Never change a winning team - but always stay open for changes: Strategien und Konzepte der Herztransplantation D. Zimpfer

Überleben nach HTX Verbesserte Überlebenschance Survival (%) ISHLT 2008

Probleme HTX ISHLT 2008 3 Hauptprobleme Spenderherzversagen Rechtsherzversagen Abstoßungen Infektionen Todesursachen nach HTX ISHLT 2008

Rechtsherz bzw. Spenderherzversagen Inzidenz Wien 15-17% Managementstrategien Vermeidung Problem pulmonale Hypertension Spezielle Behandlungsstrategie Therapie Temporäre Herzunterstützung ECMO

Pulmonale Hypertension - Rechtsherzversagen Risikofaktor für po. Rechtsherzversagen schlechteres Langzeitüberleben Rose E NEJM 2001 Kirklin J JHLT 1986 Erickson KW JHLT 2000 Fixierte pulmonale Hypertension Kontraindikation Transplantation 90 Tage Mortalität bis zu 40% Costard A JACC 1992

Strategie bei pulmonaler Hypertension Wien HTX Kandidat Rechtsherzkatheter sign. PH keine sign. PH Vasodynamische Vermessung Levosimendane Nitroglycerin HTX nicht reversibel LVAD reversibel HTX Zimpfer D JTCVS 2008

LVAD - pulmonale Hypertension 3.5 WU * * p<.0.5 vs. präoperativ Zimpfer D JTCVS 2008

LVAD - pulmonale Hypertension 100 __ Costard A JACC __ ISHLT Registry 75 log rank=.124 __ w PH __ w/o PH survival (%) log rank <.05 50 Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. Therefore, 95% confidence limits are provided about the survival rate estimate; the survival rate shown is the best estimate but the true rate will most likely fall within these limits. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. The conditional half-life is the estimated time point at which 50% of the recipients who survive to at least 1 year have died. Because the decline in survival is greatest during the first year following transplantation, the conditional survival provides a more realistic expectation of survival time for recipients who survive the early post-transplant period. 25 12 24 36 48 time (months) Zimpfer D EJCTS 2008

Rechts- bzw. Spenderherzversagen ECMO Kritische Situation Weaning von HLM nicht möglich Verschlechterung nach HTX akute Abstoßung ECMO temporäre Herzunterstützung Zeit für Erholung langsame Adaptierung

Rechts- bzw. Spenderherzversagen ECMO Erstanwendung nach HTX Wien 2001 13 Pat. Rechtsherzversagen 10 (77%) erfolgreiches Weaning 7 (54%) erfolgreich entlassen Taghavi S JTCVS 2001 Taghavi S ATS 2004 ECMO 2009 56 Pat. Rechts/Spenderherzversagen 76% erfolgreiches Weaning / nach 2006 100% 55% Pat. erfolgreich entlassen Langzeitüberleben sehr gut Grömmer ISHLT 2009

Abstoßungen nach HTX Percent freedom > ISHLT Grad II bzw. hämodynamisch wirksam Months posttransplant Vienna Registry 2005

Problem sensibilisierte Patienten 5-6% HTX Kandidaten immunologisch komplex >25% PRAs steigende Inzidenz (VAD Pat., Transfusionen) höheres Risiko für akute Abstoßungen schlechteres Langzeitüberleben <25%PRA:1a:86.9%; 5a:73.9% >25%PRA:1a:80.3%; 5a:65.3% Nwakanama N ATS 2007

Immunadsorption Extrakorporales Verfahren Therapeutische Entfernung von Antikörpern Vermeidung Antikörpervermittelter Transplantatabstossungen

Wiener Behandlungsalgorithmus prosp. crossmatch Immunadsorption Pat. > 20% PRAs Routine Immunsuppression Yes No positive negative Post-TX Immunadsorption alle 48h Thymoglobuline 7 Tage Tacrolimus (15-20ng/ml), MMF (3gm/d), Steroide Transplant bisher 3 Pat. erfolgreich behandelt

Zusammenfassung Rechts- bzw. Spenderherzversagen Vermeidung Prophylaxe Abstossungen Grossteil Patienten moderner Immunsuppression unkompliziert hochsensibilisierte Patienten Immunadsorption Armamentarium Beherrschung perioperativer Komplikationen