Der Erfolg von Rehabilitation ist messbar

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1 Der Erfolg von Rehabilitation ist messbar
Dritte Bad Hersfelder Rehabilitationstage 2009 16. – 17. Juni 2009 Der Erfolg von Rehabilitation ist messbar Das Projekt zur Evaluation der Ergebnisqualität des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung Thomas Kohlmann Institut für Community Medicine Universität Greifswald

2 Konzepte der Qualitätsentwicklung
Wie ist Erfolg in der Rehabilitation messbar? Patientennahe Assessments Das Forschungsvorhaben der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung

3 Kontext Wachsende Bedeutung der Qualitätssicherung in der Medizin
Effektivitäts- und Effizienznachweise bei enger werdenden ökonomischen Randbedingungen Patientenorientierung und Nutzertransparenz Anpassung an höhere Komplexität des Leistungsgeschehens Gesetzliche Regelungen (u.a. §20 SGB IX, §135a SGB V) Jäckel & Farin 2004

4 3-Ebenen-Modell nach Donabedian
Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität z.B.: Ausstattung der Klinik Personalschlüssel und Qualifikation Dokumentation Therapieplan Behandlungs-standards Klinische Befunde Erwerbsfähigkeit Subjektive Gesund-heit / Zufriedenheit

5 Zwei „Idealtypen“ der Evaluation
Formative Prozessevaluation Summative Ergebnisevaluation Struktur Prozess Struktur Prozess Ergebnis Ergebnis intern, kontinuierlich extern, episodisch

6 Wie sind Ergebnisse bzw. der Erfolg messbar?

7 Definition von Erfolgskriterien
Klinische Ergebnisparameter - Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung - Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL) - Komplikations- und Rehospitalisierungsraten Literaturstudie erwähnen / Welche Instrumente

8 Siegel et al.

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10 Back Performance Scale (BPS) Strand et al. (Nor) Spine 26,2001

11 Definition von Erfolgskriterien
Klinische Ergebnisparameter - Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung - Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL) - Komplikations- und Rehospitalisierungsraten Sozialmedizinische Ergebnisparameter - Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Rückkehr an den alten / anderen Arbeitsplatz - Berentung - Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Literaturstudie erwähnen / Welche Instrumente

12 Handreha-Management nach distaler Radiusfraktur
Lohsträter, 2007

13 Lohsträter, 2007

14 Berufliche Situation nach der medizinischen Rehabilitation
(Qualitätsgemeinschaft Schleswig-Holstein, N=1.268) Deck 2007

15 Berufliche Situation nach der medizinischen Rehabilitation
(Qualitätsgemeinschaft Schleswig-Holstein, N=1.268) Deck 2007

16 Definition von Erfolgskriterien
Klinische Ergebnisparameter - Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung - Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL) - Komplikations- und Rehospitalisierungsraten Sozialmedizinische Ergebnisparameter - Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Rückkehr an den alten / anderen Arbeitsplatz - Berentung - Inanspruchnahme medizinischer Leistungen - Behandlungszufriedenheit - Subjektiver Gesundheitszustand und Lebensqualität -> präferenzbasiert (EQ-5D, QALYs) -> generisch (SF-36) -> krankheitsspezifisch (DASH, WOMAC, FFbH-R) Patientennahe Ergebnisparameter Literaturstudie erwähnen / Welche Instrumente

17 Wie kann man subjektive Gesundheit messen?

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19 telefonische Befragung
Methodische Zugänge telefonische Befragung Persönliches Interview Schriftlicher Fragebogen Lebensqualitätsbefragung PC / Internet PDA

20 SF-36 (Ausschnitt)

21 SF-36 (Ausschnitt)

22 Struktur eines standardisierten Fragebogens
nach Marquis et al. 1999 Fragebogen .... ITEMS .... SKALEN Skala 1 Skala 2 Skala 3 Skala 4 Skala 5 INDEX Gesamtwert 1 (z.B. physische Komponente) Gesamtwert 2 (z.B. psychische Komponente)

23 SF-36 Profil Index generisch spezifisch
Systematik patientenbezogener Assessments SF-36 Profil Index generisch spezifisch

24 Short-Form (SF-) 36 Fragebogen
36 Fragen, verschiedene Antwortformate 8 Skalen Körperliche Funktionsfähigkeit Körperliche Rollenfunktion Soziale Funktionsfähigkeit Vitalität Psychisches Wohlbefinden Emotionale Rollenfunktion Schmerz Allgemeine Gesundheitswahrnehmung 2 Summenskalen (körperlich, psychisch)

25 Lebensqualität hoch niedrig Bullinger & Kirchberger 1998

26 SF-36 DASH WOMAC FFbH-R Profil Index generisch spezifisch
Systematik patientenbezogener Assessments SF-36 Profil Index DASH WOMAC generisch spezifisch FFbH-R

27 DASH

28 FFbH-R

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30 "Generische" versus spezifische Assessment-Instrumente
Unspezifische Instrumente ("generisch") umfassend Vergleiche zwischen Interventionen + Indikationen psychometrische Validierung, Normwerte Spezifische Instrumente "maßgeschneidert" für Diagnosegruppe bessere Akzeptanz (Patienten, Kliniker) evtl. höhere Änderungssensitivität Marquis et al. 1999

31 SF-36 DASH WOMAC FFbH-R EQ-5D Profil Index generisch spezifisch
Systematik patientenbezogener Assessments SF-36 Profil Index DASH WOMAC generisch spezifisch FFbH-R EQ-5D

32 EQ-5D

33 dQALY QALYs*) verbinden Lebensqualität (Index) und Lebenszeit
hoch niedrig (Lebens-) Zeit 1 QoL Therapie B Therapie A dQALY *)„Quality Adjusted Life Years“

34 inkrementelles Kosten-Effektivitätsverhältnis
QALYs*) verbinden Lebensqualität (Index) und Lebenszeit Lebensqualität hoch niedrig (Lebens-) Zeit 1 QoL Therapie B dKosten inkrementelles Kosten-Effektivitätsverhältnis (ICER) = dQALY *)„Quality Adjusted Life Years“

35  „Ziel des Forschungsvorhabens ist es,
Forschungsvorhaben zur Evaluation der Ergebnisqualität des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung „Ziel des Forschungsvorhabens ist es, am Beispiel bestimmter Verletzungsarten und Verletzungsmuster  die Grundlagen für eine ergebnisorientierte Evaluation des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung unter besonderer Berücksichtigung gesundheits-ökonomischer Kriterien zu schaffen.“

36 Eine Hypothesen-generierende Untersuchung, um eine Vorstellung von der Dimension des Nutzens des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung im Vergleich zu einer Kontrollintervention zu gewinnen. Teilstudie 1 Hauptstudie Eine klinisch-epidemiologische und gesundheits- ökonomische Modellierung von Einzelkompo- nenten des BGHV mit besonderem Gewicht auf dem Endergebnis. Teilstudie 2

37 Hauptstudie Definition von Qualitäts- kriterien Analyse der
Versorgungs- strukturen Auswahl geeigneter Verletzungs- arten Hauptstudie 1 Auswahl geeigneter Verletzungsarten 2 Analyse der Versorgungsstrukturen, Zielgruppendefinition 3 Definition relevanter Qualitätskriterien und ökonomischer Parameter 4-5 Auswahl, Erprobung, ggf. Anpassung geeigneter Messinstrumente

38 Medizinische Hochschule
Universität Greifswald Institut für Community Medicine Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut für Medizinische Psychologie Universität Halle-Wittenberg Sektion Medizinische Soziologie Medizinische Hochschule Hannover Abt. Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Universität Jena Institut für Physiotherapie

39 Hauptstudie Definition von Qualitäts- kriterien Analyse der
Versorgungs- strukturen Auswahl geeigneter Verletzungs- arten Hauptstudie 1 Auswahl geeigneter Verletzungsarten 2 Analyse der Versorgungsstrukturen, Zielgruppendefinition 3 Definition relevanter Qualitätskriterien und ökonomischer Parameter 4-5 Auswahl, Erprobung, ggf. Anpassung geeigneter Messinstrumente

40 Hauptstudie Auswahl geeigneter Verletzungs- arten Analyse der
Versorgungs- strukturen Definition von Qualitäts- kriterien Hauptstudie 1 Auswahl geeigneter Verletzungsarten 2 Analyse der Versorgungsstrukturen, Zielgruppendefinition 3 Definition relevanter Qualitätskriterien und ökonomischer Parameter 4-5 Auswahl, Erprobung, ggf. Anpassung geeigneter Messinstrumente

41 Auswahl geeigneter Verletzungsarten
„Delphi – Befragung“ Die Delphi-Befragung ist ein mehr-stufiges Interviewverfahren um Trends und Entwicklungen besser einschätzen zu können… Ziel ist es, zu einer Gruppenmeinung zu gelangen, die die Bandbreite der Expertenmeinungen erfasst und somit am besten den Zukunftstrend repräsentiert.

42 Auswahl geeigneter Verletzungsarten
„Delphi – Befragung“ Planung Vorbereitung Def. der Ex-pertengruppe Operationali-sierung Pretest Erprobung an kleiner Stich- probe Befragungs- runde 1 Qualitativ & quantitativ Quantitativ ANALYSE Befragungs- runde 2 ANALYSE

43 Befragte Auswahl geeigneter Verletzungsarten
 Projektbegleitende Expertengruppe  Verwaltungsspezialisten (DGUV, BGen/Unfallkassen)  Unfallchirurgie (BG-, Uni- und Akutkliniken)  Stationäre Rehabilitationsmedizin  Ambulante Rehabilitationsmedizin (EAP)  D-Ärzte Befragte

44 Kriterien Auswahl geeigneter Verletzungsarten
 Homogenität (klin. Erscheinungsbild, Schweregrad)  Medizinischer Versorgungsaufwand  Administrativer Aufwand  Ökonomische Bedeutung  Behandlungsstandards  Vergleichsdaten  Einfluss auf Lebensqualität Kriterien

45 Auswahl geeigneter Verletzungsarten

46 Auswahl geeigneter Verletzungsarten

47 Auswahl geeigneter Verletzungsarten

48 Auswahl geeigneter Verletzungsarten

49 Auswahl geeigneter Verletzungsarten

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54 Auswahl geeigneter Verletzungsarten

55 Hauptstudie Auswahl geeigneter Verletzungs- arten Analyse der
Versorgungs- strukturen Definition von Qualitäts- kriterien Hauptstudie 1 Auswahl geeigneter Verletzungsarten 2 Analyse der Versorgungsstrukturen, Zielgruppendefinition 3 Definition relevanter Qualitätskriterien und ökonomischer Parameter 4-5 Auswahl, Erprobung, ggf. Anpassung geeigneter Messinstrumente

56 Versorgungsstrukturanalyse

57 Versorgungsstrukturanalyse

58 Dateneingabe - Datenauswertung - Datenanalyse
Versorgungsstrukturanalyse BG Bau - Fälle auswählen - Kopie erstellen - interne Pseudo- nymisierung der Kopien Metall BG - Kopie erstellen - interne Pseudo- nymisierung der Kopien Unfallkasse Sachsen - Anhalt BG Chemie BGW - Kopie erstellen - interne Pseudo- nymisierung der Kopien Landesverband Nordwest der DGUV - Clearingstelle - Prüfung aller Unterlagen auf vollständige Pseudonymisierung Dateneingabe - Datenauswertung - Datenanalyse Universität Halle

59 Hauptstudie Auswahl geeigneter Verletzungs- arten Analyse der
Versorgungs- strukturen Definition von Qualitäts- kriterien Hauptstudie 1 Auswahl geeigneter Verletzungsarten 2 Analyse der Versorgungsstrukturen, Zielgruppendefinition 3 Definition relevanter Qualitätskriterien und ökonomischer Parameter 4-5 Auswahl, Erprobung, ggf. Anpassung geeigneter Messinstrumente

60 Definition von Qualitätskriterien
Ablauf der Literaturrecherche in nationalen Fachzeitschriften.Originalartikel /2008:1922 Abstracts1408 Abstracts ausgeschlossen, da nicht relevant 514 Abstracts nochmals begutachtet und in Kategorien eingeteilt81 Abstracts im 2. Auswertungsschritt ausgeschlossen (z.B. Untersuchungen zu Kindern und Jugendlichen, Verbrennungen, Studien am Kadaver)433 Abstracts kategorisiertJedes Abstract von jeweils 2 unabhängigen Reviewern gesichtet und für weitere Analysen berücksichtigt, wenn Einschlusskriterien erfüllt

61 Definition von Qualitätskriterien
Ablauf der Literaturrecherche in nationalen Fachzeitschriften.Originalartikel /2008:1922 Abstracts1408 Abstracts ausgeschlossen, da nicht relevant 514 Abstracts nochmals begutachtet und in Kategorien eingeteilt81 Abstracts im 2. Auswertungsschritt ausgeschlossen (z.B. Untersuchungen zu Kindern und Jugendlichen, Verbrennungen, Studien am Kadaver)433 Abstracts kategorisiertJedes Abstract von jeweils 2 unabhängigen Reviewern gesichtet und für weitere Analysen berücksichtigt, wenn Einschlusskriterien erfüllt

62 Definition von Qualitätskriterien

63 Hauptstudie Auswahl geeigneter Verletzungs- arten Analyse der
Versorgungs- strukturen Definition von Qualitäts- kriterien Hauptstudie 1 Auswahl geeigneter Verletzungsarten 2 Analyse der Versorgungsstrukturen, Zielgruppendefinition 3 Definition relevanter Qualitätskriterien und ökonomischer Parameter 4-5 Auswahl, Erprobung, ggf. Anpassung geeigneter Messinstrumente

64 Hauptstudie Teilstudie 1: Eine Hypothesen-generierende Untersuchung, um eine Vorstellung von der Dimension des Nutzens des Heil- verfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung im Vergleich zu einer Kontrollintervention zu gewinnen.

65 Hauptstudie Teilstudie 2: Eine klinisch-epidemiologische und gesundheits- ökonomische Modellierung von Einzelkomponenten des BGHV mit besonderem Gewicht auf dem Endergebnis.

66 R Hauptstudie „traditioneller Ansatz“
Standardtherapie im Heilverfahren mit Einzelkomponente Ergebnis „mit“ „ohne“ R Standardtherapie im Heilverfahren ohne Einzel- komponente

67 R Hauptstudie „Alternativmodell“ Zusatzintervention Ergebnis
Standardtherapie im Heilverfahren Ergebnis „mit“ „ohne“ R Standardtherapie im Heilverfahren

68 Hauptstudie Zusatzinterventionen, z.B.:
Erweitertes prozessorientiertes Reha-Management Arbeitsplatzbezogene Anforderungs- /Fähigkeitsprofile Psychosoziales Screening / PTSD

69 Hauptstudie Definition von Qualitäts- kriterien Analyse der
Versorgungs- strukturen Auswahl geeigneter Verletzungs- arten Hauptstudie 1 Auswahl geeigneter Verletzungsarten 2 Analyse der Versorgungsstrukturen, Zielgruppendefinition 3 Definition relevanter Qualitätskriterien und ökonomischer Parameter 4-5 Auswahl, Erprobung, ggf. Anpassung geeigneter Messinstrumente

70 Zeitlicher Ablauf der bisherigen und kommenden Arbeitsschritte
Literaturstudie erwähnen / Welche Instrumente

71 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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