Rhythmogene Komplikationen bei Patienten mit ICD Weiterbildung Intensivmedizin 21.11.2015 Rhythmogene Komplikationen bei Patienten mit ICD Ralf Surber Klinik für Innere Medizin I (Dir.: Prof. Dr. P.C. Schulze) Universitätsklinikum Jena Friedrich-Schiller-Universität Jena

Adäquate Therapie Regelrechte Erkennung der Tachykardie Therapie (ATP oder Schock) des ICD bei ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern „regelrechte“ ICD-Funktion im Rahmen der Programmierung Auch eine Nichtterminierung oder nur sehr kurze Terminierung ist eine adäquate Therapie! Sonderform: „electrical storm“ (>=3 adäquate Therapien in 24h) „ incessant“ VT: Notfall !!

Adäquate Therapie

Inadäquate Therapie Therapie (ATP oder Schock) des ICD bei supraventrikulären Tachykardien oder bei oversensing („noise“) ca 50% Vorhofflimmern ca 30% regelmäßige SVT ca 20% andere Ursachen (noise…) Alles, was keine adäquate Therapie ist

Differenzierung inadäquate vs. adäquate Therapie Wann ist die Therapie aufgetreten? - zeitlicher Abstand zur Implantation? - körperliche Belastung ? Körperliches Befinden vor/während/nach der Therapie Programmierung des ICD Episodenspeicher (Morphologie, onset, stability, A:V-Assoziation) Therapieeffekt

Fall 1 48-jähriger Mann Z.n. Hinterwandinfarkt, EF 33% Einkammer-ICD-Implantation vor 2 Jahren bei Implantation normofrequenter SR Aufnahme mit Schocktherapie nach Treppensteigen Akzeleration durch ramp

Diagnostik/Änderung der Therapie - Labor - chokardiographie - SVT-Diskiminierung „ein“ („Morphologie“, stability) - Änderung der Zonen (Ein-Zonen-Programmierung + Monitorzone) - beta-Blocker - Ergometrie

Therapieoptionen bei Tachy-A.p. + inadäquater Therapie Umprogrammierung des ICD (MADIT-RIT) Medikamentöse bradykardisierende Therapie (Frequenzkontrolle) Rhythmuskontrolle (Antiarrhythmika +- linksatriale Ablation) AVN-Ablation CAVE: danach permanente RV-Stimulation vorher meist Aufrüstung auf biventr. ICD erforderlich

Fall 2 72-jähriger Patient, vor 6 Monaten großer Vorderwandinfarkt Vor 6 Wochen Implantation Einkammer-ICD bei EF 25% Aufnahme mit kardialer Dekompensation auf IMC Anruf: ICD funktioniert nicht!, externe KV erforderlich

Fall 2 Fall 2

Fall 2

Fall 2

Inadäquate Therapie: V.a. Elektrodenproblem Schockabgaben ohne VT-Symptome bzw. ohne hämodyn. Beeinträchtigung Provokation der Schockabgabe durch Lagewechsel/Armbewegung Schockabgaben bei Sinusrhythmus / „normalem“ Rhythmus Pectoraliszucken

Fall 3 Vorstellung wegen „Pieptönen“ des ICD Keine Symptomatik, keine Schocks

Fall 4 inadäquater Schock bei noise

Fall 5 50-jähriger Patient Dilatative Kardiomyopathie EF 30% unter optimaler med. Therapie NYHA II Vorhofflimmern, schmaler QRS VVI-ICD-Implantation

Zwei Wochen nach Implantation mehrere Schocks aus völligem Wohlbefinden

Rö-Thorax Therapie: Inaktivierung des ICD mittels Magnetauflage/Programmierung auf „aus“ operative Revision

Lead noise discrimination Elektroden-Störsignal Oversensing ist typischerweise isoliert im Nah-Feld Sensingsignal Analyse des Fern-Feld EGM um das Nah-Feld Sensing zu validieren Say: Recall from the PreStudy RV Elektroden-Störsignal Diskriminierung algorithm analyzes a Fern-Feld EGM signal to differentiate RV Elektroden-Störsignal from VT/VF. If Elektroden-Störsignal is identified, VT/VF Detektion und Therapie is mitheld, und an RV Elektroden-Störsignal alert is triggered. The Konzept behind the algorithm is that Elektroden-Störsignal Oversensing is typically isolated to the near field EGM (RVtip-RVring sense channel). Therefüre, a far field electrogram signal (Can to RV coil or RVcoil to SVC) is used to confirm that VT/VF senses EIN the near field electrogram are not present EIN the far field signal in the Fall of Elektroden-Störsignal. Very similar to how we analyze the EGMs für Störsignal. 19

Häufige adäquate Therapien Notwendige Informationen Art der Arrythmie: monomorphe VT vs. polymorphe VT/Kammerflimmern Grunderkrankung: ischämisch, DCM, primär elektrische Erkrankung (LQTS, Brugada) Auslösende Faktoren? Stress, Fieber, Diarrhoe Hinweis auf Ischämie? Kardiale Dekompensation? Geänderte Medikation ?

Häufige adäquate Therapien Diagnostik Klinische Untersuchung EKG: QT-Verlängerung?, SVT als Trigger? Labor: Hypokaliämie?, Hyperthyreose?, Niereninsuffizienz? ICD-Abfrage Echokardiographie ggf. Koronarangiographie

Häufige adäquate Therapien - Medikamente OPTIC-Trial, 412 Patienten Beta-Blocker vs. Amiodaron + beta-Blocker vs. Sotalol Connolly et al, JAMA 2006

“Elektrische (VT-) Stürme” Definition – > 3 Episoden von VT oder Kammerflimmern in 24 h Inadäquate Schocks bei supraventrikulären Arrhythmien sind ausgeschlossen ICD-Entladungen in > 90% ohne zufälliges Verteilungsmuster Peters et al, 1999 (683 Pat., 5270 Episoden)

„electrical storm“ :Unaufhörliche („incessant“) ventrikuläre Tachykardie bei einem Patienten mit biventrikulärem ICD; VT-Zone ab 170/min, VF ab 240/min

AVID Studie 9 7 34 Randomisiert = 1016 507 = ICD AAD = 509 Vor Entlassung verstorben 7 Keine ICD- Implantation 34 ICD ohne Speicher 90 (20%) entwickelten ES Definition: > 3 VT/VF-Episoden in 24 Stunden 457 Pat 274 (60%) mit > 1 adäquaten ICD Therapie bei VT/VF Derek VE. et al. Circulation 2001;103: 2066 Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742

ICD-Therapie bei ES (AVID) • 41 Pat. (46%) mit Schocktherapie • 24 Pat. (26%) mit ATP- und Schocktherapie • 25 Pat. (28%) mit ATP-Therapie Langzeitüberleben von Patienten mit stattgehabtem ES (AVID) Von 90 ES-Patienten sind 34 (38% verstorben) – 5,4fach erhöhtes Risiko 10 Pat. (29%) sind in den ersten 3 Monaten nach dem ES verstorben, 4 Todesfälle im ersten Monat Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742

49 Pat. mit ES (und stattgehabtem Myokardinfarkt (3-90 Tage alt) 36 M, 13 F, mittl. Alter 57+ 10 Jahre Gruppe 1 = 27 Pat. Sympathikus-Blockade - 6 Stellatum-Blockade links - 7 Esmolol i.v. - 14 Propranolol i.v. Gruppe 2 = 22 Pat. Antiarrhythmische Medikation nach damaligen ACLS guidelines A) Lidocain, (B) Procainamid, (C) Bretylium tosylat - Alle Pat.  A - 16 Pat.  A +B - 18 Pat.  A +C - 12 Pat.  A + B + C VS Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742

Eine Woche nach ES-Beginn Ergebnisse 6 Pat. (22%) - 3 durch refrakt. VF 18 Pat. (82%) - Alle durch refr. VF Eine Woche nach ES-Beginn Mortalität 20 Pat. entlassen 2 Pat. entlassen G1 G2 Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742

Therapieempfehlungen “electrical storm” Mineralien ausgleichen, Schilddrüse ? Sedierung, ggf. Intubation Ischämie? – ggf. Revaskularisation Beta-Blockade Amiodaron Keine Klasse I-Antiarrhythmika (evtl. bei VT) evtl. Ablation bei VT Bei jungen Patienten ECMO/HTX bedenken

Übernahme aus auswärtigem KH wegen rezidivierender ICD-Schocks Fall 6 73-jähriger Patient Übernahme aus auswärtigem KH wegen rezidivierender ICD-Schocks Ischämische Kardiomyopathie, Z.n. ACB-OP Z.n. Implantation eines bi-ICD 2007

Fall 6 Bei Übernahme kreislaufstabil, ansprechbar, laufende Tachykardie (f=125/min) Regelrechte ICD-Funktion Terminierung der Tachykardie durch Überstimulation (ATP) des ICD oder auch Schock nur für wenige Minuten Fortführung der Amiodaron-Aufsättigung Sedierung

EKG

Unaufhörliche („incessant“) ventrikuläre Tachykardie Diagnose Unaufhörliche („incessant“) ventrikuläre Tachykardie „electrical storm“

3D-Mapping

Ablation

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit !

Fall 70-jähriger Patient KHK, EF 20% 2003 VVI-ICD wegen rezidivierender VT 2007 Aufrüstung auf bi-ICD bei jetzt kLSB 2008 VT-Ablation zweier Morphologien (160/min und 155/min) Weiterhin häufige ATP bei verschiedenen VT Erhöhung Amiodaron auf 400 mg/die 2010 Aufnahme mit incessant slow VT (110/min) über mehrere Tage VT-Ablation der incessanten VT Jetzt: Aufnahme mit mehreren ICD-Schocks nach körperlicher Belastung

ICD-Programmierung zur Verringerung inadäquater Therapien (Primärprophylaxe) NEJM 2012

MADIT-RIT: Hintergrund + Patienten 8-40% der ICD-Patienten erhalten inadäquate Therapien meist durch supraventrikuläre Tachyarrhythmien 1500 Patienten: - ICD aus primärprophylaktischer Indikation - Sinusrhythmus - drei verschiedene Programmierungen - mittl. f/u 1,4 Jahre - Endpunkt: Auftreten der ersten inadäquaten Therapie

Programmierungen

Baseline Characteristics

MADIT-RIT: Ergebnisse

Risiko einer inadäquaten Therapie

Mortalitätsrisiko

Zusammenfassung der Autoren Eine Programmierung mit einer Therapie ab 200/min oder >170/min mit Therapieverzögerung führt zu einer verminderten Anzahl von inadäquaten Schocks und zu einer verringerten Mortalität aber

Programmierungen

Art der Arrhythmie bei inadäquater Therapie

Vorschlag – Programmierung Primärprophylaxe VT-Zone ab 200/min - 2,5 sec. Erkennung - SVT-Diskriminierung an - Diskriminierung dauerhaft/5 min - ATP und Schocks VF-Zone ab 250/min - ATP beim Laden - Schocks mit max. Energie Monitorzone 170-200/min VT-Zone ab 170/min - 30-60 sec. Erkennung - SVT-Diskriminierung an - Diskriminierung dauerhaft - ATP und Schocks FVT-Zone ab 200/min - 2,5 sec. Erkennung - SVT-Diskriminierung an - Diskriminierung 5 min VF-Zone ab 250/min - ATP beim Laden - Schocks mit max. Energie