Hypertonie und Diabetes von Dr. med. Christoph Schröder Facharzt für Innere Medizin Ernährungsmedizin, Sportmedizin, Reisemedizin, Notfallmedizin.

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1 Hypertonie und Diabetes von Dr. med. Christoph Schröder Facharzt für Innere Medizin Ernährungsmedizin, Sportmedizin, Reisemedizin, Notfallmedizin

2 Leitlinie Hypertonie 2013 Einführung Die Hypertonie-Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Society of Hypertension (ESH) von 2013 ersetzen die Leitlinien der beiden Fachgesellschaften von 2003 und 2007. Die Inhalte der rot markierten Folien sind dieser Leitlinie entnommen. Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes2

3 Was ist Blutdruck? Ansteigen des Drucks in den arteriellen Blutgefäßen auf Werte über 140/90 mm Hg Systolischer Druck: Druck bei Kontraktion (Zusammenziehen) des Herzmuskels Diastolischer Druck: Druck bei Entspannung des Herzmuskels Messung meist indirekt über eine Blutdruckmanschette nach der Methode von Scipione Riva-Rocci (daher Blutdruck = RR) Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes3

4 Leitlinie Hypertonie 2013 Klassifikation des Bluthochdrucks KategoriesystolischDiastolisch Optimal<120Und<80 Normal120-129Und/oder80-84 Hochnormal130-139Und/oder85-89 Hypertonie Grad 1140-159Und/oder90-99 Hypertonie Grad 2160-179Und/oder100-109 Hypertonie Grad 3>180Und/oder>110 Isolierte systolische Hypertonie>140und<90 Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes4

5 Häufigkeit von Bluthochdruck Etwa 25% der 25 – 29jährigen Etwa 75% der über 60jährigen In Deutschland gibt es die meisten Hypertoniker in ganz Europa Deutschland hat die höchste Schlaganfallhäufigkeit in Europa Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes5

6 Häufigkeit von Bluthochdruck Von 20 Mio Deutschen mit Bluthochdruck werden geschätzt nur 10% der Männer und 21% der Frauen ausreichend und richtig behandelt 75% der Diabetiker mit arterieller Hypertonie werden medikamentös behandelt. 7,5% erreichen den angestrebten Ziel-Blutdruck von < 130/80 Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes6

7 Häufigkeit von Bluthochdruck In der Jugend Männer häufiger betroffen (3:2) Nach dem 60. LJ Frauen häufiger betroffen (4:3) Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes7

8 Wie messe ich meinen Blutdruck? Die Messung Vorher mindestens 5 Minuten Ruhe Im Sitzen Stille Umgebung Druckmanschette muss an Armumfang angepasst sein Bei den ersten Messungen an beiden Armen messen => weiter dann den Arm mit dem höheren Druck verwenden Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes8

9 Wie messe ich meinen Blutdruck? Fehlerquellen I Nicht geeichtes / kalibriertes Gerät Manschette zu breit / zu schmal Schmale Manschette => RR zu hoch Breite Manschette => RR zu niedrig Messungen zu schnell aufeinander Messungen während Erkrankungen oder Schmerzen Messungen nach Medikamenteneinnahme Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes9

10 Wie messe ich meinen Blutdruck? Fehlerquellen II Messungen in belastenden oder ungewohnten Situationen Stuhl- oder Harndrang(+22 mm Hg) Weißkitteleffekt(+22 mm Hg) Sprechen(+17 mm Hg) Rauchen(+10 mm Hg) Kaffee trinken(+10 mm Hg) Kälte / Frieren(+11 mm Hg) Schmerzen? Stress? Schlafstörungen? Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes10

11 Leitlinie Hypertonie 2013 Blutdruckselbstmessung durch den Patienten (HBDM) Vorteil durch häufige Messungen in natürlicher stressfreier Umgebung Die Untersuchung sollte dem Patienten schriftlich und mündlich erklärt werden 24h-Mittelwerte sind bei Selbstmessungen zuverlässig und aussagekräftig, Einzelmessungen sollten nicht überbewertet werden Häusliche RR-Messungen und 24h-RR-Messungen unterscheiden sich etwas und sollten ergänzend durchgeführt werden Praxis-RR-Messungen sind gewöhnlich höher als häusliche und 24h-Messungen. Dies sollte bei der Diagnostik berücksichtigt werden Die Messgeräte sollten regelmäßig geeicht werden Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes11

12 Ursachen von Bluthochdruck Primäre Hypertonie Ursache nicht bekannt / nicht zu finden 95% aller Fälle Sekundäre Hypertonie Bluthochdruck durch andere Erkrankungen Nierenarterienverengung Schlaf-Apnoe-Syndrom Hormonstörungen (Cushing-Syndrom, Conn-Syndrom) U.v.m. 5% aller Fälle Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes12

13 Symptome der arteriellen Hypertonie Fast immer symptomloser Verlauf („silent killer“) Bei sehr hohen Blutdruckwerten: Morgendlicher Kopfschmerz Schwindel, Übelkeit, Nasenbluten Luftnot, Brustenge Sehstörungen Wird meist erst durch Folgeschäden symptomatisch Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes13

14 Risiken der arteriellen Hypertonie Arteriosklerose (Herz-Kreislauf- Erkrankungen) Koronare Herzkrankheit (KHK) Herzinfarkt, Herzinsuffizienz Nierenversagen Schlaganfall Arterielle Verschlußkrankheit (pAVK) Ca. 50% der Todesfälle in Deutschland Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes14

15 Risiken der arteriellen Hypertonie Hypertensive Herzkrankheit Schädigung des Herzmuskels durch anhaltend zu hohen Blutdruck Versteifung des Herzmuskels / schlechtere Entspannung des Herzmuskels Schlechtere Füllung des Herzens (diastolische Herzinsuffizienz) Herzschwäche In der Folge oft Vorhofflimmern Nach einiger Zeit irreversibel, daher frühzeitige Therapie erforderlich Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes15

16 Risiken der arteriellen Hypertonie Schädigungen am Auge Schädigung der Netzhautgefäße des Auges mit Fundus hypertonicus In der Folge „hypertensive Retinopathie“ Schädigungen an der Niere Schädigung der kleinen Nierengefäße mit Hochdruck-Nierenerkrankung in der Folge Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes16

17 Leitlinie Hypertonie 2013 Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko Andere Risikofaktoren, Organschäden, Erkrankungen Hoch normaler RR Bis 140/90 Hypertonie Grad 1 Bis 160/100 Hypertonie Grad 2 Bis 180/110 Hypertonie Grad 3 > 180/110 Keine weiteren RFNiedriges Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko 1-2 RFNiedriges Risiko Mittleres Risiko Mittleres bis hohes Risiko Hohes Risiko >3 RFNiedriges bis mittleres Risiko Mittleres bis hohes Risiko Hohes Risiko Organschaden, Nierenschaden, Diabetes Mittleres bis hohes Risiko Hohes Risiko (Sehr) hohes Risiko Sympt.CVD, Niereninsuff. Stad. IV, Diabetes mit Folgeschäden Sehr hohes Risiko Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes17

18 Diagnostik Gold-Standard: 24h-Blutdruckmessung Für Belastungshochdruck: Ergometrie Routine: Patienten-Selbstmessung Abklärung von Ursachen einer sekundären Hypertonie (Nieren, Schlafapnoe etc.) Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes18

19 Leitlinie Hypertonie 2013 Bluthochdruck und Herz- und Nierenschäden Ab dem 50. LJ ist der systolische Blutdruckwert der beste Vorhersageparameter für kardiovaskuläre Ereignisse Der Pulsdruck (syst. RR minus diast. RR) bietet eine zusätzliche prognostische Aussagekraft Der Zusammenhang besteht auch für die Ergebnisse einer 24 Std. Blutdruckmessung und für zu Hause gemessene Blutdruckwerte Der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität wird zusätzlich durch weitere Risikofaktoren beeinflusst. Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes19

20 Diagnostik WHO-Klassifikation (1999) BewertungsystolischDiastolisch Optimal<120<80 Normal120 – 12980 – 84 Hoch-Normal130 – 13985 – 89 Milde Hypertonie140 – 15990 – 99 Mittlere Hypertonie160 – 179100 – 109 Schwere Hypertonie>180>110 Systolische Hypertonie >140<90 Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes20

21 Diagnostik Prognostische Signifikanz Ambulante RR-Messung und 24h-Messungen korrelieren eher mit dem CV-Risiko als Praxismessungen. Beste prognostische Aussagekraft durch mittleren 24h-Blutdruckwert Mehr CV Ereignisse bei „Non-Dippern“ Extreme „Dipper“ haben ein höheres Schlaganfallrisiko Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes21

22 Therapieziele „Die bisher verfügbaren Daten lassen keinerlei Zweifel darüber, dass beim Diabetes mellitus Typ 2 die Blutdrucksenkung kardiovaskuläre Komplikationen verhindert, unabhängig von den eingesetzten Medikamenten.“ Leitlinie der Deutschen Hochdruckliga 2011 Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes22

23 Welchen Blutdruck anstreben? UKPDS-Studie => RR < 130/80 mm Hg ACCORD-Studie => Vergleich zwischen keine signifikanten Unterschiede für Herzinfarkt oder Tod ACCORD-Studie: signifikant weniger Schlaganfälle in der intensiv behandelten Gruppe Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes23

24 Leitlinie Hypertonie 2013 Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko Andere Risikofaktoren, Organschäden, Erkrankungen Hoch normaler RR Bis 140/90 Hypertonie Grad 1 Bis 160/100 Hypertonie Grad 2 Bis 180/110 Hypertonie Grad 3 > 180/110 Keine weiteren RF Keine TherapieLifestyle-Änderung Falls erf. Med. Ther. Lifestyle-Änderung Falls erf. Med. Ther. Lifestyle-Änderung Sofortige med. Ther. mit Ziel-RR <140/90 1-2 RF Lifestyle-Änderung, keine Blutdrucktherapie Lifestyle-Änderung Falls erf. Med. Ther. Lifestyle-Änderung Falls erf. Med. Ther. Lifestyle-Änderung Sofortige med. Ther. mit Ziel-RR <140/90 >3 RF Lifestyle-Änderung, keine Blutdrucktherapie Lifestyle-Änderung Falls erf. Med. Ther. Lifestyle-Änderung Medikamentöse Therapie Lifestyle-Änderung Sofortige med. Ther. mit Ziel-RR <140/90 Organschaden, Nierenschaden, Diabetes Lifestyle-Änderung, keine Blutdrucktherapie Lifestyle-Änderung Medikamentöse Therapie Lifestyle-Änderung Medikamentöse Therapie Lifestyle-Änderung Sofortige med. Ther. mit Ziel-RR <140/90 Sympt.CVD, Niereninsuff. Stad. IV, Diabetes mit Folgeschäden Lifestyle-Änderung, keine Blutdrucktherapie Lifestyle-Änderung Medikamentöse Therapie Lifestyle-Änderung Medikamentöse Therapie Lifestyle-Änderung Sofortige med. Ther. mit Ziel-RR <140/90 Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes24

25 Leitlinie Hypertonie 2013 Therapieziele Systolischer Blutdruck < 140 mm Hg Ist empfohlen bei bei niedrigem bis mittlerem CV-Risiko Ist empfohlen bei Diabetikern Sollte erwogen werden bei Apoplex oder TIA in der Anamnese Sollte erwogen werden bei KHK Sollte erwogen werden bei chronischer Nierenerkrankung Bei älteren Patienten <80 J. wird eine Einstellung auf syst. Werte zwischen 140 und 150 mm Hg empfohlen Bei Patienten >80 J. wird eine Einstellung auf syst. Werte zwischen 140 und 150 mm Hg empfohlen, wenn sie in einem guten physischen und psychischen Zustand sind. Ein diastolischer Blutdruck von <90 mm Hg wird generell empfohlen. Bei Diabetikern wird ein diast. Druck von <85 mm Hg empfohlen Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes25

26 Nicht-medikamentöse Therapie Gewichtsabnahme Senkung des Blutdrucks um 5 – 20 mm Hg je 10 kg Gewichtsabnahme Verbesserung der Insulinresistenz, des Diabetes mellitus, der Blutfettwerte und der Herzschwäche Verbesserung von Belastbarkeit, Gefäßfunktion und Herzfunktion Aber: Nur jeder 2. Patient reagiert auf Gewichtsabnahme mit Blutdrucksenkung Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes26

27 Nicht-medikamentöse Therapie Regelmäßige körperliche Aktivität Schon bei geringer Intensität sinkt der Blutdruck um 4-9 mm Hg Optimale Wirkung bei 3 Std/Woche Ausdauerbelastung Kraftsport hier nicht direkt wirksam, aber möglich, wenn RR gut eingestellt ist Die körperliche Aktivität hat zusätzlich eine gute Auswirkung auf das Sterblichkeitsrisiko Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes27

28 Nicht-medikamentöse Therapie Kochsalz-Konsum Reduktion auf unter 6 g / Tag senkt Blutdruck um etwa 8 mm Hg Kochsalzreduktion verbessert die Wirkung blutdrucksenkender Medikamente Wer täglich 2,5 g Kochsalz einspart reduziert sein Herz-Kreislauf-Risiko um 25% Aber: Nicht bei allen Menschen wirkt die Kochsalz-Restriktion blutdrucksenkend Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes28

29 Nicht-medikamentöse Therapie Alkoholkonsum Einschränkung auf 30g für Männer und 20g für Frauen => RR-Senkung um 4 mm Hg Alkohol reduziert die Wirksamkeit blutdrucksenkender Medikamente Vermehrter Alkoholkonsum geht mit steigendem Bluthochdruck und mit steigendem Schlaganfallrisiko einher Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes29

30 Nicht-medikamentöse Therapie Ernährungsumstellung Mehr Obst, Gemüse und Fisch, sowie weniger gesättigte Fettsäuren (z.B. mediterrane Kost, Kreta-Diät) senken den Blutdruck um 8-14 mm Hg Sekundäre Pflanzenstoffe senken direkt den Blutdruck und haben gefäßerweiternde Eigenschaften Vermehrte Kaliumzufuhr (Kaliumcitrat im Obst) senkt nachweislich den Blutdruck Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes30

31 Leitlinie Hypertonie 2013 Medikamentöse Therapie Patienten mit Diabetes Bei Diabetikern sollte eine medikamentöse Therapie schon bei syst. RR-Werten über 140 mm Hg begonnen werden. Der systolische Zielblutdruck für Diabetiker ist < 140 mm Hg Der diastolische Zielblutdruck für Diabetiker ist < 85 mm Hg Alle Antihypertensiva können bei Diabetikern verwendet werden. RAS Blocker können bevorzugt werden, insbesondere bei Vorliegen von Proteinurie oder Microalbuminurie Begleiterkrankungen sollten bei der Medikamentenauswahl beachtet werden Die gleichzeitige Gabe von 2 RAS-Blockern wird nicht empfohlen und sollte bei Diabetikern vermieden werden Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes31

32 Welche Medikamente? ACE-Hemmer und AT1-Blocker Beste Studienlage für Blutdrucksenkung bei Diabetikern Besonders schützend wirksam bei schon beginnender Nephropathie (Microalbuminurie) Ca-Antagonisten Stoffwechselneutral, aber keine Schutzwirkung für die Niere Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes32

33 Welche Medikamente Beta-Blocker und Thiazid-Diuretika Mögliche Verschlechterung der diabetischen Stoffwechsellage Manchmal aber trotzdem erforderlich, da Blutdrucksenkung wichtiger als HbA1c- Senkung Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes33

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dr. C. SchröderHypertonie und Diabetes34