Das abdominelle Aortenaneurysma (AAA) 2. Gefäßtag des Österreichischen Verbands für Gefäßmedizin

AAA Relevanz .....in der Gruppe der über 65-jährigen ist jeder 50. Todesfall durch die Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas verursacht.... MASS Study group , Lancet 2002

AAA Risikofaktoren I Nikotin Dosisabhängige Relation zur Entstehung eines AAA Rauchen per se beschleunigt/verursacht Arteriosklerose/Gefäßschädigung Schafft Ungleichgewicht in den Enzymen der Gefäßwand (Metallproteasen) und damit Instabilität Verschließt die Ernährungsgefäße (Vasa vasorum) der Aorta

Positive Familienanamnese AAA Risikofaktoren II Allgemeine Risikofaktoren Positive Familienanamnese Risiko für AAA bei Geschwistern 8-fach erhöht Gene Viele mögliche genetische Assoziationen; 2 sehr eng mit AAA verbundene Genveränderungen assoziert [CDKN2BAS gene = ANRIL] Geschlecht Häufigkeit Männer:Frauen 4:1

AAA Risikofaktoren III Allgemeine Risikofaktoren Arterieller Hypertonus positive Assoziation zu erhöhtem systolischen/diastolischen Blutdruck Hyperlipidämie[Blutfette] Gesamtcholesterin wahrscheinlich kein Einfluß, jedoch erniedrigte HDL Spiegel (gutes Cholesterin) Kein Einfluß BMI, Vorhandensein einer bereits bestehenden Arteriosklerose

AAA Risikofaktoren IV Alter Zunahme des Lebensalters bedeutet Zunahme von cardiovaskulären Erkrankungen koronare Herzerkrankung zerebrale Durchblutungsstörungen periphere arterielle Durchblutungsstörung Ursache Summierende Einwirkung von speziellen Risikofaktoren ( Hypertonus, Nikotin, erhöhte Blutfette….) auf die Gefäße die Gefäßalterung zeigt spezifische Ausprägung je nach Stromgebiet

AAA Risikofaktoren V Alter Auftreten eines behandlungsbedürftigen AAA (> 5cm) je nach Altersgruppe *[Patienten mit hohem Risiko für Vorhandensein eines AAA] <55a 1.2% 55-59a 3.5% 60-64a 12.8% 65-69a 19.0% 70-74a 22.1% 75-79a 22.4% 80-84a 12.2% >85a 6.7%

Rupturrisiko In Abhängigkeit vom Aneurysmadurchmesser Durchmesser Rupturrisiko pro Jahr Rupturrisiko in 5 Jahren < 3 cm 0% keine Angaben 3 – 3.9 cm 0.4 % 1 – 2% 4 – 4.9 cm 1.1 % 5 – 13 % 5 – 5.9 cm 3.3 % 25 – 38% 6 – 6.9 cm 9.4 % keine Angaben 7 – 7.9 cm 24 % Law MR et al., Metaanalysis. J Med Screening 1994;1:110-115

Rupturrisiko Moll et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 Zusätzlich zum Durchmesser sind weitere Risikofaktoren für eine Ruptur: weibliches Geschlecht Nikitonabusus/ schwere COPD Aneurysmawachstum > 0.6 cm/ Jahr Familienanamnese (unkontrollierte) Hypertonie

Prognose - Mortalität beim rupturierten AAA Rupturiert vs. Elektiv beim rupturierten AAA beträgt die Gesamtmortalität 80% die Krankenhausmortalität beträgt 55% im Gegensatz dazu beträgt die 30d-Mortalität bei elektiver Versorgung (EVAR Trial) Endovaskulär (EVAR) 1.8% offener OP 4.3% Endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm UK EVAR Investigators N Engl J Med 2010

AAA - Grundlagen des Screening I Wer soll gescreent werden? Generelles Screening würde bedeuten dass Aneurysmata der Bauchaorta entdeckt würden, die gar keiner Therapie bedürfen, weil sie gar nicht rupturieren damit verbunden ist unnützes Aufregen von Patienten mit möglicher massiver Lebensbeeinträchtigung

AAA - Grundlagen des Screening II Beeinträchtigung der Lebensqualität durch unstrukturiertes Screening vor allem bei Patienten die nach Objektivierung des Aneurysmas keiner Operation zugeführt werden erhöht sich Ängstlichkeit physchologischer Stress damit vermindert sich die Lebensqualität

AAA - Grundlagen des Screening III Kosteneffizienz Generelles Screening teuer und ohne Vorteil für gewisse Gruppen (zB Frauen, junges Patientenalter) Wenn Risikogruppen definiert werden bringt Screening Reduktion der Mortalität Gewinn an Lebensjahren

Screening Vorliegende Studien MASS/UK Western-Australian Viborg Dänemark Chichester UK/Männer UK/Frauen Alter 65 - 74 65 -83 65 - 73 65 - 80 Geschlecht Männer Frauen untersucht/ randomisiert 67800 38704 12658 6433 9342 Follow up Jahre 7 3.6 9.6 15 5 Screeningpopulation 80% 63% 77% 73% 65% AAA > 3 cm 4.9% 7.2% 4.0% 7.6% 1.3% Publikation Thompson - 2009 Norman - 2004 Lindholt - 2005 Scott - 1995

Screening - MASS Trial - Ergebnisse BMJ 2009 240 Männer müssen untersucht werden um einen Todesfall durch ein AAA über 10 Jahre zu verhindern d.h. für 10,000 (über 10 Jahre) untersuchte Männer werden 65 AAA Rupturen verhindert und 52 Leben gerettet allerdings versterben auch 6 Männer nach der Operation eines beim Screening gefundenen Aortenaneurysma

Effektivität von Screeningprogrammen Anzahl der Patienten die untersucht werden müssen um einen Todesfall zu verhindern (NNS = number needed to be screened) US Preventive Services Task Force – Ann Int Med 2005;142:198-202

Messung des maximalen Durchmessers Screening Ultraschall Messung des maximalen Durchmessers (unter Berücksichtigung des Gefäßverlaufes) bei einer Sensitivtät/Spezifität von 95% einer Untersuchungsdauer von 5 - 10 Minuten und dadurch resultierenden Kosten von ca. € 20.-

AAA Screening Männer Generelles Screening zwischen 65-75 Jahren, die geraucht haben oder rauchen >60 Jahre, mit Geschwistern oder Eltern die ein AAA gehabt haben/haben

AAA Frauen Individuelles Screening Indiviuelles Screening für Frauen mit multiplen Risikofaktoren (Rauchen, cerebraler Gefäßerkrankung und positiver Familiengeschichte)

Untersuchung & Messung Ultraschall es sollen Messungen des maximalen Aortendurchmessers in axialen Schnittebenen (oder normal zur Gefäßachse bei gewundenen Gefäßverlauf) angefertigt werden, weiters soll eine Messung in sagitaler Schnittführung durchgeführt und dokumentiert werden die Messungen sollten von der anterioren Aussenseite (leading edge) bis zur posterioren Innenseite (leading edge) durchgeführt werden

Management des AAA adapted from the „Guidelines from the European Society for Vascular Surgery 2011“ Management of co-morbidities AAA surveillance programme Referral to surgeon for optimisation consider repair in FEMALES ONLY Referral to vascular surgeon assess fitness & morphology consider urgent open repair if requiring custom made endograft In-patient management consider immediate repair 3 cm 4 cm 5 cm 5.2 cm 5.5 cm 8 cm 9 cm Surveillance Repair

Empfehlungen Follow-up abhängig von AAA Durchmesser misst das Aneurysma zwischen 3.0 und 4.4 cm sollte eine Follow-Up Untersuchung in 12 Monaten geplant werden misst das Aneurysma zwischen 4.5 und 5.4 cm sollte eine Follow-Up Untersuchung in 3 Monatsintervallen geplant werden und der Patient an einem Gefäßzentrum vorgestellt werden NHS Screening Programm Textbook 2009

65 a Patient, zufällig entdecktes AAA - 2010

Verlaufskontrolle 2011

Computertomographie Aneurysma > 4.5 cm Untersuchung mit Mehrzeilen-CT mit Kontrastmittelgabe sichere Differentialdignose von atherosklerotischen zu inflammatorischen oder mykotischen Aneurysmen (rekonstruierte) Schichtdicke < 2 mm Messung des maximalen Durchmessers orthogonal zum Gefäßverlauf zur Planung der weiteren Behandlung

CT Angiographie zur Therapieplanung aleksic obrad

CTA – 3D Darstellung

Therapie Behandlungsindikationen eine Therapie ist indiziert bei einem Durchmesser von mehr als 5,5 cm und / oder einem jährlichem Wachstum von mehr als 1 cm Moll et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011

Offene OP des AAA Inlay-Technik nach Crawford

Zustand nach EVAR (Endovascular Aortic Repair) Bei Zustand nach radikaler Prostatektomie, Lymphadenektomie und Radiatio

Behandlungsergebnisse Offene vs. Endovaskuläre Therapie 30d Mortalität offen 4.3% Endovaskulär 1.8% auch Gleichwertigkeit im Langzeitverlauf Endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm UK EVAR Investigators N Engl J Med 2010

Zusammenfassung Das Abdominelle Aortenaneurysma (AAA) ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit einem Rupturrisiko von 25 - 38% innerhalb von 5 Jahren (bei einem DM zwischen 5.0 cm und 5.9 cm) und mit einer rupturassoziierten Mortalität von 80% ist durch ein einfaches Screening mittels Ultraschall sicher und kostengünstig diagnostizierbar sollte ab einem DM von 4.5cm an einem Gefäßzentrum vorgestellt werden sollte ab einem DM von > 5.5 cm bzw. einem jährlichen Wachstum von > 1 cm unbedingt behandelt werden

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