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Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Inkontinenz.

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Präsentation zum Thema: "Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Inkontinenz."—  Präsentation transkript:

1 Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Inkontinenz

2 Magen-Darm-Tag 2013 Die Folien wurden erstellt von Prof. Dr. med. Thomas Frieling, Krefeld Prof. Dr. med. Herbert Koop, Berlin Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGIM)

3 „Multidisziplinär“ Disziplinen Gastroenterologie Gynäkologie Urologie Physiotherapie Psychologie Chirurgie Radiologie Diagnostik und Therapie der Stuhlinkontinenz sollte „multidisziplinär“ verlaufen Inkontinenz Blase Rektum Uterus Beckenboden

4 Sozioökonomische Bedeutung Frauen Männer Stuhlinkontinenz ist häufig und teuer Inkontinenz

5 Durchschnittliches Alter: 50 Jahre (25 bis 75) Stuhlinkontinenz ist häufig und teuer Sozioökonomische Bedeutung Inkontinenz

6 Stuhlinkontinenz ist häufig und teuer Von 100 Menschen in Deutschland im Alter zwischen 25 und 75 Jahren haben bis 20 Zeichen einer Urininkontinenz 5 bis 10 Zeichen einer Stuhlinkontinenz 1 bis 5 Zeichen von Urin- und Stuhlinkontinenz 4 bis 8 Millionen Deutsche* 0,4 bis 1,6Millionen Kranke* *Bias: Frauen berichten bereitwilliger über Inkontinenz, große Variation Art der Inkontinenz (solid, Diarrhoe, Flatus/Häufigkeit) Direkte Kosten nur für Vorlagen (Prävalenz: 1 % der Erwachsenenbevölkerung, mittl. Alter: 50 Jahre, Lebenserwartung: 75 Jahre) 2-3 €/Tag = € pro Patient und Lebenszeit = 600 Millionen € pro Jahr Indirekte Kosten (Anzahl der Kranktage/Jahr: 50 für die schweren Fälle (1 %); 10 für die leichten Fälle (10 %) 60 Millionen Krankheitstage Inkontinenz

7 Reizthema ? Die Dunkelziffer bei Inkontinenz ist hoch: -Weniger als die Hälfte der Betroffenen sagt beim Arztbesuch, daß er/sie Inkontinenzbeschwerden hat Nur etwa 1/4 der Ärzte weiß, dass sie Patienten mit Inkontinenz haben.... -In den meisten medizinischen Krankenakten wird Inkontinenz nicht vermerkt.... -Inkontinenz wird wissenschaftlich nur unzureichend bearbeitet.... Stuhlinkontinenz wird nur unzureichend bearbeitet Inkontinenz

8 Rektum: 12-15cm Anus: 2-4cm Muskelschlauch Längs- Ringmuskulatur M. puborektalis Rektoanaler Winkel 90 Grad M. sphincter ani int. Ruhekontinenz 70-85% Sphinkterruhedruck 40% bei Druckanstieg 65% Rektumdehnung Anale Schleimhautfalten Hämorrhoidalpolster 10-20% Sphinkterruhedruck N. Pudendus (S2-4) Innervation M. puborektalis/M. sphinkter ani ext. rektoanaler Kontraktionsreflex Sensorik parasympathisch S2-4 über splanchnische Nerven rektoanaler Kontraktionsreflex rektoanaler Inhibitionsreflex Plexus myentericus rektoanaler Inhibitionsreflex Spezielle afferente Nerven Krause Endkörperchen/Golgi-Mazzoni-/Pacini-/ Meissner-Körperchen Druck/Temperatur/Berührung

9 Stuhlinkontinenz ist multifaktoriell ist schwierig einzuteilen in über 80% der Fälle sind mehrere Komponenten gestört Inkontinenz

10 KATEGORIEUrsacheEffekt Struktur AnalsphinkterGynäkologische Verletzung,Sphinkterschwäche, Verlust sensorischer HämorrhoidenbehandlungDiskrimination Analdilatation, Neuropathie RektumEntzündung, Prolaps, Radiatio, Alter IBS, IBDAkkomodationsverlust, Sensibilitätsverlust M. PuborektalisBeckenbodensenkung, Alter, TraumaSchwächung des anorektalen Winkels, Sphinkterschwäche N. PudendusGynäkologische-chirurgische VerletzungenSphinkterschwäche Beckenbodensenkung, verstärktes PressenSensibilitätsstörung, Reflexstörung ZNS, RückenmarkZNS-Trauma, MS, DiabetesSensibilitätsverlust, Reflexstörung Auton. NeuropathieSchlaganfall, VerletzungenRektumakkomodation Funktion Anorektale SensibilitätGynäkologische, ZNS-ANS-VerletzungenStuhlerkennung, Regionale Agnosie StuhlimpaktierungUnkoordinierte DefäkationÜberlaufinkontinenz, Störung der Rektumsensorik Stuhl Volumen und KonsistenzInfektion, IBD, IBS, Medikamente, metabolischDiarrhoe, Stuhldrang, schneller Stuhltransport StimulantienGallensäuremalabsorption, LaxantienAkkomodationsstörung Harter Stuhl/RetentionUnkoordinierte DefäkationDurchfall, Überlaufinkontinenz Verschiedenes Physische MobilitätAlter, Demenz, BehinderungMultifaktoriell Kognitive FunktionWillentliches StuhlschmierenMultifaktoriell PsychoseAnticholinergikaObstipation MedikamenteLaxantien, Antidepressiva,Diarrhoe, Sensibilität, Obstipation, Coffein, MuskelrelaxantienVerminderung Sphinktertonus NahrungsmittelintoleranzLaktose, Fruktose, SorbitDiarrhoe, Flatus Gastroenterology 2004 Keine allgemein akzeptierte und standardisierte Einteilung

11 Physiologie der Defäkation Rektoanaler Inhibitions- Kontraktionsreflex Relaxation des inneren Sphinkters Rektumdehnung durch Stuhl Kontraktion des äußeren Sphinkters Empfindung Relaxation des äußeren Sphinkters Defäkation Inkontinenz

12 Physiologie der Defäkation Rektoanaler Inhibitions- Kontraktionsreflex Relaxation des inneren Sphinkters Rektumdehnung durch Stuhl Kontraktion des äußeren Sphinkters Empfindung Relaxation des äußeren Sphinkters Defäkation Rektum- compliance Sphinkterschwäche Stuhlkonsistenz Sensorik Funktionelle Obstruktion Stuhlimpaktierung Inkontinenz

13 Anamnese Körperl. Untersuchung Endoskopie Ergänzende Diagnostik Erweiterte Diagnostik Therapie Anamnese Geburten Operationen Begleiterkrankungen Ernährung Medikamente Stuhlbeschreibung Stuhl- Ernährungs-Tagebuch Inkontinenz

14 Anamnese Risikofaktoren Gastroenterology 2004 Risikofaktor Odds-Ratio direkt assoziiert Operation Erkrankungen Diagnostischer Algorithmus Inkontinenz

15 ggfl. Tagebuch Diagnostik bei Inkontinenzsymptomen: zu selten..... Anamnese Diagnostischer Algorithmus Laktoseintoleranz Ernährungsberatung Inkontinenz

16 Metformin Inkontinenz

17 Anamnese Körperl. Untersuchung Endoskopie Ergänzende Diagnostik Erweiterte Diagnostik Therapie Körperliche Untersuchung Allgemeinzustand klinische Untersuchung Anusinspektion Marisken, Hämorrhoiden, Narben rektal-digitale Untersuchung Sphinkterruhedruck Willkürdruck Rektozelen anorektaler Prolaps Stuhl- Ernährungs-Tagebuch Inkontinenz

18 Anamnese Körperl. Untersuchung Endoskopie Ergänzende Diagnostik Erweiterte Diagnostik Therapie Stuhl- Ernährungs-Tagebuch Inkontinenz

19 Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Funktionelle Rektoskopie Funktionelle Obstruktion Rektumprolaps Inkontinenz

20 Anamnese Körperl. Untersuchung Endoskopie Ergänzende Diagnostik Erweiterte Diagnostik Therapie Stuhl- Ernährungs-Tagebuch Inkontinenz

21 Rektozele Rektumprolaps Enterozele MR-Defäkografie - Roos et al, Radiographics 2002 Intussuszeption Normal Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Defäkographie Inkontinenz

22 Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Anorektale Manometrie (*Rao SSC et al. Neurogastroenterol Mot 2004/Jung SH et al. Gut 1995) Beckenbodendyssynergie Typ I – III (Rom III) Anorektale Funktionen  Ruhedruck  Rektoanaler Hemmungsreflex  Hustenreflex  Defäkation-Druckverlauf Inkontinenz

23 Übereinstimmung EMG und Endosonographie M. Sphinkter ani externus MSI MSE Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Anale Endosonographie

24 Anamnese Körperl. Untersuchung Endoskopie Ergänzende Diagnostik Erweiterte Diagnostik Therapie Stuhl- Ernährungs-Tagebuch Inkontinenz Transitzeit-Bestimmung Beckenboden CT/-MRT Defäkographie/MR-Defäkographie

25 Anamnese Körperl. Untersuchung Endoskopie Ergänzende Diagnostik Erweiterte Diagnostik Therapie Stuhl- Ernährungs-Tagebuch Inkontinenz

26 Therapie Inkontinenz symptomen- orientiert zeitlich begrenzt/multimodal Adaptation der Lebensweise Diätetische Maßnahmen Übungs- verfahren Medikamentöse Therapie Chirurgische Therapie

27 Diätetische Maßnahmen, Prinzip: Verbesserung der Stuhlkonsistenz/Verbesserung der Obstipation keine spezifische Diät Nahrungsmittelunverträglichkeiten (z.B. Milchzuckerunverträglichkeit) Ballaststoffe Abklärung einer Diarrhoe (Stuhlprobe, Stufenbiopsien, Dünndarmdiagnostik) Übungsverfahren, Prinzip: Stärkung der Beckenboden-Sphinkterstärke Beckenbodentraining, Biofeedback-Training Adaptation der Lebensweise, Prinzip: Kontrollierte Stuhlentleerung Toilettentraining (Lecicarbon supp., Klysmen) Vermeiden von Pressen (Prolaps) Provokation des Stuhlganges (z.B. morgens nach Glas Wasser) Anpassung der Alltagsgewohnheiten (z.B. Zeitpunkt der Mahlzeiten, Tagesablauf) Analgygiene (Vorlagen, Einlagen, Baumwollstopfen, Zinkoxidpaste) Medikamentöse Therapie, Prinzip:Therapie der Obstipation/Diarrhoe Verbesserung der Rektumkompliance, Verbesserung des Sphinktertonus, Verminderung der Stuhlfrequenz Inkontinenz

28 Konservative Behandlung ano-rektaler Inkontinenz Medikamentöse Therapieoptionen Behandlung der Obstipation Laxantien: osmotische Laxantien (Sorbitol, Salze) Quellmittel: Flohsamen, lösl. Ballaststoffe (Benefiber), Makrogole, Lactulose Stimulantien: Anthranoide, Diphenylmethane Prokinetika (Domperidon, Tegaserod (Barucha et al. Curr Treat Options Gastroenterol 2004;7: ) ), Prucaloprid Stuhlfestigende Maßnahmen Flohsamen, lösl. Ballaststoffe (Benefiber) Loperamid (2 mg/die bis 16 mg/die), Codeinsulfat (15-30 mg/6 Stunden) Tinktura opii Trizyklische Antidepressiva (Schmerz & imperativ Stuhldrang) Gallensäurebinder (z.B. Colestyramin, 2mal täglich g) Clonidin 25 µg (diabetische Diarrhoe) Modulation der rekto-viszeralen Senso-Motorik Trizyklische Antidepressiva: Amitriptyllin 25 mg - 75 mg/die Wald A. Curr Treat Options Gastroenterol; 2005;8: Verbesserung des Sphinkter-Tonus Loperamid (Hallgren et al. Dig Dis Sci, 1994;12: ) Inkontinenz

29 Alle Verfahren und spezifische Techniken 1 NFollow-up (Monate) Erfolgsrate (%) ‘Anheben’ des Rektums Sakrale Rektopexie Resektions-Rektopexie EXPRESS Verfahren Versteifung des Rektovaginalseptums Transanale und perineale Reparatur Rektozelen Reparatur Laparoskopisches Netz und perineale Reparatur Offenes abdominales Netz und perineale Reparatur Entfernen von redundantem Rektalgewebe STARR Manuelle und geklammerte Mukosektomie STARR EXPRESS, EXternal Pelvic REctal SuSpension STARR, stapled transanal rectal resection Unterschiedliche Erfolgsraten weisen darauf hin, dass die Patientenselektion einen Einfluss auf das Ergebnis hat Chirurgische Behandlung ano-rektaler Inkontinenz Medikamentöse Therapieoptionen Inkontinenz

30 Chirurgische Behandlung ano-rektaler Inkontinenz Sakralnervenstimulation (SNS) Implantationsverfahren Die Implantation besteht aus 3 Phasen: Implantation einer oder zweier Testelektroden. Dies kann unter lokaler Betäubung oder Vollnarkose erfolgen. Die Elektrode (n) werden unter Röntgenkontrolle eingesetzt und zunächst nach außen abgeleitet. Der Eingriff erfolgt ausschließlich stationär und dauert ca 20 – 30 Minuten. In der Testphase (Patient ist in der Regel zu Hause), welche 1 bis 2 Wochen dauern kann, wird getestet, ob das Verfahren hilft. Der Patient(in) führt in der Regel ein Kontinenztagebuch; er/sie kann den Stimulator mit einem einfachen Steuergerät ein und ausschalten, sowie die Stromstärke (Spannung) regulieren. Wenn in der Testphase eine deutliche Verbesserung der Beschwerden vorhanden ist, kann im Rahmen einer 2. kleinen Operation (ca 20 Minuten in Vollnarkose) das Kabel nach innen unter die Haut verlegt und mit einem kleinen Schrittmacher verbunden werden. Wenn in der Testphase keine Verbesserung nachzuweisen ist, können die Elektroden ohne Schaden für den Patienten wieder entfernt werden. Inkontinenz

31 Sakralnervenstimulation Etabliert in der Therapie der Stuhlinkontinenz Fallberichte deuten auf Besserung einer Obstipation Multicenter-Fallsammlung bei therapierefraktärer Obstipation (inklusive Pat. mit Rektumentleerungsstörung) (Kamm et al, Gut 2010) Inkontinenz

32 Zusammenfassung Anamnese Körperl. Untersuchung Endoskopie Ergänzende Diagnostik Erweiterte Diagnostik Stuhlinkontinenz ist multifaktoriell und schwierig einzuteilen In über 80% der Fälle sind mehrere Komponenten gestört Die Basisdiagnostik gibt große diagnostische und therapeutische Sicherheit (>80%) Stuhlinkontinenz ist ein Symptom und keine Diagnose Stuhlinkontinenz ist tabuisiert und teuer Ergänzende und erweiterte Diagnostik sollte in Spezialzentren erfolgen Man kann vieles messen, aber dies sollte einen Einfluß auf das Management eines Patienten haben Konsistenzverbesserung Verhaltensänderung (z.B. Toilettentraining) Biofeedback Medikamente Chirurgie Inkontinenz

33 Magen-Darm-Tag 2013 Mit freundlicher Unterstützung von AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Wiesbaden Almirall Hermal GmbH, Reinbek Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg i. Br. Norgine GmbH, Marburg Shire Deutschland GmbH, Berlin Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt


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