WUNDARTEN, WUNDHEILUNG, TERMISCHE VERLETZUNGEN, VIRUSINFEKTIONEN IN DER CHIRURGIE Transplantation und Chirurgische Klinik der Semmelweis Universität, Budapest

ÄTIOLOGIE DER WUNDEN Frieden Krieg Haushalt 25-35% Schwerverletzte Industrie Landwirtschaft Verkehr Sport Schwerverletzte Kombinierte Anaerobe!

VERLETZUNG (WUNDE) TRAUMA Gewebenekrose physisch (mechanisch, temperaturbedingt, elektrisch, Strahlung) oder chemisch (Säure, Lauge): Gewebemangel Blutung Schmerz (primär- secundär - später) Functio laesa Neuroverletzung, Ödem, Hypoxie, Azidose, K+

KLASSIFIZIERUNG DER WUNDEN UND VERLETZUNGEN Mangel der Kontinuität von Haut oder Subcutis akzidental einfache Wunden (Haut + Subcutis) komplizierte Wunden (Bindegewebe, Muskel, etc.) iatrogen pathologisch Beim Beschreiben: Art und Lokalisation, Größe, Zahl, Form, Tiefe (durchdringend?) Infektion? offen - bedeckt

MECHANISCHE VERLETZUNGEN Vulnus punctum scissum caesum abrasum contusum lacerum morsum sclopetarium

VULNUS SCISSUM = SCHNITTWUNDE Die Verletzung erfolgt mit einem scharfen Instrument Bis zum Wundboden reichende, scharfe Wundränder Sich einengende Wunde wenig Destruktion Operationswunden sind typisch Gute Heilungstendenz

VULNUS CAESUM = HACKWUNDEN Stumpfe Kräfte können auch eine Rolle spielen Größere Destruktion im Gewebe Wundränder uneben Ähnlich zu den Schnittwunden, aber weniger regelmäßig und die Verletzung der tieferen Schichten größer

VULNUS PUNCTUM = STICHWUNDE spitzes Instrument verursacht sie kann in die Tiefe drängen die oberflächliche, sehbare Verletzung kann klein sein, aber in der Tiefe können schwere Verletzungen passieren eindringend (penetratio) durchdringend (perforatio)

V. CONTUSUM = QUETSCHWUNDE V. LACERUM = RISSWUNDE Stumpfe Kräfte wirken Wundränder uneben Verschmutzt, infektiert! Unregelmäßiger Wundboden Blutversorgung der Wundränder geschädigt Subcutan vieleicht keine Beschädigung Keine starke Blutung

VULNUS MORSUM = BISSWUNDE Durch Mensch oder Tier verursacht Spuren des Bisses charakteristisch Charakteristika der Stich- und Risswunden Infiziert durch die Bakteria der Speichel

VULNUS SCLOPETARIUM = SCHUSSWUNDE Durch Geschoss oder anderes Projektil verursacht Die Verletzung is abhängig von: Geschoss, Schießweite, von der Richtung des Schusses Ein Schießkanal entsteht, was später eröffnet werden muss Suche nach Eingang und Ausgang Meldepflicht!

SANATIO Per primam intentionem per secundam intentionem I. Phase (2-3 Tage): Hyperämie - Makrofage Koagel-Fibrinnetz-Kapillarisation II. Proliferation (4-7. Tage): Fibroblaste Granulatiosgewebe - Kapillarisation III. Narbenbildung: 8 Tage <

WUNDHEILUNG Bedecken der Wunde Verletzte Gewebe ersetzen Bindegewebe Knochen Alles andere mit anderem Gleiches Gewebe Störungen Serom Hämatom Hypertrophe Narbe Keloid Voraussetzung Gute Blutversorgung Gute Makrophagtätigkeit Saubere Wundverhältnisse

PROPHYLAXE DER WUNDHEILUNG Ausschneiden der Wunde nach Friedrich Bei Verdacht auf Infektion: offene Wundbehandlung Drainieren bei Flüssigkeit Die Spannung der Naht ist nicht erlaubt Incisio statt Antibiotika Regel der Asepsis!

STÖRUNGEN DER WUNDHEILUNG Aseptisch Hämatom, Serom Nekrose der Wundränder Dehiszenz, „Platzbauch” Hypertrophe Wunde, Keloid, atrophischer Ulkus Septisch Fistel Ulkus

KELOID Das Gleichgewicht zwischen Kollagensynthese und Zerfall geht verloren (Wachstumsfaktoren, Inflammationsfaktoren, epidermale Keratozyten) Rosarot-rot, elastisch-hart, juckt, dysaesthaesia Th: excisio? Steroide, Interferon, (traconazol?), Silikongel, cryoth, Bestrahlung

GRUNDLAGEN DER WUNDVERSORGUNG Alle nicht operative Wunden müssen als infiziert angesehen werden! Die Erreger und die devitalisierten Gewebe müssen entfernt werden Alle Wunden müssen in operative Wunden umgestaltet werden

PRIMÄRE WUNDVERSORGUNG Prophylaxe der sekundären Infektion soll Ziel der Erstversorgung sein Endgültige primäre Wundversorgung (0-6 h) nach Friedrich (1898) mit ev. Ausschnitt (< 6 h) Technik: säubern, Betäubung, Ausschnitt (Ausnahme: Gesicht, Hand), Naht Bei Stichwunden, Bisswunden, Schießwunden und Quetschwunden: Situationsnaht + Drain Bei Wunden > 8 h: Verzögerung Ausschnitt – Verband - Naht nach 3-5 Tagen

IMMER bei durchdringenden Verletzungen der Thorax, Bauchwand und Dura! PRIMÄRER VERSCHLUSS IMMER bei durchdringenden Verletzungen der Thorax, Bauchwand und Dura!

SYMPTOME DER INFLAMMATION Lokal tumor rubor calor dolor functio laesa Allgemein

FAKTOREN DIE DIE INFLAMMATION DER WUNDE BEEINFLUSSEN St. aureus oder Streptococcus 50% Kriegswunden, mit Erde infiziert, Anaerobe Fremdkörper Zustand der Wundränder (ungleich oder scharf) Immunologischer Status

BEHANDLUNG INFLAMMIERTEN WUNDEN Anamnese, Begleiterkrankungen (DM, art. scler. etc.) Bisherige Behandlung, Fieber, septische Symptome Inspektion (Abnahme des Verbandes) Palpation (Fluktuation) Punktion Kons. Behandlung (Gesicht) Regression Progression Eröffnung (Drain) Probeentnahme Kontrolle

EINFLUSSFAKTOREN DER WUNDHEILUNG: Allgemeinzustand Albumin, Vitamine, Spurelemente Stoffwechselerkrankungen (Diabetes, Urämie, Icterus) Blutversorgung – lokale Hypoxämie Bakterielle Infektionen Medikamente Steroide (Eiweißsynthese, Fibroblaste) Antibiotika (Kollagen Biosynthese) Zytostatika

THE COCOANUT GROVE FIRE Boston 1941 Flüssigkeitshaushalt (Niere) Wundversorgung: Excision + sofortige Grafting Pulmonale Komplikationen Antibiotika

TERMISCHE VERLETZUNGEN Nekrose Stasis Hyperämie I. Oberhaut (Epidermis) II/1. Oberhautnekrose - Bulla 2. + teilweise Lederhautnekrose III. Oberhaut + Lederhaut nekrotisiert IV. Haut + Subcutis + tiefere Schichten

9-ER REGEL NACH WALLACE 1% 9% 9% BAUX-SCHEME 2 x 9% Bauch 2 x 9% Alter +% Prognose < 75 gut 75-100 ? 100 < schlecht 2 x 9% Bauch 2 x 9% Rücken 2 x 9%

VERBRENNUNG (COMBUSTIO) Therapie: Abkühlung (fliessendes Kaltwasser) Eiweiß + Elektrolyten Schmerzbetäubung Erstversorgung (Verband) KEIN Pulver oder Salbe! Anaerob Gefahr! Tetanus + Antibiotika! Permeabilität Elektrolyten + Eiweiß Hypovolämie Schock

OBERFLÄCHIGE VERBRENNUNG I und II/1 Verbrennung: Schmerzlinderung Abwaschen der Umgebung der Wunde (Neomagnol) Débridement Verband (Silbernitrat, Betadine) Befestigung (ev. Gips)

TIEFE ZWEITGRADIGE VERBRENNUNG II/2 (Lederhaut auch abgestorben – keine Schweissdrüsen) Konservative Behandlung Tangentiale Excision ( Humby-Messer)

TIEFE VERBRENNUNG III - IV gradig (Fett-, Muskel- und Knochenschicht) Akute Operation- Inzision in der Längsachse Primäre Operation: guter Allgemienzustand, Oberfläche relativ klein, Nekrektomie + Plastik Große Oberflächen ( > 15 % ) 15%-ot Ausschnitt und Bedecken Autograft 5 - 7 Tage Heterograft - Kadaver nach 14 Tagen Xenograft - Schwein, im Falle einer Rejektion: Autograft

ERFRIEREN (CONGESTIO, CONGELATIO) I. Grad (acra) - warm II. Grad Vasospasmus Zyanose Bulla III. Grad Wachsnekrose blutige Bullen IV. Grad tiefe Gewebenekrose “klopfhart gefroren” Th: 35-40°C Wasser chirurgisch ----> konservativ!

CHEMISCHE VERLETZUNGEN Säure - coagulatio Laug - colliquatio Wie bei Verbrennungen I. IV. Dosisabhängig: Erythem Dermatitis Fibrose Ulkus necrosis BESTRAHLUNG

Definitionen Infektion in Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung Diese Infektionen, die im Laufe der Versorgung beim Patienten oder bei der Personal vorkommen Risikopatient Derjenige, der den Erreger weitergeben kann Der Patient, dessen Zustand ihn gegenüber Infektionen empfindlich macht

Chirurgie gehört zu den kritischen Gebieten Alle Patienten müssen potentiell infiziert angeschaut werden Die Risikopatienten muss man auch versorgen, es ist nicht möglich die Behandlung zu verweigern Die mit Blut und Körpersekretionen überbrachte Virusinfektion (HBV, HCV, HIV) stellt ein erhebliches Risiko für das Personal dar EPINFO:2003.jún.23.

Fortpflanzung Zeitintervall Krankheit Komplikation Kórokozó Terjedés Lappangási idő Betegség szövődmény HBV Vér, nyál 6 hónap Hepatitis B Májcirrhosis, HCC HCV változó Hepatitis C HIV Legalább 10 hónap AIDS Opportunista fertőzések HSV I Nyál, vér, cseppfertőzés 3-15 nap Oralis herpes, kearatitis Kiütés, seb, neuralgia HSV II Vér, nyál, kontact 8-14 nap Genitalis herpes Hordozó állapot N.gonorrhoeae kontakt 2-10 nap gonorrhoea Sterilitás, vakság Treponema pallidum Kontakt 10-90 nap syphilis KIR destrukció P.aeruginosa 1-10 nap sebfertőzés Osteomyelitis, abscessus S.aureus Clostridium tetani Nyál, direkt kontaktus 5-12 nap tetanus Halál vagy bénulás VZV Nyál, cseppfertőzés 9-22 nap Varicella Herpes zoster Rubeola vírus 8-12 nap rubeola Légúti fertőzés, encephalopathia Parotitis epidemica v. Parotitis epidemica Légúti fertőzés Morbilli v. morbilli Encephalopathia Influenzavírus 1-4 nap influenza pneu,monia Rhino-. adenovírus Nyál, csppfertőzés nátha M.tuberculosis Cseppfertőzés, nyál,, kontakt Max.9 hónap tuberculosis S.Pyogenes Kontact Száj abscessus Endocarditis Candida albicans kontact candidosis Erreger Fortpflanzung Zeitintervall Krankheit Komplikation HBV Blut, Speichel 6 Monate Hepatitis B Leberzirrhose, HCC HCV ? Hepatitis C HIV mindestens 10 Monate AIDS Opportunistische Infektionen

HBV Prävalenz- 2006 Chronisch Infizierte 350-400 Millionen Verstorbene 0,5-1,2 Mill/Jahr Todesursache 10. in der Welt http://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/guidelines/domestic/viral-hepatitis-figure3.html

Risikogruppen Fixer Anamnese STD, Promiskuität Homosexualität Emigranten aus Risikoländern HBV positive Mutter Arbeit im Gesundheitswesen Hämodialysierte Ehepartner chronisch infiziert HBV positive Sexualpartner

Akute HBV Infektion HBV Fulminant akute Symptome Subklinisch 30 –180 Tage Inkubationszeit Immunkomplex mediierte extrehepatische Manifestationen HBV Fulminant akute Symptome Subklinisch

HBsAg Träger Low-grade Virusreplikation Sonderform der chronischen Entzündung Perinatal häufiger HBsAg +, HBeAg + oder – Keine Schädigung, keine Zirrhose, kein Tumor Immuntoleranz

Chronische HBV Infektion HCC 5-10-% 30 % Chronische Infektion Zirrhose OLT Exit 23% binnen 5 Jahre Leberversagen Akute Exazerbation

Hepatitis B Virus - HBV HBsAg , aHBs HBeAg , aHBe HBcAg , aHBc HBV DNS, PCR

SEROLOGIE HBsAG A-HBs a-HBc HBeAg A-HBe Bedeutung + - IgM Akute HBV Infektion IgG Chronische HBV Inf., große Infektivität Späte akute oder chronische HBV Inf., schwache Infektivität +/- 1. Ein HBsAg Subtyp und heterotype anti-HBs 2.HBsAg-anti-HBs Serokonversion 1.akute HBV Inf 2.anti-HBc „Fenster” _ 1. Schwache HBsAg-carrier 2.Infektion in der Anamnese Ausgeheilte HBV Infektion 1.Immunisation mit HBsAg 3.Falsch positiv

Therapeutische Möglichkeiten Interferon Lamivudin Adefovir Entecavir Telbivudin Tenofovir Transplantation Nukleosidanalog Nukleotidanalog

Hepatitis B Vakzination Rekombinante HBs-Antigen - Sicherheit Kinder werden geimpft Gesundheitswesen Protektivität 90% Die rekombinante DNS Vakzine enthält HBV Proteine und stimuliert eine natürliche Immunantwort Lebende Viren sind nicht in der Vakzine, so besteht die Gefahr einer Infektion nicht Langzeitige Protektion

Postexpositionsprofilaxe (PEP) HBsAg positiv HBsAg negativ Unbekannt Nicht geimpft HBIG + Impfung Impfung Geimpft a-HBs titer ≥10 IU/ml: th Ø <10 IU/ml: HBIG+Impfung th Ø a-HBsAg status: ≥10 IU/ml: th Ø <10 IU/ml:HBIG+Impfung

HCV Genotypen: 1a 1b am häufigsten 2 3 4 5 6

HCV 150 000 - 80 000 Patienten 1,5 % - 0,8 % USA 2 Millionen Mittel-Europa 1 Million Ungarn? 1,5 % - 0,8 % 150 000 - 80 000 Patienten

HCV Blut (Spender werden seit 1992 getestet) Fixer Tätowierung, piercing Homosexuelle Chirurgische, zahnärztliche Eingriffe, Akupunktur Infizierte Instrumente (Rasierer, Schere, Zahnbürste) Gesundheitswesen

Extrahepatische Manifestationen Glomerulonephritis Cryoglobulinaemia Periarteritis nodosa Schönlein-Henoch purpura Vasculitis Pleuritis Polyarthritis Urticaria Thyreoiditis Anaemia, thrombocytopenia leukocytopenia Neuritis

HCV Therapie Interferon αa, αb Peg-Interferon αa, αb Ribavirin Transplantation Responder – non-responder

HIV Nobel-Preis 2008 1981: Immundefizienz Krankheit 1982: Isolieren des Virus Nobel-Preis 2008 90% der Infizierten lebt in der dritten Welt In 190 Ländern leben positive Weltseuche HIV-1 und HIV-2 (West-Afrika 1986)

HIV Täglich 7 000 frisch Infizierte 4 600 Tote Heute 34 Millionen Infizierte 3,3 Kinder 15 Millionen Waisen

Infektionsquelle Akute HIV Krankheit Symptomfreie HIV Infizierte HIV Infizierte mit Symptome AIDS Kranke In der EU wissen 30% der HIV Infizierte nicht von ihrer Krankheit Von Mensch auf Mensch direkte Übertragung

Epidemiologie Mit Blut: Transfusion oder andere Blutprodukte Haut oder Schleimhaut mit Kontamination Durchdringende Haut- oder Schleimhautverletzung Gemeinsame Spritzen bei Drogensüchtigen Durch Transplantation Intrauterin oder während der Geburt

Was steckt an und was nicht? Träne Speichel Atemwegsekretion Stuhl Urin Schweiss BLUT Spermium Scheidensekretion Muttermilch

Normaler Krankheitsablauf 10-15 Jahre Mit Medikamenten: 35-40 Jahre

Medikamentöse Behandlung Keine Heilung, aber: Stoppt die Virusvermehrung Ermöglicht die Regenerierung des Immunsystems Verlängert die Lebenserwartung Verbessert die Lebensqualität

Risiko der Verletzung Bei HBV deutlich Bei HCV mit einer Größenordnung Bei HIV mit zwei Größenordnungen weniger Geringe Infektionsgefahr Im Durchschnitt 0,3% Bei Nadelstich durch die Schleimhaut 0,09% Screening in Ungarn bei Blutprodukte: HIV: 1986 HCV: 1993