Schlaganfall, ein interdisziplinärer Notfall! Dr. med. Matthias Schlochtermeier Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin Ritterstrasse 7 50354 Hürth-Efferen Quellen: S3-DEGAM-Leitlinie Schlaganfall von 10/´2012; „Komplikationen und Folgeerkrankungen nach Schlaganfall“ Thieme 2015 von Jan Jungehülsing und Matthias Endres Interessenkonflikte: keine bekannt Dr.Schlochtermeier@t-online.de Dr. Matthias Schlochtermeier

Gliederung Allgemeines Akutphase: Prähospital Maßnahmen bei Verdacht auf akuten Schlaganfall Inhospital DD? -> Therapie + Rehaeinleitung Postakutphase: Prävention von Schlaganfall Rehabilitation Hausärztliche Versorgung Bedeutende Komplikationen und Folgen Dr. Matthias Schlochtermeier

Leitlinien S3 = höchste Qualitätsstufe, verabschiedet durch mehrere Fachgesellschaften, Verbände und Organisationen Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin www.degam.de S3-DEGAM-Leitlinie Schlaganfall von 10/´2012 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) www.awmf.org Akuttherapie S1-Leitlinie von 2012 wird zur Zeit überprüft S3-Leitline zur Sekundärprohylaxe nach ischämischem Schlaganfall, AWMF-Register 030/133 Dr. Matthias Schlochtermeier

Dilemma oder Chance der hausärztl. Versorgung? Die Hausarztpraxis ist ein Ort der Niedrigprävalenz: bedrohliche Erkrankungen sind für den einzelnen Hausarzt relativ selten – es kommen jedoch sehr viele verschiedene vor (Donner-Banzhoff) prädestinierter Ort für einen systemischen Behandlungsansatz und die Etablierung evidenzbasierter Therapien unter Berücksichtigung individueller Kontextfaktoren 10-Kämpfer vs. Top-Spezialisten Dr. Matthias Schlochtermeier

Schlaganfall - Fakten jedes Jahr in Deutschland: 270 000 neue Schlaganfälle 100 000 Menschen mit bleibenden Behinderungen 60 000 Tote oder ½ Million Menschen nach einem Schlaganfall die Anzahl wird sich bis zum Jahr 2050 verdoppeln! jede Stunde hat bspw. in Berlin ein Mensch einen Schlaganfall Dr. Matthias Schlochtermeier

Apoplexia - vom Schlag getroffen Patientenvorstellung Herr Hanske Dr. Matthias Schlochtermeier

zerebrovaskuläre Anatomie Dr. Matthias Schlochtermeier

Schlaganfall - Genese 1. Arterio-Arteriell 3. Lakunär 2. Kardioembolisch 4. Seltene Ursachen: Gerinnungsstörung hämodynamisch Dissketion ...... Lakunär ist ein desciptiver Begriff aus der Radiologie und Zeichen einer mikrovaskulären Störung in Folge von schlecht eingestelltem RR Dr. Matthias Schlochtermeier

Häufigkeit der Schlaganfallsubtypen Atherothrombotisch 30% arterio-arterielle Embolie in situ-Thrombose hämodynamisch Mikroangiopathie 25% Mikroatherome Lipohyalinose Kardiale Embolie 15-20% Vorhofflimmern Herzinsuffizienz +/- Kardiomyopathie Endokarditis PFO/VSA TAVI u.a. Klappenprothesen Kryptogen, seltene Ursachen 25-30% Atherothrombose-systemische Erkrankung. Schlaganfall häufig Index-Ereignis für weitere kardiovaskuläre Endorganschäden Lloyd-Jones et al., Heart disease and stroke update. AHA, Circulation 2010 Dr. Matthias Schlochtermeier 9

Ursache zerebraler Läsionen Verschluss 80% vs. Blutung 20% Klinische DD! Blutung: progredientes schleichendes neurologisches Defizit mit Hirndrucksymptomen (Pupillendiff beim wachen Pat, Kopfschmerz, Übelkeit) Ischämie: plötzliches maximales neurolog. Defizit ohne Hirndrucksymptome Mortalität 70% Dr. Matthias Schlochtermeier

Aterothrombose Dr. Matthias Schlochtermeier

Life-Style (kein Sport, Rauchen, schlechte Ernährung) Atherothrombose - Risikofaktoren Life-Style (kein Sport, Rauchen, schlechte Ernährung) Diabetes Hyperlipidämie Hypertension Adipositas Genetische Ursachen Alter Atherosklerose ?? Geschlecht Atherothrombtische Manifestationen: (Myokardinfarkt, Apoplex, vaskulärer Tod) AHA 1997, Wolf 1990, Laurila 1997, Grau 1997, Graham 1997, Bigden 1997 Dr. Matthias Schlochtermeier 14

Atherothrombose – ein fortschreitender Prozeß Hintergrund Normal Fatty streaks Fibröse Plaques Athero- sklerot. Plaques Plaque- ruptur/ fissur & Thrombose Myokard- infarkt Ischämischer Schlaganfall Kritische Extremitäten- ischämie Klinisch stumm Kardiovaskulärer Tod Angina TIA Claudicatio/AVK Plötzlicher Herztod Atherosklerose systemische Erkrankrung, die das gesamte Gefäßsystem ubiquitär betrifft. Zugrunde liegt ein lokaler unspezif. Inflammatorischer Prozess, der von einer systemischen Antwort begleitet wird, und zur Bildung von ahterosklerotischen Plaques führt. Frühe Phase: endotherrlale Dysfunktion. RF fürhren zu einer Schädigung des Endothels, wodurch Adhäsionsmoleküle exprimiert werden. Durch aktivierte Endothelszellen kommt es zur Bindung von Leukozyten, Einwanderung von Schaumzellen und zur Proliferation und Migration von vaskulären glatten Muskelzellen. Durch diese zellulären Komponenten wird Bindegewebe aufgebaut. Danach bildet sich eine fübröse Plaque die mit der Zeit „verkalkt“, d.h. sklerotisch umgebaut wird. Akute Symptome entstehen, wenn es zu eine Plaqueruptur, Plaqueeinblutung, lokaler Thrombose oder Embolusbildung kommt. Alter Dr. Matthias Schlochtermeier

Schlaganfall - Primärprävention körperlich aktiver Lebensstil Blutdrucksenkung (Zielwert< 140/90mmHg) keine antithrombotische Therapie bspw. mit ASS Raucherentwöhnung optimierte Einstellung des Blutzuckers Alkoholkonsum < 40g/d Bei Vorhofflimmern / Herzklappenersatz / intrakardialen Thromben: Antikoagulation mit Marcumar oder alternativ beim VHF mit NOAK (wie Rivaroxaban/Apixaban) extracranielle Stenose der Arteria Karotis > 70%: Erwägung der TEA in einem Zentrum Break! Und was können wir selber/als Ärzte tun damit das alles nicht passiert?????? -> Zurück ins richtige Leben Ständige Erwachsenenbildung – „Redundanz erhöht die Merkfähigkeit“ + jeder für sich selber: gutes Beispiel abgeben, ist authentisch – Autsch! Indikation für Antikoagulation Chadsvasc-2-Score vs Hasbleld abwägen Keine Empfehlung !!!! für Omega-3-Fettsäuren, Gewichtreduktion alleine, Östrogensubstitution, Rhythmuskontrollierende Med oder Kardioversion bei VHF, allgemeines Screeing FKDS bei asymptomatischer Carotisstenose Dr. Matthias Schlochtermeier

Symptome des Schlaganfalls Lähmungen / Halbseitensymptome Sprach- oder Sprechstörungen Gefühlsstörungen Sehstörungen / Gesichtsfeldausfälle Doppelbilder stärkster Schwindel stärkster nicht gekannte Kopfschmerz Break! Jetzt beim Pat im Notfall!!!! DD: Hypoglykämie!, Migraineaura (Migraine Accompangnee), epileptischer Anfall, periphere Nervenlähmung Dr. Matthias Schlochtermeier

# 112 Schlaganfall, ein Notfall !!! (auch die TIA ist ein Schlaganfall) # 112 Oft wird zuerst der Hausarzt konsultiert; das Setting ist dann mglw. ein Hausbesuch oder die Konsultation in der Praxis und das kostet wertvolle Zeit. 9 Studien, über 3 tsd Pat: Pat die erst dem HA vorgestellt wurden brauchten i d. R zu 50% 24h bis zum Start der Diagnostik !!!!! Dr. Matthias Schlochtermeier

Akutphase Hausärztliche Maßnahmen bei Verdacht auf akuten Schlaganfall I Unverzügliche stationäre Einweisung in geeignete Klinik (Stroke Unit) oder Entscheidung über Nichteinweisung bei z. Bsp: Multimorbidität, moribundem Patienten, Patientenverfügung Immer -> Durchführung von Basismaßnahmen Bedeutung eines Praxis QM´s: Mitarbeiter haben Algorhythmus für ihr Handel, d.h. fester, im Zweifel erprobter Ablauf Voraussetzung: ich kenne den Pat und die Sit, erlebte Anamnese, Konsens mit Patient und Angehörigen, oberste Priorität: glaubhafter mutmasslicher Patientenwille Basismassnahemn: Atemwege freihalten, Sauerstoffgabe, Lagerung, i.v.-Zugang, Kontrolle RR, BZ-Test Dr. Matthias Schlochtermeier

Akutphase Kardiale Besonderheiten Im Ereignis: bis RR < 180/105 mmHg, keine Therapie Arterielle Hypotonie vermeiden und ggf. dagegen therapieren - Intervention definitiv > 220 mm Hg syst mit i.v. Urapidil oder Clonidin - Hypotonie: Flüssigkiet oder Katecholamine Dr. Matthias Schlochtermeier

Akutphase Hausärztliche Massnahmen bei Verdacht auf akuten Schlaganfall II Übergabe an den Rettungsdienst Dokumentation von Symptombeginn und Lyse-Kontraindikationen Medikamentenplan mitgeben Betreuung der Angehörigen Keine Traumatisierung der betroffenen Seite, kein Heparin, kein ASS, keine Steroide, keine I.m.-Injektionen Lyse-KI: Thrombos < 100000, BZ < 50/ > 400, stattgehabte GI-Blutung, major-surgery, apoplex oder Hirntrauma -> Pat fährt jetzt im RTW !!!!! Dr. Matthias Schlochtermeier

Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Notaufnahme Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Zeit 3 min 10 min ≤30 min 5 min 0 min ≤45 min <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Labor INR, PTT Lyse-Kontraindikation ? CRP, BB Arteriitis, Endokarditis? Kreatinin Nierenfunktion für CTA TSH KM-Applikation VHF i.R. Thyreotoxikose Na, K, Glukose CK, Trop T Myokardinfarkt RTW + NEF erreichen die Klinik Also was ist zu tun? Allgorythmus für akuten Schlaganfall entwickeln und umsetzen. QM! Wir müssen zu einer echten Arbeitsteilung kommen. Zentral muss es hier um die Einführung eines Schlaganfall-Alarm-Codes gehen, der alle beteiligten Disziplinen einbindet. Dieser SOP muss gleichzeitig in Behandlungspfade, integrierte Versorgungskonzepte und telemedizinsiche Projekte eingebunden und mit wissenschaftlichen Fragestellungen und klinischen Studien verknüpft werden. Das ist die Aufgabe vor der wir stehen und für die wir die inhaltlichen aber eben auch die strukturellen Voraussetzungen schaffen müssen, wenn wir nicht wollen, dass unsere Initiativen im Sande verlaufen. Dr. Matthias Schlochtermeier

Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Notaufnahme Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Zeit 3 min 10 min ≤30 min 5 min 0 min ≤45 min <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Internistischer Befund Neurologischer Befund Ja Akuttherapie möglich? Also was ist zu tun? SOP für akuten Schlaganfall entwickeln und umsetzen. Wir müssen zu einer echten Arbeitsteilung kommen. Zentral muss es hier um die Einführung eines Schlaganfall-Alarm-Codes gehen, der alle beteiligten Disziplinen einbindet. Dieser SOP muss gleichzeitig in Behandlungspfade, integrierte Versorgungskonzepte und telemedizinsiche Projekte eingebunden und mit wissenschaftlichen Fragestellungen und klinischen Studien verknüpft werden. Das ist die Aufgabe vor der wir stehen und für die wir die inhaltlichen aber eben auch die strukturellen Voraussetzungen schaffen müssen, wenn wir nicht wollen, dass unsere Initiativen im Sande verlaufen. cCT / MRT Dr. Matthias Schlochtermeier

Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Notaufnahme Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Zeit 3 min 10 min ≤30 min 5 min 0 min ≤45 min <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Internistischer Befund Neurologischer Befund Akuttherapie möglich? Also was ist zu tun? SOP für akuten Schlaganfall entwickeln und umsetzen. Wir müssen zu einer echten Arbeitsteilung kommen. Zentral muss es hier um die Einführung eines Schlaganfall-Alarm-Codes gehen, der alle beteiligten Disziplinen einbindet. Dieser SOP muss gleichzeitig in Behandlungspfade, integrierte Versorgungskonzepte und telemedizinsiche Projekte eingebunden und mit wissenschaftlichen Fragestellungen und klinischen Studien verknüpft werden. Das ist die Aufgabe vor der wir stehen und für die wir die inhaltlichen aber eben auch die strukturellen Voraussetzungen schaffen müssen, wenn wir nicht wollen, dass unsere Initiativen im Sande verlaufen. Ja cCT / MRT Dr. Matthias Schlochtermeier

Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Notaufnahme CT MRT Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Blutung? / Ischämie? <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Internistischer Befund Neurologischer Befund Also was ist zu tun? SOP für akuten Schlaganfall entwickeln und umsetzen. Wir müssen zu einer echten Arbeitsteilung kommen. Zentral muss es hier um die Einführung eines Schlaganfall-Alarm-Codes gehen, der alle beteiligten Disziplinen einbindet. Dieser SOP muss gleichzeitig in Behandlungspfade, integrierte Versorgungskonzepte und telemedizinsiche Projekte eingebunden und mit wissenschaftlichen Fragestellungen und klinischen Studien verknüpft werden. Das ist die Aufgabe vor der wir stehen und für die wir die inhaltlichen aber eben auch die strukturellen Voraussetzungen schaffen müssen, wenn wir nicht wollen, dass unsere Initiativen im Sande verlaufen. Akuttherapie möglich? Ja cCT / MRT Dr. Matthias Schlochtermeier

Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Notaufnahme Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Keine Blutung  Lysetherapie möglich! Internistischer Befund Neurologischer Befund Akuttherapie möglich? Ja Also was ist zu tun? SOP für akuten Schlaganfall entwickeln und umsetzen. Wir müssen zu einer echten Arbeitsteilung kommen. Zentral muss es hier um die Einführung eines Schlaganfall-Alarm-Codes gehen, der alle beteiligten Disziplinen einbindet. Dieser SOP muss gleichzeitig in Behandlungspfade, integrierte Versorgungskonzepte und telemedizinsiche Projekte eingebunden und mit wissenschaftlichen Fragestellungen und klinischen Studien verknüpft werden. Das ist die Aufgabe vor der wir stehen und für die wir die inhaltlichen aber eben auch die strukturellen Voraussetzungen schaffen müssen, wenn wir nicht wollen, dass unsere Initiativen im Sande verlaufen. cCT / MRT Lyse! Ja Stroke Unit Dr. Matthias Schlochtermeier

Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Schlaganfall-inhospital Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik Zeit <6 h oder unklar >6 h Nein Ja 0 min Schlaganfall-Alarm Schweres o. fluktuierendes Defizit? 3 min HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang 5 min Internistischer Befund Basisdiagnostik in der RST: ggf. Bildgebung; weitere Diagnostik / Therapie Neurologischer Befund Nein Akuttherapie möglich? 10 min Ja Also was ist zu tun? SOP für akuten Schlaganfall entwickeln und umsetzen. Wir müssen zu einer echten Arbeitsteilung kommen. Zentral muss es hier um die Einführung eines Schlaganfall-Alarm-Codes gehen, der alle beteiligten Disziplinen einbindet. Dieser SOP muss gleichzeitig in Behandlungspfade, integrierte Versorgungskonzepte und telemedizinsiche Projekte eingebunden und mit wissenschaftlichen Fragestellungen und klinischen Studien verknüpft werden. Das ist die Aufgabe vor der wir stehen und für die wir die inhaltlichen aber eben auch die strukturellen Voraussetzungen schaffen müssen, wenn wir nicht wollen, dass unsere Initiativen im Sande verlaufen. Schlaganfall-MRT Nein Andere Diagnose? Andere Akuttherapie? ≤30 min Lyse? Ja ≤45 min Stroke Unit Stroke Unit Dr. Matthias Schlochtermeier

„Time is brain!“ der Schlaganfallkern wächst mit der Zeit Nutzen Zeit Warum ist der Allgorhythmus/QM so wichtig? – Zeitmanagement!!! 2 Mio Neurone gehen pro Minute unter !!!! Nekrosekern vergrößert sich – Penumbra ist theoretisch noch „reanimationsfähig“ Zeit bis zur Therapieentscheidung ist prognostisch entscheidender Faktor Zeit Dr. Matthias Schlochtermeier

Kleiner Schlaganfall – große Folgen Dr. Matthias Schlochtermeier

Stroke Unit  Diagnostik: Zuordnung nach Ursache Sekundärprophylaxe + Therapie Erkennen und Behandlung von Komplikationen Dr. Matthias Schlochtermeier

therapeutische Pflege Stroke Unit - interdisziplinäres Team Physio- therapie therapeutische Pflege Ergotherapie Neuropsy- chologie Ärzte Patient Orthoptik Sozialdienst Heil- pädagogik Diätetik Logopädie • Schlaganfall-Rehabilitation, multidisziplinär und interdisziplinär • Berufsgruppen in der Rehabilitation Dr. Matthias Schlochtermeier

Stroke Unit - Überleben Normalstation Stroke Unit Effekt 1 Monat 23 % 14 % - 9 % 6 Monate 31 % 24 % - 7 % 1 Jahr 37 % 31 % - 6 % 5 Jahre 71 % 59 % - 12 % 10 Jahre 87 % 76 % - 11 % NNT: 10 Die hier gezeigten Daten stammen aus der Kopenhagen Stroke Study. Stroke Unit-Behandlung erfolgte hier zwar in einem eher frührehabilitativ ausgerichteten Setting, nicht nach dem mehr intensivmedizinischen deutschen Ansatz. Gültigkeit haben die Daten jedoch dadurch, dass ein frührehabilitativer Ansatz auch im deutschen Konzept selbstverständlich ist. Sogar für den harten Endpunkt Tod wurde schon nach einem Monat ein Absoluteffekt von 9% zu Gunsten der Stroke Unit gezeigt, selbst nach 10 Jahren war der Unterschied absolut 11%. Hieraus wird deutlich, dass der Patient von einer effektiven Frühbehandlung langfristig profitiert. Stroke 1997; Stroke 1998; Stroke 1999 Dr. Matthias Schlochtermeier

Schlaganfall - Therapie Rekanalisation (Lyse) frühe Sekundärprävention spezifische 0 - 4,5 h Therapie Blutdruck Blutzucker Oxygenierung Temperatur Basistherapie 0 - 3 Tage Infektionen, DVT, Lungenembolie, Hirnödem, Blutung, Anfälle... Prophylaxe und Therapie von 0 - 4 Wochen Komplikationen Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Neuropsychologie frühe Rehabilitation Beginn innerhalb von 24h Dr. Matthias Schlochtermeier

Erholung durch (Re-) Organisation Dr. Matthias Schlochtermeier

Schlaganfall – Aspekte in der Nachsorge Rehabilitation (ggf. stationär, primär/sekundär ambulant) Sekundärprophylaxe Redundante Edukation des Patienten (Lebensstil, Rezidiv-Schlaganfallsymptome) Versorgung mit Hilfs- und Heilmittel in der häuslichen Umgebung Hausärztliche Behandlung der Komplikationen nach Schlaganfall Hilfsangebote für Angehörige Pat verlässt die Klinik / Rehaklinik Dr. Matthias Schlochtermeier Gorelick Stroke 2002

Postakutphase Rehabilitation in der hausärztlichen Versorgung I Das hausärztliche Team koordiniert die Beteiligung der verschiedenen Berufsgruppen entsprechend der individuellen Bedürfnisse des Patienten Hausarzt und ggf. EVA/NäPA bieten Patienten und Angehörigen Edukation an achten bei Patienten und Angehörigen auf Zeichen der physischen und psychischen Überforderung Hilfsmittelversorgung auf Basis der Beratung in der häuslichen Umgebung Dr. Matthias Schlochtermeier

Rehabilitation – Hilfs-/Heilmittel Hilfsmittelversorgung • Rollstuhl • Delta-Gehrad • Rollator • Ess-Hilfen Dr. Matthias Schlochtermeier

Postakutphase Rehabilitation in der hausärztlichen Versorgung II Der Verlauf der Rehabilitation wird durch intensive Vorbereitung des Übergangs von stationärer in die häusliche Umgebung positiv beeinflusst (Evidenzgrad A!) Therapieplanung unter systematischer Einbeziehung verschiedener Berufsgruppen: „Idealfall für IV-Ver-sorgung“, d.h. integrierte Versorgungskonzepte für die Nachsorge Verlaufskontrolle mittels standardisierter Assessments (z. Bsp. geriatrisches Basisassessment mit Barthel, timed-up-and-go/chair-rising-test, MMST u.v.a.) Aerobes Training und Krafttraining verbessern das Ergeb-nis Therapieplanung mit Neuro, Physio, Logopädie, Ergotherapie, Geriatrisches Basisassessment hat eine Abrechnungsposition im EBM und ist an Praxispersonal delgierbar!!!! Tests sind in der Praxis-software hinterlegt Auch alte Menschen gehen ins Fitness-Studio, VHS bietet Kurse an Dr. Matthias Schlochtermeier

Postakutphase Rehabilitation in der hausärztlichen Versorgung III Individualisierte Therapie zur Förderung der möglichst selbstständigen Durchführung von Alltagsaktivitäten (ATL) und zur Förderung der Teilhabe am sozialen Leben Auch in der chronischen Phase sind signifikante Verbesserungen möglich Therapiedauer ist abhängig von realistischen Fähigkeits- und Teilhabe-orientierten Zielen (1. Jahr budgetfrei im EBM) Selbstständigkeit in ATL´s ist in Schlaganfallstudien harter Endpunkt!!!!!! Dr. Matthias Schlochtermeier

Schlaganfall - Sekundärprävention 1. Modifikation des Lebensstils: Sport !!!, Nicht-Rauchen, schlau essen, moderater Alkoholkonsum etc. 2. Pharmakotherapie ASS 100 mg NNT 62 < 1 Schlaganfall in 1 J Aggrenox NNT 33 Marcumar bei VHF NNT 12 < 1 Schlaganfall in 1 J, neu NOAK ´s Antihypertensiva diastol 90-110 NNT 118 systol < 150 NNT 29 bspw. Leitsubstanz Ramipril NNT 67 Pravastatin NNT 83, keine CSE-Hemmer nach Blutungen ! 3. Interventionen bei extracranieller Karotisstenose TEA bei 70-99% (NNT 8), TEA bei 50-69% (NNT 20), TEA bei < 50% (NNT 67) Dr. Matthias Schlochtermeier Gorelick Stroke 2002

Komplikationen nach Schlaganfall Internistisch Blutdruckveränderungen, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Kardiomyopathien Pneumonie, Sepsis Schluckstörungen, GI-Blutungen, Obstipation, Diarrhoe, Stuhlinkontinenz Ernährung, Störungen des Metabolismus, Kachexie Harnwegsinfekte, Inkontinenz Gerinnungsstörungen, Beinvenenthrombosen, Lungenarterienembolien Neurologisch / neuropsychiatrisch Hirnödem, zerebrale (Ein-) Blutung, Rezidiv-Infarkte epileptische Anfälle, Epilepsie Delir, Angststörungen und Depression Schmerzen Spastik und motorische Störungen Kognitive Störungen, Demenz, Störungen von Sehen und Wahrnehmung und Neglect Schwindel und Augenbewegungsstörungen Schlaf- und Schlafbezogene Atemstörungen Ich will Ihnen an drei Beispielen zeigen, Wie entscheidend neurologische Spätkomplikationen für die Prognose und Lebensqualität der Patienten sind dass es lohnen kann, darüber nachzudenken, frühe Marker diese Komplikationen zu identifizieren so früh wie möglich zu behandeln. Dr. Matthias Schlochtermeier 39

Blutung, Hirndruck (ICB) Therapieoptionen auch in der Hausarztkompetenz: Bei großen zerebralen Blutungen und Infarkten müssen nicht-operative, operative und palliative Therapiemöglichkeiten im Sinne des Patientenwillens abgewogen werden OP-Indikation bei raumfordernden kortikalen Blutungen ohne Stammganglienbeteiligung und zerebellären Blutungen ohne Hirnstammdestruktion Auf einige zum Teil willkürlich gewählte bedeutende Komplikationen will ich jetzt eingehen Dr. Matthias Schlochtermeier

Rezidivinfarkte 1-30% Rezidive in den ersten 30 Tagen Dringend kritsche Reevaluation des Therapiekonzeptes nach Rezidiv (Art der Sekundärprävention) Rezidivrisiko höher: nach TIA, früherem Schlaganfall, multiplen Infarkten Kardioembolischer Genese Ipsilateraler Karotisstenose ASS vs Clopidrogel ausstauschenoder sogar beides in den ersten 3 Monaten Dr. Matthias Schlochtermeier

Motorische Störungen und Spastik mit 70% die häufigste akute und chronische Beeinträchtigung Größte Erholung in den ersten 3 Monaten, in der chronischen Phase ist das Ausmaß deutlich geringer Upper-Motor-Neuron-Syndrome (UMNS) besteht aus Minussymptomen wie Lähmungen und Plus-Symptomen wie Spastik und Kloni Evidenzbasierte Indikation für Physiotherapie bei Lähmung und Spastik - frühzeitig behandeln! Ggf. pharmakologische Zusatztherapie bei der Spastik (z.Bsp. Baclofen) Motorikstörungen treten nach ZNS-Schädigunen des sensomotorischen Netzwerkes auf -> im Verlauf findet eine multifaktorielle Adaptation des Netzwerkes statt GKV zahlt Budgetfrei für 1 Jahr!!! Dr. Matthias Schlochtermeier

Aphasien Dr. Matthias Schlochtermeier

Depression nach Schlaganfall PSD = „poststroke depression“ erhöht sie Mortalität Depressive Syndrome und Angststörungen bei jedem 3. Patienten nach Schlaganfall, werden häufig übersehen Schwere des Apoplex, funktionelle Beeinträchtigungen und kognitive Defizite sind Risikofaktoren Die Meisten Pat. Mit PSD hatten vorher schon depressive Episoden Sind eher nicht lokalisationsspezifisch!!!! - viele Studien laufen Dr. Matthias Schlochtermeier

Neglect Oberbegriff für Syndrome mit halbseitiger, kontraläsionaler Vernachlässigung von sensorischen Reizen und motorischen Funktionen ohne das hierfür Paresen, Sensibilitäätsstörungen periphere Hörstörungen oder Gesichtsfelddefekte eine hinreichende Erklärung bieten können -> veränderte Blickrichtung, visueller Neglect, akustischer Neglect, motorischer Neglect, Extinction DD: Hemianopsie, Hörstörung, Hemiparese, Hemianästhesie Break! Neuro-Komplikationen zu Ende Jetzt internistische Komplikationen, Domäne des HA!!!! Dr. Matthias Schlochtermeier

Kardiale Komplikationen Risikofaktoren: Vorhofflimmer 4-5 fach erhöht, ca. 10% pro Jahr, Herzinsuffizienz 2-3 fach erhöht, Myokarinfarkt, Endokarditis Kardiovaskuläre Mortalität im Jahr nach Apoplex 2-4% Isolierte Troponinerhöhungen + passagere EKG-Veränderungen EKG-Veränderungen sind Repol-Störungen Tako-Tsubo Kardiomyopathie Zunahme akuter MI noch ungeklärt Troponinerhöhungen häufig, ggf Folge von Insellappenschädigung und Sympathikotonus Dr. Matthias Schlochtermeier

Schlaganfallassozierte Pneumonie 10% Apoplexpatienten haben schwere bakterielle Infektionen Hauptriskofaktor erhöhtes Lebensalter und hoher Schweregrad Apoplex Pneumonien in der Akutphase häufigste Komplikation mit erhöhter Mortalität > Immunsupression > Aspiration Therapie nach CAP-Leitlinie Pat sterben nicht am Apoplex, sondern an der Aspiration: Reduzierte Schutzreflexe, oft Dysphagie, Bewusstseinsstörung Bewegungsstörung Imunnsupp: Lymphopenie, Lymphozytendysfkt Dr. Matthias Schlochtermeier

Dysphagie In der Akutphase 40-50% der Patienten mit Schluckstörungen Nach 6 Monaten Prävalenz immer noch bei 10-25% Tip: Magensonde bei Aspirationsgefahr! Behandlung ist eine interdisziplinäre Herausforderung, alle müßen gescreent werden Frühe logopädische oder apparative Diagnostik und Therapie Individuell geeignete Ernährungsform Dr. Matthias Schlochtermeier

Gastrointestinale-Störungen Gastrointestinale Blutungen sind multifaktoriell, unabhängiger Prädiktor für schlechtes Outcome Obstipation und Stuhlinkontinenz häufig und mit schlechtem Outcome assoziiert Dr. Matthias Schlochtermeier

Metabolismus Adipositas-Paradoxon gilt ähnlich auch bei Apoplex -> ältere, übergewichtige und adipöse Patienten haben geringere Mortalität (bspw. Danish National Indicator Project, Olson et al 2008 mit 21000 Pat) Stoffwechselveränderungen, insbesondere der Skelettmuskulatur sind typisch und verschlechtern die Prognose Neuroendokrine Aktivierung führt zu katabolem Stoffwechsel: schlaganfallspezifischer Sarkopenie Eine funktionelle Einschränlkung entsteht auch im nicht vom Schlaganfall betroffenen Bein innerhalb von einer Woche!!! Dr. Matthias Schlochtermeier

Harnwegsinfekte und Inkontinenz Urologische Funktionsstörungen bei 50% aller Patienten Neurogene Inkontinenz und Harnverhalt sind häufig Tip: Früher Katheter Dr. Matthias Schlochtermeier

Gerinnungsstörungen Normale Hämostase zwischen Blutung vs. Thrombembolie im strömenden Blut durch komplexes Zusammenwirken von Gefäßwand, Blutzellen und Plasmafaktoren Gegen prothrombogene Störungen gibt es viele antithrombotische Medikamente (ASS, Hep, etc.) Optionen gegen prohämorrhagische Krankheiten sehr begrenzt Gefäßwandveränderungen initiieren Blutgerinnung -> Thrombos und Leukos adhärieren auf frei liegenden subendothelialen Strukturen (Kollagen) vermittelt durch Integrine -> zelluläre Aktivierung -> Veränderungen der Endothel, Plättchen und Leukozytenmembranen -> normaler ablauf der plasmatischen Gerinnung Dr. Matthias Schlochtermeier

Axiom der Thrombogenese Virchow-Trias 1. Schädigung der Gefäßwand: z. Bsp.: Trauma, OP, Endotoxine 2. Störung des Blutflusses: z. Bsp.: Stase durch Immobilisation, Varikosis, extern-lokale Kompression 3. Änderung der Blutzusammensetzung: z. Bsp.: Erhöhung prokoagulatorischer Faktoren, Hemmung der Fibinolyse, Fluiditätsveränderungen bei Hyperviskosität, Polyglobulie, Thrombozytose fakultativ Dr. Matthias Schlochtermeier

Schmerzen nach Schlaganfall Dr. Matthias Schlochtermeier

Schmerzen Zentral neuropathischer Schmerz (CPSP) Periphere Schmerzen: Schulter-Arm-Schmerz Muskuloskelletaler Schmerz Schmerzhafte Spastik Kopfschmerzen gehäuft bei Läsionen der hinteren Zirkulation -> zentral und peripher treten häufig auch kombiniert auf, benötigen aber unterschiedliche Therapieansätze -> Kopfschmerzen nach Schlaganfall werden wie allgemeine Kopfschmerzen behandelt Dr. Matthias Schlochtermeier

Fallvorstellung – U.W., 58 Jahre Initial holocephale Kopfschmerzen seit ca. 4 Wochen zunehmende Konzentrations- und Gedächtnisstörungen seit ca. 2 Monaten reduzierte Aufmerksamkeit Hemihypästhesie links Angio Thrombosen und SVT Sinus rectus, Sinus sag. inf., Sinus transversus links und rechts, innere Hirnvenen. 1-Jahr-Follow up Depressives Syndrom diskrete Hemihapästhesie fakultativ Dr. Matthias Schlochtermeier

Fallvorstellung – Patient H.S., 72 Jahre Initial apoplektiform „schmerzhaftes Stich“ („wie elektrischer Schlag“), dann Hemihypästhesie der linken Körperhälfte 4 Wochen später zunehmende Dysästhesien und Allodynien („wie rohes Fleisch“), seitdem persistierend. fakultativ Dr. Matthias Schlochtermeier

Langzeit-Folgen des Schlaganfalls Eingeschränkte Mobilität Sturzgefahr Sprach- und Sprechstörungen Schluckstörungen und Ernährung Stuhl- und Harninkontinenz Kraftfahreignung testen (FEV) Sexualität ansprechen Neuropsychologische Beeinträchtigungen, Cave Depression! Katastrophale Langzeitfolgen für die selbstständige Ausführung von ATL´s Patienten ermutigen sich möglichst in Eigenübungen/Regie im schmerzfreien Bereich so viel wie möglich selber zu bewegen Gleichgewichttraining Screeinings möglichst mit standardisierten Assessments durch HA, Neurologen und geschultes Personal Dr. Matthias Schlochtermeier

So geht´s nicht, so schon besser ! … und was lehrt uns das? So geht´s nicht, so schon besser ! Dr. Matthias Schlochtermeier