Biologika in der Geriatrie (Rheumatische Erkrankungen) Marcus Köller

Rheumatoide Arthritis (RA)

Rheumatoide Arthritis (RA)

Finnische Kohortenanalyse: EORA: elderly onset RA Finnische Kohortenanalyse: Durchschnittsalter des Krankheitsbeginns der RA von ca. 50 a auf fast 60 a während einer Dekade Shift in the incidence of rheumatoid arthritis toward elderly patients in Finland during 1975-1990. Clin Exp Rheumatol 1996; 14(5):537-42.

♀ 50-60 a ♂ 60-70 a

RA ist erosive Arthritis

Sturzrisiko steigt mit der Aktivität der RA Ch Böhler et al. in submission

“DMARDS“ - Basistherapie Konventionelle DMARDS: MTX, Sulfasalazin, Leflunomid, Cyclosporin A, Chloroquin Biologicals: TNF-Blocker (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab) IL-1 RA (Anakinra) B-Zell-Depletion (Rituximab) T-Zell-Hemmung (Abatacept) IL-6 Blockade (Tocilizumab) Corticosteroide

“Targeted Therapy“ bei RA IFX, ETC, ADA, CER, GOL Abatacept IFN sTNFR, TNF- IL-10, IL-1, IL-18, IL-IR IL-17 T-Zelle Anakinra Makrophage IL-15 Fibroblast FGF TGF IL-18 IL-8 B-Zelle IL-6 Tocilizumab RANKL Ig (RF) Leber Chondrozyt Akute-Phase Proteine Hepcidin Knorpel Osteoklast Knochen Rituximab Firestein GS. Nature 2003; 423:356–361; Smolen JS, et al. Lancet 2007 Smolen JS, Steiner G. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488.

MTX oder SSZ oder Leflunomid Therapiestrategie MTX oder SSZ oder Leflunomid 2. DMARD anti-TNF anti-IL-6R (IL-1RA) (2.) anti-TNF CTLA4-Ig Anti-CD20 Remission ? niedrige Aktivität ? hohes Risiko zur Progression

Besonderheiten der Therapie mit MTX bei älteren Patienten Methotrexat (MTX): hemmt Dihydrofolat-Reductase vorwiegend renal eliminiert – CAVE Kombi mit NSAR bei normalem Krea T½= verdoppelt KI: Crea > 1,5-2,0 mg/dl UAW va. durch Folsäure-Antagonismus Folsäuresubstitution !!!! (Folsan 10 mg/Woche im Abstand)

5.864 RA Patienten Zeitraum 1995–2004

Zurückhaltung unabhängig von Polypharmazie/Comorbiditäten 65-74 75-84 85+ Alter 75–84a: 52% weniger DMARDs Alter >85: 74% weniger DMARDs als Alter 65–74a zudem Depression als neg. Faktor bzgl DMARD Zurückhaltung unabhängig von Polypharmazie/Comorbiditäten DMARD Biologika CCS NSAR

Abbuchraten von MTX sind bei jüngeren und älteren RA Patienten vergleichbar p=n.s.  n=504 MTX (mg/Wo) ± SD Gesamt 20,3 ± 6,5 <70 a 20,9 ± 6,4 ≥ 70 a 18,3 ± 6,6 Köller et al, in submission

bei denen DMARD begonnen wurde 15.597 RA Patienten Zeitraum 1995-2003 Alter > 65 a (Ø 76,5 a) bei denen DMARD begonnen wurde

Inzidenz schwerwiegender bakterieller Infektionen 2.2 / 100 Patienten-Jahre Glucocorticoid verdoppelt Infektionsrate dosisabhängig >5 mg/d [P< 0.0001] <5 mg/d RR 1.34 6–9 mg/d RR 1.53 10–19 mg/d RR 2.97 >20 mg/d RR 5.48 anti-TNF Therapie RR 1.0 [95% CI 0.6–1.7] vs MTX

Infektionen (ges.) Infektionen (med. relevant)

Anti-TNF Therapie im Alter sinnvoll ? MTX 1305 Pat. RA < 3a MTX + anti TNF

Polymyalgia rheumatica (PMR) klinisches Bild - Kriterien Alter >65a (90% >60a) > 1 Mo Schmerzen und MST in 2 von 3 Regionen: - Schultern/Oberarme - Hüfte/Oberschenkel - Nacken/Stamm BSG > 40mm/h Ausschluss anderer Erkrankungen Assoziation: Arteriitis. temporals (15-20%) Malignom

Polymyalgia rheumatica (PMR) Therapie Corticosteroide ~25 mg Prednisolon Reduktion nach Rückgang der Beschwerden und BSG 2.-4. Woche je 5 mg/Woche weniger 5.-8. Woche je 2,5 mg/Woche weniger 9.-15 Woche je 1 mg/Woche weniger ab 16. Woche je ½ mg/Woche weniger

Cumulative Prednisolon-Dosis Rückfälle (%) 22

TNF-Blocker bei PMR ? CCS nach 52 Wk 50% (IFX) vs. 54% (Plc) Ann Intern Med 2007; 146: 631-639. TNF-Blocker bei PMR ? Flare-free Time CCS nach 52 Wk 50% (IFX) vs. 54% (Plc) 23