirn und primäre Gehirntumore, Hodgkin Lymphom, Adenokarzinom des Magens –Medikamenten induziert Amiodaron, Fibrate, Beta 2-Sympathomimetika

11 PALMARERYTHEM Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele Serrao R, Zirwas M, English JC. Palmar erythema. Am J Clin Dermatol. 2007;8(6):347-56. Review. Palmarerythem und Lebererkrankungen Perera GA. A note on palmar erythema (so-called liver palms). JAMA 1942; 119 (17): 1417-8 Nicht spezifisch für Lebererkrankungen Östrogen wird normalerweise in der Leber inaktiviert, bei Lebererkrankungen finden sich erhöhte Östrogenspiegel Speziell bei alkoholischer Lebererkrankung spielen möglicherweise noch andere Substanzen eine Rolle: –Neuropeptide mit vasodilatorischen Eigenschaften: calcitonin gene-related peptide –Acetaldehyde, ein Metabolit von Ethanol –Phytoöstrogene im Alkohol (Hopfen) ?

12 SPIDER NAEVI Vaskuläre Läsionen mit einer zentralen Arteriole und sternförmig weglaufende kleinere Gefäße (unter Glasplättchen ev. pulsierende Arteriole, Füllung von zentral nach peripher) Lokalisation: Stamm, Gesicht, obere Extremitäten Pathogenese unklar; offenbar Veränderungen im Stoffwechsel der Geschlechtshormone; erhöhte Östrogenspiegel. Nicht spezifisch für Leberzirrhose; Finden sich auch während der Schwangerschaft und in Patienten mit starker Unterernährung. Aber auch in gesunden Personen (weniger als 3 kleine Läsionen). Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

13 SPIDER NAEVI Generell gilt: die Anzahl und Größe korreliert mit der Schwere der Lebererkrankung. Patienten mit vielen und großen Spider haben möglicherweise ein höheres Risiko für eine Varizenblutung: –Die Häufigkeit der Varizenblutung ist höher unter Patienten mit Spider naevi im Vergleich zu Patienten ohne (36% vs 11%, p <0.05) –Die Häufigkeit der Blutung war 50% wenn mehr als 20 Läsionen gezählt wurden und 63% wenn multiple atypische Läsionen feststellbar waren. Am besten haben große (>15mm) Spider naevi mit Varizenblutung korreliert (80%, p = 0.0002). Zaman, A, Hapke, R, Flora, K, et al. Factors predicting the presence of esophageal or gastric varices in patients with advanced liver disease. Am J Gastroenterol 1999; 94:3292. Foutch, PG, Sullivan, JA, Gaines, JA, Sanowski, RA. Cutaneous vascular spiders in cirrhotic patients: correlation with hemorrhage from esophageal varices. Am J Gastroenterol 1988; 83:723. Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

14 WEISSNÄGEL UHRGLASNÄGEL Weißnägel Die exakte Pathogenese der Nagelveränderungen ist unklar, allerdings dürfte die Hypoalbuminämie eine Rolle spielen Nagelveränderungen sind nicht spezifisch für Lebererkrankungen, insbesondere treten sie bei allen Erkrankungen auf, die mit einer Hypoalbuminämie verbunden sind (zB Nephrotisches Syndrom) Uhrglasnägel Winkel zwischen Nagelplatte und prox. Nagelfalz >180° Clubbing; Trommelschlegelfinger; → nicht spezifisch für Lebererkrankungen auch bei Lungenerkrankungen (Lungentumore,..), Herzerkrankungen (Rechts-links Shunt,..) Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

15 DUPUYTRENSCHE KONTRAKTUR Resultiert aus einer Verdickung und Verkürzung der Palmaraponeurose Verdickung der Faszie ist primär schmerzlos und lange Zeit unbemerkt. Entwicklung dauert Jahre. Beugekontraktur der Finger (v.a. 4. u. 5.) Pathogenese is unklar. Das Vorhandensein von CD3-positiven Lymphozyten und die Expression von MHC Klasse II Proteinen unterstützt die Möglichkeit einer T-Zell mediierten Autoimmunerkrankung. Vorkommen vor allem bei Männern (Kaukasier) über 50. Genetische Prädisposition: 68 Prozent der männlichen Verwandten der Patienten entwickeln diese Erkrankung. Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

16 DUPUYTRENSCHE KONTRAKTUR Dupuytrensche Kontraktur und Assoziationen mit anderen Erkrankungen: –Alkoholkonsum, (alkoholische) Lebererkrankungen –Erhöhtes Auftreten in Patienten mit Diabetes mellitus (16 bis 42 Prozent). –Zigarettenrauchen –2 bis 5 x häufiger unter Arbeitern, die ständig wiederkehrenden Handhabungen (Fließband) oder Vibrationen ausgesetzt sind. –Andere lokalisierte Fibrosen wie: noduläre plantare Fibromatose oder die noduläre Fasziitis der poplitealen Faszie Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

17 Leber-Haut-Zeichen und Literatur? Leber-Haut-Zeichen sind isoliert betrachtet meist nicht spezifisch für Lebererkrankungen Leider sehr wenig rezente Literatur, die den heutigen Kriterien der Evidence- based-medicine gerecht wird. Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

18 Niederau C, Lange S, Frühauf M, Thiel A. Cutaneous signs of liver disease: value for prognosis of severe fibrosis and cirrhosis. Liver Int. 2008 May;28(5):659-66. Epub 2008 Feb 26

19 Prospektive Studie Hautveränderungen von allen Patienten mit Leberbiopsie (Juni 2000 – Mai 2004; St. Josef KH, Oberhausen) wurden erfasst (vor der Leberbiopsie) 744 Patienten (379 Männer, 365 Frauen) Mittlerer Alkoholkonsum (13,0 ±24,6g/d; Range 0-200g/d) Diagnosen –Chron. Hep. C (n=520 [69,9%]) –Chron. Hep. B (n=80) –Fettleber (n=55) –AIH (n=22) –PBC (n=13) –PSC (n=3) –Genetische Hämochromatose (n=13) –Andere Lebererkrankungen (n=38) Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele Niederau C, Lange S, Frühauf M, Thiel A. Cutaneous signs of liver disease: value for prognosis of severe fibrosis and cirrhosis. Liver Int. 2008 May;28(5):659-66. Epub 2008 Feb 26

20 Ergebnis der Leberbiopsie: –F027,0% (n=201) –F141,0% (n=305) –F212,2% (n=91) –F3 8,9% (n=66) –F410,9% (n=81) Anmerkung: –Patienten mit Leberzirrhose sind ev. unterrepräsentiert, da Patienten mit dekompensierter LZ üblicherweise keine Leberbiopsie benötigen. Fast alle Patienten mit LZ wurden als Child A eingestuft. Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele Niederau C, Lange S, Frühauf M, Thiel A. Cutaneous signs of liver disease: value for prognosis of severe fibrosis and cirrhosis. Liver Int. 2008 May;28(5):659-66. Epub 2008 Feb 26

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22 Niederau C, Lange S, Frühauf M, Thiel A. Cutaneous signs of liver disease: value for prognosis of severe fibrosis and cirrhosis. Liver Int. 2008 May;28(5):659-66. Epub 2008 Feb 26 Klinische Charakteristika% positive Charakteristika nach dem Fibrosegrad 0 (201)1 (305)2 (91)3 (66)4 (81) Spider naevi1,01,33,348,584,0 Palmarerythem01,05,525,870,4 Weißnägel2,01,31,113,644,4 Uhrglasnägel1,53,01,13,08,6 Juckreiz/Kratzspuren7,013,820,925,859,3 Ikterus00,706,116,0 Caput medusae00008,6 Gynäkomastie7,58,13,816,758,2 Haarveränderungen8,514,817,650,070,4 Dupuytrensche Kontraktur0,51,02,24,58,6 Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

23 Niederau C, Lange S, Frühauf M, Thiel A. Cutaneous signs of liver disease: value for prognosis of severe fibrosis and cirrhosis. Liver Int. 2008 May;28(5):659-66. Epub 2008 Feb 26 Es gab keine Assoziation zwischen Leber- Haut-Zeichen und Ätiologie der Lebererkrankung (P>0,05). Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

24 Niederau C, Lange S, Frühauf M, Thiel A. Cutaneous signs of liver disease: value for prognosis of severe fibrosis and cirrhosis. Liver Int. 2008 May;28(5):659-66. Epub 2008 Feb 26 Prädiktiver Wert für F0/1/2 vs. F3/4 von: –Leber-Haut-Zeichen alleine –Leber-Haut-Zeichen in Kombination mit Laborparametern –Leber-Haut-Zeichen in Kombination mit APRI –Laborparameter alleine –APRI alleine (APRI = AST to Platelet Ratio Index) Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele

25 Zusammenfassung Leberhautzeichen sind isoliert betrachtet zumeist nicht spezifisch für Lebererkrankungen. Patienten ohne Leberhautzeichen haben eine niedrige Wahrscheinlichkeit für eine schwere Fibrose bzw. für eine Leberzirrhose. Die Physikalische Krankenuntersuchung mit dem Erheben der Leber-Haut-Zeichen ist ähnlich gut wie Routinelaborparameter um Patienten mit schwerer Fibrose oder Leberzirrhose zu identifizieren. Daher haben auch heute noch Leber-Haut-Zeichen ihren Stellenwert in der täglichen Routine. Haut und Leber, M. Schöniger-Hekele