Glucocorticoide im septischen Schock

Präsentation zum Thema: "Glucocorticoide im septischen Schock"—  Präsentation transkript:

1 Glucocorticoide im septischen Schock
Christian Madl Universitätsklinik für Innere Medizin III Intensivstation 13H1 AKH-Wien

2 Wirkung der Glucocorticoide Physiologische Wirkung - Pharmakologische Wirkung
Glucocorticoidwirkung: Gluconeogenese ↑ u. Glykogenspeicher ↑ Kataboler Proteinabbau ↑ Lipolyse ↑ 2. Mineralocorticoidwirkung: Natriumretention ↑  EZV ↑ Kaliumausscheidung ↑ Calcium u. Phosphatausscheidung ↑ 3. Antiinflammatorische Wirkung 4. Antiproliferative Wirkung 5. Immunsuppressive Wirkung

3 Antiinflammatorische Wirkung der Glucocorticoide
Frühphase: Hemmung der Ödembildung, Hyperämie und leukozytären Infiltration Spätphase: Hemmung der Fibroblasten- Proliferation und Kollagen- Ablagerung Immunverstärkend: In physiologischem Bereich: Hemmung von Zytokinen und Interleukinen Hochregulation der Rezeptor- sensitivität Suter P, New Engl J Med 2006

4 Glucocorticoid ist nicht gleich Glucocorticoid !
Glucocorticoid- Mineralocorticoid- Antiinflammat. wirkung wirkung wirkung Cortisol (Hydrocortison) Prednisolon (Solu-Dacortin®; , Aprednislon®) Methylprednisolon (Urbason®) , Betamethason (Celestan®) k.A. Dexamethason (Fortecortin®) Fludrocortison (Astonin-H®)

5 Nebennierenrinde und endogenes Glucocorticoid Cortisol
Physiologische Basalbedingungen: Cortisolsekretion 10 bis 30 mg/d Stress, Trauma, Schock, Sepsis:  Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse:  Steigerung der Kortisolproduktion als physiol. Stressreaktion Stressdosis: 10 – 20 fache Steigerung der Kortisolproduktion  Cortisol (Hydrocortison) 200 – 300mg/24h

6 Stress-Dosis der Glucocorticoide
physiologischer Bereich Stress-Dosis mg/24h mg/24h Cortisol (Hydrocortone®) mg mg Prednisolon (Solu-Dacortin®) 2,5 - 7,5 mg mg Methylprednisolon (Urbason®) mg mg Betamethason (Celestan®) 0,4 - 1,2 mg mg Dexamethason (Fortecortin®) 0,3 - 1 mg mg

7 Glucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie 8 randomisierte Studien 1125 Patienten Einschluß: median < 2h (0-17,5h) Dauer: median 1 Tag (4h-72h) Dosis: mg ( mg) Verschlechterung der Überlebensrate: 0.89 (CI 0.82 – 0.97) p=0.008 Minneci, Ann Intern Med 2004

8 Glucocorticoide bei septischem Schock
40 Patienten (20/20) 100 mg Hydrocortison iv 0,18 mg/kg/h Hydrocortison während Vasopressoren-Th. Beendigung der Vasopressorentherapie: 2d Hydrocortison 7d Plazebo Trend: frühere Auflösung des Organversagens Kein Unterschied: 1-Jahres Mortalität Briegel, Crit Care Med 1999

9 Glucocorticoide bei septischem Schock
299 Patienten (150/149) 4 x 50mg Hydrocortison iv + Fludrocortison 50ug/d für 7d ACTH Test: 229 Pat. (76%) Nonresponder (= rel. NNR-Insuffizienz) Placebo Cortison Mortalität bei Nonrespondern % % p=0.02 Keine Vasopressoren am 28d % % p=0.001 Bei Respondern KEIN signifikanter Unterschied !! Annane, JAMA 2002

10 Glucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren 8 randomisierte Studien randomisierte Studien 1125 Patienten Patienten Einschluß: median < 2h (0-17,5h) median 23h (> 2 - > 48h) Dauer1: median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d) Dosis1: mg ( mg) mg (900 – 1500mg) 1Dauer und Dosis vor Beginn einer stufenweisen Cortison-Dosisreduktion

11 Glucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren 8 randomisierte Studien randomisierte Studien 1125 Patienten Patienten Einschluß: median < 2h (0-17,5h) median 23h (> 2 - > 48h) Dauer: median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d) Dosis: mg ( mg) mg (900 – 1500mg) Verbesserung der Überlebensrate: 1.23 (CI 1.01 – 1.50) p=0.036 Raschere Schockreversibilität: (CI 1.29 – 2.26) p < 0.001 Minneci, Ann Intern Med 2004

12 Glucocorticoide bei septischem Schock Dosis und Mortalität
Minneci, Ann Intern Med 2004

13 Glucocorticoide bei septischem Schock
CORTICUS Study Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study seit März 2002: geplant n=800; Hauptzielparameter: 28d Mortalität bei allen Nonrespondern auf ACTH ( < 9 mcg/dl nach ACTH) Abbruch nach 500 Patienten (> 50% postOP) Hydrocortison (4x50mg) Placebo Mortalität 28d % 38% n.s. Schockreversibilität signifikant schneller unter Cortison (p=0.001)

14 Standard Operating Procedure ICU 13H1:
Kortikosteroide im septischen Schock I Bei allen Patienten mit Septischen Schock: (SIRS Kriterien + vermuteter od. nachgewiesener Infekt + Noradrenalintherapie) 1. KEIN Corticotropin Test notwendig 2. Bei jedem Patienten initialer Bolus von 100mg Hydrocortison 3. Anschließend Tag 1 bis inkl. Tag 5: - Pat. mit KG > 65kg: kont. Infusion von 300mg / 24h - Pat. mit KG < 65kg. Kont. Infusion von 200mg / 24h - Dauer der kont. Therapie mindestens 5 Tage auf ICU

15 Standard Operating Procedure ICU 13H1:
Kortikosteroide im septischen Schock II 4. Tag 6 und Tag 7: - bei Absetzen der Noradrenalin-Therapie innerhalb der ersten 5 Tage: Sofortiges Absetzen der Hydrocortison-Therapie - bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 6: Reduktion auf: 150mg / 24h bzw.100mg / 24h 5. Tag 8 und Tag 9: - bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 7: Reduktion auf: 75mg / 24h bzw.50mg / 24h 6. ab Tag 10: Keine Hydrocortisontherapie (unabhängig vom Noradrenalinbedarf)