Www.stoffwechsel-centrum.de N. Tiling Praktische Diabetologie 36. Fortbildungsveranstaltung SGLT2 - Inhibitoren.

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1 www.stoffwechsel-centrum.de N. Tiling Praktische Diabetologie 36. Fortbildungsveranstaltung SGLT2 - Inhibitoren

2 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 2 Übersicht Übersicht Wirkmechanismus Historie Präparate Wirksamkeit Warnmeldungen Indikation und Präparate Zusammenfassung Fallbeispiele

3 www.stoffwechsel-centrum.de 180 g Glucose täglich filtriert SGLT1 SGLT2 ~ 10 % ~ 90 % Reabsorption im proximalen Tubulus SGLT: 90 % in S1 und S2. SGLT1: 10 % in S3 3 Keine Glukosurie beim Gesunden Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2009;75;1272–1277 Glukose-Ausscheidung

4 www.stoffwechsel-centrum.de >180 g Glucose täglich filtriert SGLT1 SGLT2 ~ 10 % ~ 90 % Reabsorption im proximalen Tubulus SGLT: 90 % in S1 und S2. SGLT1: 10 % in S3 4 Studie: Empagliflozin Ausscheidung ~ 80 g Glucose /Tag ≙ ~ 320 kcal/Tag Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2009;75;1272–1277 Glukose-Ausscheidung SGLT2- Inhibitor

5 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 5 Glucosereabsorption 120-180g/d selektive Hemmung der Glucoseresorption am prox. Tubulus  Steigerung Glukose Ausscheidung,  osmotische Diurese SGLT2 - high capacity, low-affinity SGLT1 - high-affinity, low-capacity SGLT1 – Ileum, Skelettmuskel, LV SGLT2 – hochselektiv Niere de Fronzo et al., Diabetes, Obesity and Metabolism, DEC 2011 Dapagliflozin Canagliflozin Empagliflozin SGLT2-Hemmer/ „Gliflozine“

6 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 6 Überschrift Cangoz et al; Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2013, 38, 350–359 Selektivität der SGLT2- Inhibitoren

7 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 7 2012 Dapagliflozin (Forxiga®) → (Xigduo®) 2013 Canagliflozin (Invokana®) → (Vokanamet®) 09/14 und 02/15 vom Markt genommen nach neg. Bewertung GBA 2014 Empagliflozin (Jardiance®) → (Synjardy®) Unterschiedliche Bewertung und Zulassung in USA / EU Sicherheitsbedenken; Blasenkarzinome (bei 0.16% im Vergleich zu 0.03% bei den Kontrollen) und Brustkrebs (bei 0.40% im Vergleich zu 0.22% bei Kontrollen -. 12/2013 FDA-Zulassung Dapagliflozin, trotz neu aufgetretener Bedenken wegen kardiovaskulärer Erkrankungen Hazard Ratio für CV Ereignisse (MACE+) hatte sich seit 2011 von 0.67 auf jetzt 0.81 verändert, wenn sich auch kein deutliches Signal für ein erhöhtes CV Risiko ergab major adverse cardiac advent Historie SGLT2 – Sodium-Glucose Co-Transporter 2

8 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 8 Studienübersicht - Metaanalyse Cangoz et al; Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2013, 38, 350–359

9 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 9 Studienübersicht Cangoz et al; Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2013, 38, 350–359

10 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 10 Wirksamkeit Dapagliflozin Raskin P. Diabetes Metab Res Rev 2013; 29: 347–356 Metaanalyse

11 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 11 Wirksamkeit Canagliflozin Raskin P. Diabetes Metab Res Rev 2013; 29: 347–356 Metaanalyse

12 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 12 Empagliflozin Reduces Blood Pressure in Patients With Type 2 Diabetes and Hypertension Patients (N = 825) with type 2 diabetes and hypertension (mean seated systolic blood pressure [SBP] 130–159 mmHg and diastolic blood pressure [DBP] 80–99 mmHg) were randomized (double blind) to 10 mg or 25 mg empagliflozin or placebo once daily for 12 weeks. Tikkanen I. Diabetes Care 2015;38:420–428 | DOI: 10.2337/dc14-1096 Wirksamkeit Empagliflozin

13 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 13 Empagliflozin Reduces Blood Pressure in Patients With Type 2 Diabetes and Hypertension Patients (N = 825) with type 2 diabetes and hypertension (mean seated systolic blood pressure [SBP] 130–159 mmHg and diastolic blood pressure [DBP] 80–99 mmHg) were randomized (double blind) to 10 mg or 25 mg empagliflozin or placebo once daily for 12 weeks. Tikkanen I. Diabetes Care 2015;38:420–428 | DOI: 10.2337/dc14-1096 Wirksamkeit Empagliflozin

14 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 14 Empagliflozin Reduces Blood Pressure in Patients With Type 2 Diabetes and Hypertension Patients (N = 825) with type 2 diabetes and hypertension (mean seated systolic blood pressure [SBP] 130–159 mmHg and diastolic blood pressure [DBP] 80–99 mmHg) were randomized (double blind) to 10 mg or 25 mg empagliflozin or placebo once daily for 12 weeks. Tikkanen I. Diabetes Care 2015;38:420–428 | DOI: 10.2337/dc14-1096 Wirksamkeit Empagliflozin

15 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 15 Empagliflozin Reduces Blood Pressure in Patients With Type 2 Diabetes and Hypertension Patients (N = 825) with type 2 diabetes and hypertension (mean seated systolic blood pressure [SBP] 130–159 mmHg and diastolic blood pressure [DBP] 80–99 mmHg) were randomized (double blind) to 10 mg or 25 mg empagliflozin or placebo once daily for 12 weeks. Wirksamkeit Empagliflozin Tikkanen I. Diabetes Care 2015;38:420–428 | DOI: 10.2337/dc14-1096

16 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 16 7020 Pat. vs. Plazebo ((2139 (P) - 2112 (10 mg) – 2118 (25 mg)), 3.1 J. Beobachtung DM-2 Patienten mit hohem Risiko für MI und Apoplex Ø 2.6 Jahre mit 10 / 25 mg Empagliflozin, zusätzlich zu Standard-Therapie (incl. Statin und RR-Med.) gegenüber Plazebo behandelt Empagliflozin verringerte signifikant die Gesamtmortalität um 32% kardiovaskulären Todesfälle um 38% ↓ Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz um 35% ↓ Nicht-tödliche Herzinfarkte (HR 0.87) sowie nicht-tödliche Schlaganfälle (HR 1.24) wurden hingegen nicht signifikant verändert Mortalitätssenkung schon nach recht kurzer Zeit gesehen Genitalinfekte traten bei Frauen in 2.6 %, 9.2 % und 10.8 %, bei Männern in 1. 5%, 5.4 % bzw. 4.6 % unter Plazebo, 10 mg bzw. 25 mg Empagliflozin auf Tendenz Schlaganfall ↑ (3.5% vs. 3.0% unter Plazebo, n.s.) EMPAG-REG Outcome Studie Zinman B. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28

17 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 17 EMPAG-REG Outcome Studie – HbA1c 122852941088012266136015016417819220640 Zinman B. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28

18 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 18 EMPAG-REG Outcome Studie – Gewicht Zinman B. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

19 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 19 EMPAG-REG Outcome Studie – syst. RR Zinman B. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28 16285294108801226613615016417819240 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

20 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 20 HR 0,86 (95,02% KI 0,74; 0,99) p=0,0382* Patienten mit Ereignis (%) Monate Anzahl Patienten Empagliflozin Primärer kombinierter Endpunkt: 3P-MACE

21 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 21 Primärer kombinierter Endpunkt: 3P-MACE Empagliflozin 10 mg HR 0,85 (95% KI 0,72; 1,01) p=0,0668 Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% KI 0,73; 1,02) p=0,0865 Patienten mit Ereignis (%) Monate Anzahl Patienten Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

22 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 22 Kardiovaskulärer Tod HR 0,62 (95% KI 0,49; 0,77) p<0,0001 Patienten mit Ereignis (%) Monate Empagliflozin

23 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 23 Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz HR 0,65 (95% KI 0,50; 0,85) p=0,0017 Patienten mit Ereignis (%) Monate Empagliflozin

24 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 24 Gesamtmortalität HR 0,68 (95% KI 0,57; 0,82) p<0,0001 Patienten mit Ereignis (%) Monate Empagliflozin

25 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 25 EMPAG-REG Outcome Studie – Harnwegsinfektionen Zinman B. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28 Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) n (%)Raten (%)Raten (%)Rate Harnwegsinfektionen423 (18,1%) 8,21426 (18,2%) 8,02416 (17,8%) 7,75 Ereignisse, die zum Abbruch führten 10 (0,4%) 0,1722 (0,9%) 0,3719 (0,8%) 0,31 Nach Geschlecht Männer158 (9,4%) 3,96180 (10,9%) 4,49170 (10,1%) 4,09 Frauen265 (40.6%) 22,81246 (35,5%) 18,83246 (37,3%) 20,38

26 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 26 EMPAG-REG– komplizierte Harnwegsinfektionen Zinman B. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28 Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) n (%)Raten (%)Raten (%)Rate Komplizierte Harnwegsinfektionen* 41 (1,8%) 0,7134 (1,4%) 0,5748 (2,0%) 0,80 Harnwegsinfektionen 16 (0,7%) 0,28 13 (0,6%) 0,22 16 (0,7%) 0,27 Pyelonephritis † 22 (0,9%) 0,3815 (0,6%) 0,2520 (0,9%) 0,33 Urosepsis 3 (0,1%) 0,05 6 (0,3%) 0,10 11 (0,5%) 0,18

27 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 27 EMPAG-REG– Genitalinfektionen Zinman B. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28 Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) n (%)Raten (%)Raten (%)Rate Genitalinfektionen42 (1,8%) 0,73153 (6,5%) 2,66148 (6,3%) 2,55 Schwerwiegende Ereignisse 3 (0,1%) 0,055 (0,2%) 0,084 (0,2%) 0,07 Ereignisse, die zum Abbruch führten 2 (0,1%) 0,0319 (0,8%) 0,3214 (0,6%) 0,23 Nach Geschlecht Männer25 (1,5%) 0,6089 (5,4%) 2,1677 (4,6%) 1,78 Frauen17 (2,6%) 1,0964 (9,2%) 3,9371 (10,8%) 4,81

28 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 28 EMPAG-REG Outcome Studie – weitere AE Zinman B. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28 Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) n (%)Raten (%)Raten (%)Rate Diabetische Ketoazidose*1 (<0,1%) 0,023 (0,1%) 0,051 (<0,1%) 0,02 Akuter Nierenschaden † 155 (6,6%) 2,77121 (5,2%) 2,07125 (5,3%) 2,12 Volumenmangel § 115 (4,9%) 2,04115 (4,9%) 1,97124 (5,3%) 2,11 Schwerwiegende Ereignisse 24 (1,0%) 0,4219 (0,8%) 0,3226 (1,1%) 0,43 Ereignisse, die zum Abbruch führen 7 (0,3%) 0,121 (<0,1%) 0,024 (0,2%) 0,07 Venös-thrombotische Ereignisse** 20 (0,9%) 0,359 (0,4%) 0,1521 (0,9%) 0,35

29 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 29 Information des BfArM v. 16.06.2015 Verfahren zur Risikobewertung bei der Therapie mit SGLT2-Inhibitoren (Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin ) Anlass: >100 Meldungen schwerwiegender Ketoazidosefälle in der europäischen Nebenwirkungsdatenbank EudraVigilance Ungewöhnlich an einigen dieser Fälle war, dass die Blutglukosewerte nicht oder nur mäßig erhöht waren Untypische Blutwerte können Diagnose und notwendige Behandlung verzögern (DKA bei BZ< 200 mg/dl) Symptome der Ketoazidose: Atembeschwerden, Verwirrung, extremes Durstgefühl, Appetitverlust, Übelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen, Schwindel sowie ungewöhnliche Müdigkeit oder Erschöpfung Einleitung eines europäischen Risikobewertungsverfahrens zur Untersuchung diabetischer Ketoazidosen

30 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 30 Risiko Ketoazidose https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-canagliflozin-dapagliflozin-empagliflozin-risk-of-diabetic-ketoacidosis

31 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 31 Ketoazidose – Warnung von EMA 12.02.16 ausgesprochen

32 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 32 Bei unspezifischen Symptomen muss diab. Ketoazidose (DKA) in Betracht gezogen werden Bei V.a. DKA : SGLT2-Inhibitor sofort absetzen Keine Wiederaufnahme der Behandlung nach DKA Behandlung pausieren: Hospitalisierung wegen größerem chir. Eingriff oder akuter schwerer Krankheit – Reexposition nach Stabilisierung Fälle: meist hospitalisiert, in ersten beiden Behandlungsmonaten, Assoziation zu zeitnaher Dehydratation, verminderte Nahrungsaufnahme, Gewichtsabnahme, Infektion, Chirurg. Eingriff, Erbrechen, schlechte Diabeteskontrolle Mechanismus nicht geklärt Ketoazidose http://www.referenz

33 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 33 Abwägung von Faktoren, die zu DKA führen könnten: geringe Funktionsreserve der Beta-Zellen KH die zu Einschränkung Nahrungsaufnahme o. Dehydratation führen Schnelle Verringerung Insulindosis Erhöhter Insulinbedarf wg, akuter Krankheit Operation Alkoholmissbrauch → Anwendung mit Vorsicht, Patienten über Risikofaktoren informieren Empfehlungen vor Einsatz SGLT2- Inhibitoren http://www.referenz

34 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 34 Indikation

35 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 35 Indikation Referenz: Fachinformationen Dapagliflozin (Forxiga ® ) AstraZeneca Canagliflozin (Invokana ® ) Janssen-Cilag Empagliflozin (Jardiance ® ) Boehringer-Ingelheim Lilly Erw. >18 J, DM-2, >75 J nicht empfohlenErw. >18 J, DM-2Erw. >18 J, DM-2, >85 J nicht empfohlen Mono-Tx bei Met.unv. wenn Diät/ Bew. erfolglos Kombination alle ADB Mono-Tx bei Met.unv. wenn Diät/ Bew. erfolglos Kombination alle ADB Mono-Tx bei Met.unv. wenn Diät/ Bew. erfolglos Kombination alle ADB 10 mg 1x tgl. unabhängig Mahlzeit / Zeit 100 / 300 mg 1x tgl. vor 1. Mahlzeit 10 / 25 mg 1x tgl. unabhängig Mahlzeit / Zeit mod./schwere Nierenfunkt.störung nicht empfohlen (GFR<60 ml/min) Abfall <60 ml/min: absetzen KI schwere NI; mäßige NI: 100 mg GFR <60 nicht beginnen <45 absetzen KI terminale NI GFR <60 10 mg <45 absetzen leicht/mäßig Leberinsuff.: keine Anpassung; Schwere LI: 5mg leicht/mäßig Leberinsuff.: keine Anpassung; Schwere LI: nicht anwenden 13 Studien, 5000 Pat.9 Hauptstudien, 10.000 Pat.11.000 Pat. Mono-Tx: HbA1c -0,66% vs. Placebo Gewicht – 0,97 kg vs. Pl. Komb.: HbA1c -0,54% Gewicht -1,97 kg; RR -3,7mmHg syst Mono: HbA1c -0,91- -1,16% vs. Pl. Komb: -0,76 - -0,92% vs. Pl. Wirksam wie Glimepirid u. Sitagliptin Wirksamer als Placebo Gew. -1,3/-3 kg zu Pl. HbA1c -0,74 /-0,85% vs. Pl. Gewicht -2,23/-2,48 kg RR sys -2,6 /-3,4 mmHg NW: Hypoglykämien bei Komb. Insulin u. Isulinsekretagoga, vulvovaginale Candidose / Balanitis; Harnwegsinfekt, Polyurie, Hypotonie/Schwindel/Volumenmangel, Gewichtsabfall, Hkt ↑ Additive Effekte zu Diuretika Rückenschmerzen TTK Forxiga 1,18 € / Xigduo 1,28 € NW: Hypoglykämien bei Komb. Insulin u. Isulinsekretagoga, vulvovaginale Candidose / Balanitis; Harnwegsinfekt, Polyurie, Hypotonie/Schwindel/Volumenmangel, Gewichtsabfall, Hkt ↑ Additive Effekte zu Diuretika Metformin 0,21 €, Sitagliptin 1,92 € NW: Hypoglykämien bei Komb. Insulin u. Isulinsekretagoga, vulvovaginale Candidose / Balanitis; Harnwegsinfekt, Polyurie, Hypotonie/Schwindel/Volumenmangel, Gewichtsabfall, Hkt ↑ Additive Effekte zu Diuretika Pruritus TTK Jardiance 1,17 € / Synjardy 2,24 €

36 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 36 Medikament der 2. (1. ) Wahl bei DM-2 Kombination mit allen anderen Substanzen möglich In großen Studien nachgewiesene Wirksamkeit Keine Bestätigung von erhöhtem Malignom- oder Herzinsuffizienzrisiko Gute Verträglicheit, kaum Einschränkung bei NI / LI Sorgfältige Evaluation Ketoazidoserisiko und Aufklärung Patient Einschränkung bei älteren Pat., Diuretika, Hypotonie Hygieneempfehlungen wichtig Zusammenfassung

37 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 37 Fallbeispiel 1 Typ-2-Diabetes vor 12 Jahren diagnostiziert Gonarthrose; Hypercholesterinämie 63 Jahre, Rentnerin Lebt seit 2 Jahren alleine, ehemalige Raucherin aufgrund von Kniebeschwerden keine ausgeprägte sportliche Betätigung möglich BMI 35 kg/m 2 HbA 1c 7,6 %; Nüchternblutzucker 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Blutdruck: 146/90 mmHg Gesamtcholesterin 195 mg/dl (5,0 mmol/l), LDL-C 120 mg/dl (3,1 mmol/l), HDL-C 42 mg/dl (1,1 mmol/l) eGFR nach MDRD 87 ml/min/1,73m 2 Normale Herztöne, Lunge frei Verdacht auf leichte Herzinsuffizienz Metformin 1000 mg/Tag (1-0-1) Glimepirid 4 mg/Tag (1-0-0) Cholesterinsenker (Simvastatin 40 mg, 0-0-0-1) Diagnose Persönliche Angaben Medikation Diagnose Persönliche Angaben Befund

38 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 38 Fallbeispiel 1 – wie therapieren? Differentialtherapeutische Überlegungen (Verlauf /Prognose).: Nierenfunktion? Lipidstatus? Risikofaktoren für Folgeerkrankungen? Kardiovaskuläres Risiko? HbA 1c -Wert? Gewichtszunahme? Überlegungen für neues Therapieregime: Gibt es eine Indikation für eine Therapieänderung? Weiteres orales Antidiabetikum oder Insulin? ACE-Hemmer oder ß-Blocker? Erhöhung Simvastatin oder Umstellung auf z.B. Atorvastatin? Medikation: Metformin 2000 mg/Tag Glimepirid 4 mg/d Simvastatin 40 mg

39 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 39 Fallbeispiel 1 – wie therapieren? Welche Therapiemodifikationen zur Blutzuckersenkung schlagen Sie vor? Keine Erneute Schulung / Ernährungsumstellung / Bewegungstherapie Umstellung oder Erweiterung der oralen Therapie: Acarbose / DPP-4-Inhibitoren, SGLT2-Inhibitoren Injektionstherapie: GLP-1-Rezeptor-Agonisten, Insulintherapie

40 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 40 Fallbeispiel 2 Typ-2-Diabetes vor 4 Jahren diagnostiziert Primäre arterielle Hypertonie 51 Jahre Versicherungsangestellter Genießertyp, gesellig, Nichtraucher Versucht, Lebensstiländerungen umzusetzen, aber kontinuierliche Gewichtszunahme seit 3 Jahren Metformin 850 mg (1-0-1) ACE-Hemmer (Ramipril 5 mg, 1-0-0) BMI 34 kg/m 2 HbA 1c 8,1 %, NBZ: 150 mg/dl (8,3 mol/l) Blutdruck: 150/90 mmHg Gesamtcholesterin 185 mg/dl (4,8 mmol/l), LDL-C 100 mg/dl (2,6 mmol/l), HDL-C 55 mg/dl (1,4 mmol/l) eGFR nach MDRD 91 ml/min/1,73m 2 Diagnose Persönliche Angaben Befund Medikation

41 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 41 Fallbeispiel 2 – wie therapieren? Differentialtherapeutische Überlegungen im Hinblick auf den weiteren möglichen Verlauf und die Prognose von Herrn S.: HbA 1c -Wert? Gewichtszunahme? Nierenfunktion? Lipidstatus? Risikofaktoren für Folgeerkrankungen? Kardiovaskuläres Risiko? Überlegungen für neues Therapieregime: Erhöhung Metformin: 2000 mg/Tag? Weiteres orales Antidiabetikum? Erhöhung Ramipril auf 10 mg? Medikation: Metformin 1700 mg/Tag Ramipril 5 mg

42 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 42 Fallbeispiel 2 – wie therapieren? Welche Therapiemodifikationen zur Blutzuckersenkung schlagen Sie vor? Keine Erneute Schulung / Ernährungsumstellung / Bewegungstherapie Umstellung oder Erweiterung der oralen Therapie: Acarbose / DPP-4-Inhibitoren, SGLT2- Inhibitoren, Sulfonylharnstoffe Injektionstherapie: GLP-1-Rezeptor-Agonisten, Insulin

43 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 43 Fallbeispiel 3 Typ-2-Diabetes vor 10 Jahren diagnostiziert Behandelte COPD Arterielle Hypertonie 78 Jahre, verheiratet, Rentner Ehemaliger Raucher Achtet nicht auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr HbA 1c 8,1 % Nüchternblutzucker 150 mg/dl (8,3 mmol/l) eGFR nach MDRD 65 ml/min/1,73m 2 Neigt zu Hypoglykämieepisoden (40 mg/dl / 2,2 mmol/l) Leichtgradige Herzinsuffizienz (NYHA I-II) Glimepirid 4 mg (1-0-0) + Insulin glargin 30 I.E. z. N. Digoxin 0,25 mg (1-0-0) + Furosemid 20 mg (1-0-0) Tiotropiumbromid 1 Kapsel (18 µg, (zur Inhalation, 1- 0-0 Hub) Diagnose Persönliche Angaben Medikation Befund

44 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 44 Fallbeispiel 3 – wie therapieren? Differentialtherapeutische Überlegungen im Hinblick auf den weiteren möglichen Verlauf und die Prognose von Herrn J.: Alter? HbA 1c -Wert? Hypoglykämierisiko? Hypovolämiegefahr? Nierenfunktion? Kardiovaskuläres Risiko? Risikofaktoren für Folgeerkrankungen? Medikation: Glimepirid 4 mg + Insulin glargin 30 I.E. z. N. Digoxin + Furosemid 20 mg Tiotropiumbromid 18 Mikrogramm Überlegungen für neues Therapieregime: Anpassung Insulintherapie? Absetzen von Glimepirid? Metformin oder anderes orales Antidiabetikum?

45 www.stoffwechselcentrum.de März 2016 Praktische Diabetologie Berlin 45 Fallbeispiel 3 – wie therapieren? Welche Therapiemodifikationen zur Blutzuckersenkung schlagen Sie vor? Keine Erneute Schulung / Ernährungsumstellung / Bewegungstherapie Umstellung oder Erweiterung der oralen Therapie: Acarbose / DPP-4-Inhibitoren, SGLT2-Inhibitoren, Eskalation Sulfonylharnstoffe Injektionstherapie: GLP-1-Rezeptor-Agonisten, Eskalation Insulin

46 www.stoffwechsel-centrum.de Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!